Hosszú ideig tartó tanulmányok azt mutatták, hogy a félévente elvégzett lakkfluoridálás ellenére a barázdák az első, maradó molárisokon az első évben már a fogak 9,6 százalékában, 2 év után 21,5 százalékban, és 4 év után 31,6 százalékban szuvasak voltak.

A barázdák szuvasodási kockázatának becslése

A barázdák szuvasodási kockázatának becslésére a következő paraméterek alkalmasak:
• szuvasodási fertőzöttség a tejfogban,
• a moláris barázdák elszíneződésének foka,
• a barázdák mélysége,
• mióta van a fog a szájüregben,
• a barázda Str. mutans telepeinek száma,
• a barázdában a lepedék felhalmozódása.

A tejfogazat szuvasodási érintettsége esetén a maradó fogak szuvasodása is várható. Az elszíneződött barázdákat gyakrabban kell tömni, míg a mély, szűk barázdák gyakrabban szuvasodnak, mint a széles, lapos barázdák.

A fogelőtörési fázis és a poszteruptív zománcérés a legdöntőbb tényező a szuvasodás kialakulásában.

Az olyan barázdák esetén, amelyek 4 éven át ellenálltak a savas környezetnek, csökken a szuvasodási kockázat, azaz a felnőtteknél csak bizonyított, fennálló szuvasodási kockázat esetén kell a lezáráshoz folyamodni. A barázdában a sztreptokokkuszmutáns kimutatható lepedékkenettel. Ehhez fogvájóval vagy szilárd, egyszer használatos ecsettel lepedéket veszünk a barázdából, és a sztreptokokkusztesztet elvégezzük. A jobb kihasználás érdekében a teszteket részekre oszthatjuk, amikor is fontos a pontos dokumentáció. A tenyésztés és a leolvasás a gyártók használati utasítása szerint történik. Az elváltozás 2 éven belüli kifejlődése 80 százalékos biztonsággal előre megmondható. Valamivel kevésbé specifikus a lepedékfelhalmozódás becslése a barázdában. Figyeljük meg, hogy a rágófelületre vonatkozóan nincs lepedékindex. Mindenesetre a jelentős lepedékfelhalmozódással rendelkező barázdáknak nagyobb a kockázata, mint a rendes otthoni szájhigiéniában tisztított barázdáknak.

A barázdákon lévő szuvasodás megelőzésére a következő lehetőségek állnak a rendelkezésünkre:
• célzott fogmosás fluoridtartalmú fogkrémmel,
• professzionális fogtisztítás,
• lokális fluoridálás,
• klórhexidin lakk alkalmazása,
• ideiglenes zárás üvegionomer cementtel,
• zárás kompozittal.

Dániai kísérletek igazolták, hogy a moláris barázdák célzatos otthoni és professzionális lepedékeltávolítással, fluoridok (fogkrém, nátrium-fluoridos ecsetelés) használata mellett kockázattól függő kezeléssel szuvasodásmentesen tarthatók. A barázdák lezárását csak minden moláris 5 százalékában alkalmazták, aktív kezdődő elváltozások esetében.

A fogak célirányos tisztítása az előtörési fázis és a poszteruptív zománcérés ideje alatt megmutatja a program lényegét. Az előtört molárisokat otthon a fogsorra keresztbe végzendő fogtisztító mozgással tisztítjuk, mivel azok az "infraokklúziójuk" miatt nem kellően alapos okkluzális fogmosással különben nem tisztíthatók. A szülőknek az előtört első maradó molárisokat céltudatosan utána kellene tisztítaniuk, amíg az az okklúziós síkba be nem áll.

Ezt az egyszerű módszert a magyar prevenciós programban is át kellene venni, mivel eddig a molárisok többségét a kritikus előtörési fázisban 3 hónapig vagy tovább nem kielégítően tisztították! Mindenesetre Dániában a gyerekeket és a szülőket a gyerekek születése után alapos felvilágosításban részesítik, az utántisztítást gyakorolják, és a gyerekek a molárisok előtörési fázisában adott esetben a tanítási idő alatt negyedévenként is berendelhetők a majdnem 100 százalékos nyilvántartásba vétel mellett. A poszteruptív zománcérés ideje alatt a motiválás és professzionális fogtisztítás sokkal kevesebb időt - és ezzel költséget is - igényel, mint a barázdazárások vagy akár egy restauratív terápia.

A hagyományos megelőzésben a félévenkénti szűréssel csak a szuvasodásmentes tejfogazattal és az elszíneződésmentes moláris barázdákkal rendelkező gyerekeknél és fiataloknál indulhatunk ki alacsony szuvasodási kockázatból úgy, hogy az egyedüli lepedékeltávolítás és a fluoridálás félévenkénti visszahívással elegendő. A nem invazív remineralizáló terápia esetén fontos, hogy a szondát ne erővel helyezzük be a barázdákba, hanem kizárólag vizuális szuvasodás- diagnosztikát végezzünk. Az úgynevezett "minerális zárás" itt a lokális fluoridecseteléshez tartozik. Különben szokásos jelenleg még Németországban a zárás vagy a klórhexidin lakk alkalmazása. Elszíneződött barázdák (kezdeti) szuvasodási diagnosztizálásánál csupán az elektromos ellenállás mérése és talán a lézerfluoreszcencia teszi lehetővé a biztos diagnózist, de ráharapásos szárnyas röntgenfelvételek is alkalmazhatók mély, klinikailag maszkírozott dentinszuvasodás kizárásához. A gyerekeknél és a fiataloknál fellépő elszíneződött barázdákat egy finomgyémánttal kissé meg kell nyitni, ezt követően pedig lezárni. Ez a "módosított" barázdalezárás jobb retenciós értékeket mutat, mint a hagyományos barázdalezárás. Felnőtteknél az elszíneződött barázdák vagy még teljesen elő nem tört molárisok esetén gyakori visszahívást kellene alkalmazni lepedékeltávolítás és fluorid-, illetőleg klórhexidin-ecsetelés céljából.

Igen nagy szuvasodási kockázat esetén a molárisoknál és a premolárisoknál az előtörés alatt ideiglenes zárás végezhető üvegionomer cementtel.

A folyamatos ellenőrzések alatt dönthetünk a végleges terápiáról. Az olyan ifjú páciensek fogait, akiknek az ellenoldali fogai már szuvasak vagy tömve vannak, zárni kell. Két, hosszú időt átfogó tanulmány alapján elmondható: a zárt maradó molárisra 2, illetve 4 év után lényegesen jobb eredményeket lehet elérni, mint a fluoridlakkos ecseteléssel. Mindenesetre a hosszú időt átfogó tanulmányok, amelyekben a zárást motivált doktoranduszok vagy fogorvos kollégák végezték, lényegesen jobb retenciós hányadot és tökéletesebb széleket állapítottak meg, mint amikor az átlagos tanulmányokban a zárások minőségének a retencióját ítélték meg. A zárt, mély szuvasodás átlagos tanulmányozásainak és tapasztalatainak a rossz eredményei részben a barázdazárás elvi visszautasításához vezettek. A hosszú időt átfogó tanulmányok epidemiológiai adatai és eredményei ezzel szemben most magas minőségi kritériumokkal rendelkező, a javallatnak megfelelő barázdazárást ajánlanak.

Jóllehet a barázdák zárása technikailag egyszerűen elvégezhető, az eljárás ugyanazt a gondosságot igényli, mint a kompozittal végzett pótlások.

Ilyen feltételek mellett mindenekelőtt a hatosok barázdazárása klinikailag igazoltan tartósan eredményes. Még Svájcban is, ahol a szuvasodás alacsony mértékű volt, elérhető lett a további szuvasodás csökkenése a barázdák zárásával. Az elérendő retenciós hányad kb. 90 százalék egy év után, és 60 százalék 10-15 év után.

Ha az első éven belül gyakoribb a zárási veszteség, akkor a rendelőben valami rendszeres hibát kell keresni.

Nagy szuvasodási kockázat mellett a premolárisok és a felső frontfogak palatinális barázdáinak zárását azonos kritériumok szerint kell elvégezni.

A barázdazárásra vonatkozó javallat a szuvasodás által veszélyeztetett barázdáknál áll fenn.

A zárás ellenjavallataiként tekintendők ma a következők:
• szuvas és elszíneződött (tej)fogak,
• okkluzális és kiterjedt szuvasodás a fogak között,
• ha a szárítás nem lehetséges.


A barázdák zárása

A javallat megállapítása

A lezárás előtt feltétlenül meg kell születnie a lezárandó fogakra vonatkozó szuvasodási diagnosztikának. Ennek során figyelembe kell venni a szomszédos fog felőli oldalt, és hideg fénnyel vagy ráharapásos szárnyas röntgenfelvétellel ellenőrizni kell. Átfogó megelőzési tervre van szükség. A barázdákban lévő elszíneződéssel kapcsolatban fennálló bizonytalanságnál finomgyémánttal vagy kis gömbfúróval finom megnyitást kell alkalmazni. Egészséges, elszíneződésmentes barázdák esetén a szuvasodási kockázatot dokumentálni kell. A javallat felállítása fogorvosi munka.


A barázdarendszer tisztítása

A tisztítás és a szárítás döntő a barázdazárás minősége és sikere érdekében. Klinikailag kielégítő eredményekre vezet a forgó, hegyes ecsetelőkefe egy kis polírozópasztával. A felhasználandó polírozópasztának nem kell feltétlenül fluoridmentesnek lennie, mivel megfelelő savazás a fluoridált fogakon elérhető a savazási idő megváltoztatásával. A levegőabrazív rendszerek tisztítási eredménye, mint pl. az Airflow/EMS-é, mindenesetre már puszta szemmel jobban felismerhető. Ennek során a tisztítósugarat kb. 30 másodpercig szisztematikusan az egész rágófelületre kell irányítani. Ezenkívül a barázdákat még hegyes szondával után kell tisztítani.


A barázdarendszer szárítása

A nyálrekesz fesztelen munkavégzést tesz lehetővé, zárásnál pedig magas eredményességi hányadot. Mégis, a nyálrekesszel végzett több összehasonlító tanulmány a vattatekercs-technikával összehasonlítva nem talál lényeges különbséget a barázdazárás retenciójánál. Ezeket az eredményeket mindenesetre kísérleti feltételek mellett érték el.

A szárításnál az orvosi rendelő feltételei mellett sem szabad kompromisszumokba belemenni.

A rossz barázdazárások nagyobb szuvasodási kockázatot jelentenek, mint a le nem zárt fog, és a szuvasodás leginkább csak mint caries profunda diagnosztizálható. A kezelő személyének ilyenképpen nagyobb szerepe van a lezárás sikerében, mint a szárítás módszerének vagy a barázdazáró anyagnak.


Nyálrekesz a gyerekeknél

A gyerekek a nyálrekeszt legtöbbször jobban elfogadják, mint a kezelőorvos ezt gondolja. Azonkívül a nyálrekesz elfogadtatása a gyerekekkel még különféle eljárásokkal javítható. A kapcsok gyakran elkerülhetők a fogak közötti gumicsíkok alkalmazásával. Ha mégis szükség lenne nyálrekesz- kapocs alkalmazására, akkor egy helyileg érzéstelenítő gél csökkentheti a fogíny nyomásérzetét. A nyálrekesz gumira festett ábrája a gyerek számára a nyálrekeszt játékká változtatja, légzési problémák esetén pedig egy központi lyukat vághatunk a nyálrekeszbe.

A szabványos moláris kapcsok alig tartanak az előtört fogakon vagy a tej-molárisokon. Ezekhez speciális kapcsokat kell rendelni. A fogak 90 százalékára elég az Ivory 12-14A és az Ivory 8A.

A nyálrekesz az egyetlen lehetőség a kezelőorvos számára, hogy asszisztencia nélkül kielégítő szigetelést érjen el a barázdazáráshoz.


Dupla vattatekercs eljárás

Ha a relatív szárítást kell választanunk, a vattatekercset nem szabad egyszerűen kicserélnünk, mivel itt nyálat hordhatunk át a fog fölött. Ezenkívül pedig a kicserélés ideje alatt nincs szárítás.

A dupla vattatekercs eljárásban a lepermetezés után először a vizet a levegőbuborékokkal együtt kiszorítjuk és leszívjuk a szájban lévő vattatekercsekből. Ezután az új vattatekercseket fölhelyezzük az ott lévő vattatekercsekre, és csak azután szárítjuk a maratott felületeket. Ez a módszer alkalmazható elegendő lágyrész kiszorítása esetén, különben a kicserélési eljárást kell alkalmazni. Oldalsó-frontális kezelési helyzeteknél a kezelőorvos háromujjas fogással az alsó állcsontban mindkét vattatekercset egyidejűleg rögzítheti.

Az egész lezárási eljárásban a kezelőorvos felelős a felé eső oldal leárnyékolásáért, az asszisztencia pedig a másik oldalt veszi át. Minden műszercserénél mindig először az új műszert kell bevinni, és utána kell a régit eltávolítani. Így a betegnek nincs lehetősége arra, hogy a nyelvével a kezelés állását ellenőrizze. A team gyakorlata és gondossága a barázdazárás szárítása, illesztése és kötése 3 percében eldönteni annak egy egész életre szóló eredményét. Ezért kell a zárást relatív szárításnál asszisztenciával végezni.


Vattatekercsek kicserélési módszere

Ez az eljárás akkor alkalmazható, ha a szájban nincs elegendő hely két egymáson fekvő vattatekercs számára. A dupla vattatekercses eljárásra való áttéréskor a kicseréléskor az új vattatekercsek felhelyezése után a régi vattatekercseket előrefelé kihúzzuk. A barázdát csak ezek után, közvetlenül a záró anyag felvitele előtt szárítjuk levegővel.


Előkezelés

Minél mélyebben belemegy a savazógél a barázdába, annál mélyebben rögzíthető a zárás. A könnyen folyó gélek részesítendők előnyben. Ezek a szondával jobban bedolgozhatók. El kell olvasnunk a savazási időről szóló gyártói útbaigazításokat, azokat pontosan be kell tartani, kétes esetben pedig az időt meghosszabbítani. Az idő például a polimerizálólámpa 2-3-szoros működtetésével is leállítható, amikor a lámpa alkalmazhatósági tulajdonsága egyidejűleg tesztelhető.

Fluoridált fogak vagy tejfogak esetében a savazási időt általában 120 másodpercben határozzuk meg.


A barázdazárás feltételrendszere

Anyagok/műszerek

• Alap-műszergarnitúra
• Airflow vagy forgó, hegyes kefe és tisztítópaszta
• Vattatekercs vagy nyálrekesz és kapocs
• Sav, barázdazáró anyag
• Ecset
• Polimerizációs lámpa
• Okklúziós papír, finírozóeszközök
• Fluoridpreparátum

A barázdazárás menete

• Javallatfelállítás: szuvasodásra veszélyes barázda,
• a barázda tisztítása Airflow-val vagy kis kefével, pasztával és szondával,
• szárítás, ellenőrzés, hogy sem szuvasodás, sem lepedékmaradványok ne legyenek jelen,
• nyálrekeszt elhelyezni vagy vattatekerccsel szárítani,
• 30-120 másodpercig savazás,
• szárítás (20 másodpercig), adott esetben vattatekercset kifúvatni, új vattatekercset felrakni,
• adott esetben a régi vattatekercset előrefelé kihúzni,
• fogat szárítani, amíg a barázda krétafehér nem lesz,
• lezárt anyagot ecsettel felhordani,
• fotopolimerizáció (20-40 másodpercig),
• szélek ellenőrzése, adott esetben rárakás,
• okklúzió ellenőrzése, adott esetben finírozással a javítás elvégzése,
• fluoridos ecsetelés,
• félévenkénti ellenőrzés (széli záródás).


A barázdazáró anyag megválasztása

Elvileg üvegionomer és kompozitbázisú záróanyagok állnak rendelkezésre. Az üvegionomer záróanyagoknak jelentősen rosszabb a retenciós rátájuk. Ezek fluoridfelhalmozási hatása alapján viszont a szuvasodás kialakulása részleges retenciós veszteségnél is erősen korlátozott. Néhány kezelőorvos a rossz retenciót tudatosan kihasználja, hogy a fogat védje a szomszédos fog teljes érintkezésétől, és hogy utána érintetlen, természetes fogat hagyjon meg. A kompozitbázisú záróanyagok homályosak vagy áttetszők lehetnek. A homályos barázdazáró anyagoknál a peremek jobban ellenőrizhetők, az áttetsző záróanyagok megkönnyítik a fog kemény állományának az ellenőrzését a zárás alatt. Mindenesetre hosszabb állási idő esetén megfigyelhető a záróanyag jelentős elhomályosodása, ami megnehezíti a szuvasodás ellenőrzését. A kevésbé alkalmazott autopolimerizátumok azonosan jó eredményeket adnak, mint a fényre keményedő záróanyagok. Fluoridadalék a kompozitzáró anyagoknál az amúgy is magas eredményességet nem befolyásolja tovább, mivel az eredményesség majdnem kizárólag a barázdazárás kielégítő retenciójától függ.


Illesztés, polimerizáció, perem- ellenőrzés, a felesleg eltávolítása

A barázdazáró anyagnak ellenőrizetten kell a barázdába befolynia, hogy a légzárványok keletkezését elkerüljük. A záróanyagot, amit a felhasználás előtt fel kell rázni, az üvegben egy ideig dugóval lefelé állítva kell tartani, és ebben a helyzetben kell kivenni, nehogy a kivett anyagban levegőbuborékok legyenek. A felvitelnél ügyelni kell, hogy ne túl vastagon használjuk. Ez ecsettel vagy gömbtömővel sikerül. Fecskendők alkalmazása több gyakorlatot igényel, és a felesleg eltávolítása is nehézkes. A lezárásnak a polimerizálás előtt kell megkapnia a végleges alakját, mert az utánmunkálás ráfordításigényesebb. Nehezen ellenőrizhető a levegővel való befejező fúvás, a mechanikai megoldás célirányosabb és gyorsabb. Különösen a felső állcsontban kell figyelni a barázdazáró anyag egyenletes elosztására és gördülékeny, egyenletes kikeményedésére, hogy a záróanyag nagy erő hatására nehogy hátra elfolyjék.

A kötési időket a gyártó útmutatásaiból vegyük.

A polimerizálólámpa teljesítőképességét rendszeresen ellenőrizni kell. Végezetül a barázdazárás széleit hegyes szondával ellenőrizzük, és adott esetben utózárást alkalmazunk. A meg nem kötött és magasabb allergén oxigéngátló réteget polírozóanyaggal eltávolítjuk. Az okklúziót fóliával kell ellenőrizni, és adott esetben polírozó műszerekkel utánmunkálni mindaddig, amíg a maradó fogazaton az érintkezési pontok meg nem jelennek. Egy befejező fluoridálás ajánlott, mint minden savas-maratásos eljárásnál.

Ezzel a barázdazárás ugyanazokat a műveleti lépéseket és gondosságot követeli meg, mint a kompozittömések kidolgozása. Mindenesetre az időfelhasználás minimalizálható a megfelelő záróanyag változtatásával.


Visszahívás és retenció

A barázdazárásokat komplex megelőzési tervben kell integrálni, ami szabályos visszahívásokat feltételez. Hibás barázdazárások magasabb szuvasodási kockázatot jelentenek, mint a le nem zártak. A veszteséghányadok az első évben a legnagyobbak, és ezért a zárást legkésőbb fél év múltával célszerűen szondával kell ellenőrizni, adott esetben utánajavítani.

A primer retenciónak egy év után 90 százaléknál kell(ene) állnia, utána még nagyon magas ráták (>50 százalék) érendők el 10-15 év után is. Wagner és munkatársai ki tudták mutatni, hogy megfelelő ellenőrzés és utánzárás mellett a lezárt területeknek csak 7,2 százaléka vált szuvassá, szemben a nem kezelt barázdák 49,3 százalékával. Hasonló eredményeket értek el még sok tanulmány szerint.