A gépi technikáknak 5 éve történő alkalmazása után így foglalható össze a szerző, a hannoveri dr. Carsten Stockleben véleménye a kezelés eredményességére, a páciens komfortérzetére és a munkavégzés egyszerűsödésére vonatkozóan.


Perio Pro Line műszervég a megfelelő munkahelyzetben


Air Flow: Kezelés előtt


Air Flow kezelést követő felvétel


Lejárt a küretek ideje?

Legtöbbünk számára a parodontális beavatkozások és a profilaxis a küretek nélkül nem elképzelhető. Gracey által a 30-as években 14 formában a szubgingivális tisztítás számára kifejlesztett karcsú munkaeszközök határozzák meg a küretek formáját majdnem 70 év elteltével is a mindennapos munkánkban. Bizonyosan ez az egyik ok arra, ami sokunknak megnehezíti hogy ne használjuk ezeket az eszközöket. De nézzük végig pontosabban e munkaeszközök előnyeit és hátrányos tulajdonságait.


A parodontális terápia és a profilaxis célja

A tisztítással való fáradozásunk célja a szupra- és szubgingivális területen a plakk és a fogkő eltávolítása, ami további bakteriális lepedék és irritációs faktorok, valamint endotoxinok alapjául szolgál. Klinikai vizsgálatok egyértelműen igazolják, hogy egyedül ezeknek az idegen testek által okozott irritációknak a csökkentése a páciens parodontiumának állapotában szignifikáns javulást eredményez. Ebben az esetben a parodontális terápia a páciensen egy legtöbbször egyszeri, alapos tisztítás elvégzésében merül ki. Tartós siker azonban rendszerint a parodontális megbetegedésben szenvedő pácienseknél akkor áll be, ha a plakk, a fogkő és az endotoxinok, melyek rövid időn belül újraképződnek, rendszeresen eltávolításra kerülnek. Ez az életen át tartó profilaxisnak a feladata. Amennyiben a páciens és a fogorvosi team is sikeresen halad ezen az úton, akkor általában nem kell tartani a további tapadásveszteségtől még évek múlva sem. Egy 15 éves vizsgálatban AXELSSON 0,2 mm-es tapadásnyereséget is ki tudott mutatni.

A kezelés tartós sikerének a feltételei:

1. Rendszeresség: a pácienseknek rendszeresen el kell távolíttatni professzionális eszközökkel a lepedéket (profilaxis).

2. A szubgingivális területek hozzáférhetősége: döntő fontosságú a kezelés tartós eredményessége szempontjából a fogínytasakok lehetőleg atraumatikus műszeres hozzáférhetősége.


A küretek - mítoszok és a tények

Vizsgáljuk meg a minimális invazivitás szempontjából a küreteket, és nézzük meg, hogy jogos-e az alkalmazásuk során érzett "jó érzésünk"!

1. A műszerek kezelése: A küretekkel való hatékony munkavégzés feltétele a megfelelő fogástechnika, megtámaszkodás, a műszerspecifikus felhelyezési szög és erők alkalmazása. A 14 alapformánál, még a kevesebb véget tartalmazó redukált műszerkészlet esetén is, a küretekkel végzett munka nagyfokú gyakorlatot és tapasztalatot igényel. Nem is ejtünk szót itt az elfáradásról és a túlterheléses tünetekről (Carpal-csatorna szindróma).

2. A műszerek gondozásának intenzitása: Csak az éles küret a jó küret. A küret élei, mint munkavégek, erős elhasználódásnak vannak kitéve. Minden páciens esetén egy frissen élezett műszerkészletre van szükség. Néhány esetben a műszerek éle nem teszi lehetővé a teljes munka komplett elvégzését a páciensen, s élezni kell a munkavégzés közben is. A küretek élezése sok időt vesz el, és meg kell tanulni azt. A tompa vagy rosszul élezett küretel való munka csak "foglalkoztatási terápiát" eredményez. Így tehát a küretek fogyóeszközöknek számítanak.

3. Invazivitás: A küretek alkalmazása a szubgingivális területen sebészi beavatkozásnak számít. Alkalmazásuk gyakran a gyökércement és a körülötte levő lágyszövetek agresszív károsodását eredményezi. Az ismételt küretálás a fogínytasakban levő gyökércement teljes vagy részleges elvesztését eredményezi. Ezáltal a sikeres új hámtapadás (reattachment) létrejötte biztosan akadályozott.

4. Taktilitás: Azt állítjuk, hogy a küretekkel a szubgingivális területen a fogkövet és az egyenetlenségeket biztosan érezzük és így el tudjuk ezeket távolítani. Egy amerikai vizsgálat, melyen legalább 15 éves professzionális küretálási tapasztalattal rendelkezők vettek részt, egész más eredményt mutatott. A szubgingivális területek letapogatása, az eltávolításra ítélt fog extrakcióját megelőzően, csupán 10%-os egyezést mutatott a "letapogatott" és a ténylegesen meglévő patológiás viszonyok összehasonlításakor. Tehát a küretek általi taktilitás csupán egy illúzió!

5. Gyökérsimítás: Egyéb elképzelésekkel szemben a küretálás nem sima, hanem egy karcolt felszínt hagy maga után. Időközben rengeteg vizsgálat létezik, mely kimutatja, hogy a sima felszín nem jelenti a tasak gyulladásmentességének vagy az új hámtapadás kialakulásának a feltételét.

6. A szubgingivális területek hozzáférhetősége: küretek segítségével a biztonságos szubgingivális tisztítás átlagosan 3,45 mm-es tasakmélységig biztosított. Mélyebb tasakterületeken a patogén flóra eltávolítása nem végezhető el biztonságosan. Ezáltal a betegség továbbhalad. Ebből a szemszögből nézve a tasakok megszüntetésére irányuló radikális sebészeti beavatkozások a parodontológiában jobban érthetővé válnak. A sekélyebb tasakok a küretek számára könnyebben hozzáférhetőek. Ugyanakkor mindnyájan ismerjük azokat a problémákat és a lehetséges hosszú távú sikertelenségeket, melyek ezzel kapcsolatosan előfordulhatnak.

Az említett tényezők megszüntetik azt az illúziónkat, hogy a küretek segítségével a parodontális terápiában vagy a profilaxisban túl sok pozitívat érhetnénk el tartósan. Bizonyosan jobb, ha a küretjeinkkel dolgozunk, mintha ölbe tett kézzel ülnénk, de: "Ha az ember mindig csak azt teszi, amit már jó ideje csinál, mindig ugyanolyan eredményekre számíthat csak".


Ultrahangos technika - az új dimenzió

Az ultrahangos tisztítóberendezések már régóta használatosak a fogászatban. Elsősorban a szupragingivális fogkőeltávolítást szolgálják. Az erejük és a relatív formátlan munkavégeik miatt ezek a klasszikus eszközök nem alkalmasak a szubgingivális munkavégzésre. A legújabb fejlesztésű, szögben hajlított és ultrafinom munkavégek, mint például az EMS rendszer Perio Pro Line vagy a Dentsply Cavitron 3000 készüléke, megváltoztatták ezt a helyzetet. Az ultrahangos tisztítás területén az alapkövet az ez irányú fejlődés irányába egy New York-i fogorvos ötlete fektette le még a 60-as években. A cél a kíméletes, nem sebészi, szubgingivális tisztítás a mélyebb területeken is.

Tekintsük át az ultrahangos kezelés alapjait és ezt követően az előnyeit!

1. A tasak átöblítése: Ultrafinom tisztítóeszközök alkalmazásával a szubgingivális területen a kavitáció és a hűtőmédium mozgása révén a tasak átöblítődik. Ez redukálja a patogén, anaerob flórát, és eltávolítja a cementfelszínhez lazán kapcsolódó bakteriális endotoxinokat.

2. Kavitáció: A munkavég 25-40 KHz-es tartományban történő rezgése révén kavitáció jön létre, azaz buborékok keletkeznek, melyek önmagukba összeesnek. Ez az effektus egy további folyadékmozgatáshoz és a baktériumok sejtfalának széteséséhez vezet.

3. Akusztikai turbulencia: A 25 KHz feletti frekvenciáknál jelentkezik az akusztikai turbulencia jelensége. Ez szintén a baktériummembránok szétesését eredményezi.


Technika

Technikailag két alapvető formát különböztetünk meg. Mindegyiknél megtalálható a generátor, mely nagyfrekvenciájú elektromos áramot termel. Az elektomos energiának mechanikai vibrációvá történő átalakításának formájában és a munkavégek mozgásának fajtájában azonban különböznek egymástól.

Magnetostriktív ultrahangos készülékek: ezeknél a berendezéseknél az ultrahangos rezgést egy lamellaköteg állítja elő (Dentsply DeTrey). A munkavég rezgése nagyjából a 8-as szám formájának felel meg.
Piezoelektronikus ultrahangos berendezések: a piezoelektronikus ultrahangos rezgéseket reaktív kristályoknak váltóáramra kapcsolásával állítják elő, és az EMS cég készülékeinél alkalmazzák ezt. A munkavég elmozdulásai lineárisak. A zajterhelés az alkalmazás során relatívan csekély. A szubgingivális tasakok nem sebészi kezelése a szögben hajlított, extrém finom ultrahangos toldalékok kifejlesztésével vált először lehetővé. A műszerek a munkavégen egy 0,5 mm-es átmérővel rendelkeznek, és körülbelül a parodontális szondának felelnek meg. Formájuk olyan, hogy a szögben hajlított eszközök konvex külső oldala a gyökérfelszín konkavitásaihoz illeszkedik. A munkafelszín ennek megfelelően kifejezetten nagyobb, mint a küretnél.

Tekintsük át az előnyöket és a munkamenetet.

1. Csekély erőkifejtés: A plakk, a fogkő és az endotoxinok eltávolításához szükséges erőt nem az emberi izomzat, hanem az ultrahangos készülék szolgáltatja. Ezáltal a kezelést végző személy munkavégzése és tartása lényegesen lazább, a túlterhelési és elfáradási jelenségek nagymértékben csökkennek.

2. Időmegtakarítás: Saját tapasztalataink azt mutatják, hogy háttérbe szorul az időmegtakarítás szempontja. Egy gyökérfelszín alapos megtisztítása foganként körülbelül ugyanannyi időt vesz igénybe, mint a küretel.

3. Taktilitás: Az inaktív munkavég kiválóan alkalmas arra, hogy fogkövet keresve letapogassuk a gyökérfelszínt, és a végén kontollálhassuk az eredményt.

4. Gondozásmentesség: Az ultrahangos toldalékokat nem kell élezni, s bármikor felhasználhatók. Ez sok időt és költséget takarít meg.

5. Kopás: Az ultrahangos toldalékok, ugyanúgy, mint a küretek, idővel elhasználódnak. A toldalékok rövidülésével megváltozik a rezgési amplitúdó. A munkavég 1 mm-es lerövidülésének hatására - ami egészen természetesen be is következik a használat során - súlyos károsodások alakulhatnak ki a gyökércementen. Az ilyen eszközöket ki kell cserélni. A mi praxisunkban egy munkavég használati ideje alig 6 hónapra tehető.

6. Mélyebb szubgingivális területek tisztítása: A karcsú és szögben hajlított forma révén a mélyebben fekvő, szubgingivális területek és a bi- és trifurkációk tisztítása is lehetséges.

7. Fertőtlenítőszerekkel történő átöblítés: Néhány berendezésnél lehetőség van fertőtlenítőoldatok - például 0,2%-os chlorhexidinoldat - számára öblítőberendezések csatlakoztatására. Ennek az eljárásnak a terápiás haszna ugyanakkor kérdéses, mivel a készítményeknek a tasakban való tartózkodási ideje nagyon rövid.

8. Pácienskomfort: A hűtővíz menynyiségének szabályozásával a vízhőmérséklet és ezzel a páciens komfortérzete irányítható. Általában az ultrafinom munkavégek csak kevés hűtőfolyadékot igényelnek. Az ultrahangos toldalékra kifejtett erő szabályozásával lehetővé válik a tasakok problémaorientált kezelése. Magasabb értékre történő beállítás szükséges, ha szilárd konkrementumokat kell eltávolítani. Ha csupán a tasakok átöblítését kívánjuk elvégezni a már megtisztított páciensnél, az energiát ennek megfelelően csökkenthetjük.


A rendelői alkalmazás

Mi kizárólag bal vagy jobb szögben hajlított műszerekkel dolgozunk. A többi forma, mint az univerzális toldalékok vagy a golyóban végződő hegyek, a gyökérfelszín súlyos károsodását okozhatják. Szintén a károsodás fokozott mértékével számolhatunk a munkavégekkel való direkt munkavégzés esetén. Ez teljes mértékben nem megengedett! A munkavég alkalmazása mély károsodásokat és hasadékokat okozhat a gyökércementben. Ez ideális búvóhelyet jelent a mikroorganizmusok számára. Egy ilyen helyzetben nem várható a tasak gyógyulása. A munkavégzésnek intelligensen kell történnie, ami az energia- és hűtővízmennyiségnek problémaorientált alkalmazását jelenti. Ugyanígy: nyomás nélkül, tollfogással és enyhe megtámaszkodás mellett kell dolgozni. A műszereket állandó, simogató és egymást keresztező mozdulatokkal kell koronálistól apikális irányba vezetni. Ezáltal sima felszín marad vissza, és egyetlen területet sem hagyunk el.

A praxis számára az ultrahangos tisztítókészülékek alkalmazása:

- minimálisan invazív parodontális kezelést és profilaxist,
- a küretek elhagyását,
- 70%-kal kevesebb parodontális sebészeti operációt eredményez.

Az új technológiák alkalmazása a saját értékeinkkel való kritikus szembesülést feltételezi. A mi részünkről, azaz a fogorvos részéről a gondolkodásmód átállítását kívánja meg, s a bátorságot, hogy elszakadjunk a régitől. Ezáltal helyet teremtünk az új értékek befogadására a pácienseink hasznára.