A fogak veleszületett és szerzett elszíneződéseiről, valamint a fogszín professzionális és otthoni módosításának lehetőségeiről elég sok közlemény látott napvilágot, jelezve ezáltal azt a felfokozott érdeklődést, amit ez a téma kelt. Bár a közvetlen gyógyítómunkához nem áll túl közel, mégis lényeges, hogy a fogorvosi szakma kezében tartsa a fogfehérítéssel kapcsolatos feladatokat. Részben a fogfehérítést gondos állapotfelmérés, az indikációk és kontraindikációk mérlegelése kell, hogy megelőzze, részben pedig szükséges a fehérítési folyamat alatti szoros orvosi kontroll biztosítása.

A lakosság fogfehérítés iránti igénye nem nevezhető kiegyensúlyozottnak. Még mindig sokan vannak, akik vitatható fogazati státusuk ellenére szívesen vállalkoznak média-, illetve közszereplésre, illetve akik elégedettek antikolt, faerezetű frontfogaikkal. A skála másik oldalán egyre nagyobb számban sorakoznak azok, akik elégedetlenek A1-A0 színű fogsorukkal, és komoly erőpróbát jelentenek az őket további fehérítésről lebeszélni kívánó fogorvosoknak. Szerencsére a legtöbben e két véglet között vannak, és tudják, hogy az épnek, ápoltnak és fehérnek látszó fogsor hozzátartozik ahhoz a személyes imázshoz, amelylyel befolyásolható környezetünk, és egyik eleme az érvényesülésünknek. Tudjuk, hogy a fogak épségének a megtartása és helyes ápolása terén még igen sok tennivaló van, de egyre nagyobb az igény az esztétikus fogászati megoldások.
Számos okra vezethető vissza a fogak színének elváltozása. A fogak fejlődése alatt szedett tetraciklinek hatása közismert (1. kép).


Tetraciklin okozta, nehezen befolyásolható elszineződés

Szintén a fogfejlődés alatt okoz elváltozást a túl sok fluor jelenléte (fluorosis). A szekunder és tercier dentin képződése szintén hozzájárul a fogak lassú sötétedéséhez. Kívülről a színes élelmiszerek, dohányfüst, kávé és tea okozza leginkább az elszíneződést. A szájápoló szerek (chlorhexidin) és más gyógyhatású készítmények szintén elszíneződést okozhatnak. Gyakori a gyökérkezelt fogak elszíneződése, melynek hátterében leggyakrabban a pulpaszövet nem teljes eltávolítása, a fémtartalmú sealer és guttapercha kavitásban felejtése és a rossz széli záródású fedőtömés áll. A leggyorsabb fogelszíneződés a fogkőképződéstől várható.

A különböző fehérítési eljárások részben a foganyag-eltávolítással, részben a pigmentanyagok oxidatív elszíntelenítésével vezetnek a kívánt eredményhez. A megfelelő fehérítési eljárás kiválasztása általában az elszíneződés mértékétől és típusától, a fogazati státustól és a beteg igényeitől függ (ár, időigény, félelem a mellékhatásoktól, milyen mértékű fehérítést igényel).
A helyes indikációs terület kiválasztása mellett ma már elengedhetetlenül fontos a betegek precíz - írásban lefektetett és aláíratott - tájékoztatása és a kezelés dokumentálása (beleértve a fotók készítését is). Ne felejtsük el, hogy a fogfehérítés esztétikai jellegű beavatkozás, és így a végeredmény vitára adhat alkalmat, ezért a fogszínkulccsal végzett vizsgálat eredményét a kezelés előtt és után a beteggel megegyezésben kell rögzíteni. Ugyanebből a célból érdemes az alsó és felső fogsort külön-külön fehéríteni, bár ez növeli a kezelési időt.

A kezelést minden esetben professzionális fogtisztítással kell kezdenünk. A fogkő fehérítésére irányuló próbálkozások mindig a sikertelenség csíráit hordozzák magukban, ezért ezt kerüljük el! Jó, ha a fogtisztítás napokkal megelőzi a fehérítést, hogy a fog körüli szövetek regenerálódhassanak.

A fogkövek és elszíneződések kézi és gépi eszközökkel történő eltávolítása és az azt követő polírozás néha olyan mértékű fehérítést okoz, hogy a kapott színárnyalat már kielégíti a beteg esztétikai igényét. Szintén a fehérítés előtt kell jól záródó ideiglenes töméseket alkalmaznunk a szuvas és rosszul tömött fogak esetében, hogy ezzel akadályozzuk a fehérítőanyag nagyarányú penetrációját (a végleges esztétikus tömések elkészítéséhez meg kell várnunk a fogszín stabilizálódását - ez általában két hét a fehérítés után).

A fehérítési eljárások közül a fog felszíni rétegeit érintő elszíneződések esetén használható a zománcabráziós módszer, mely savas előkezelés után durvább felszínű polírozókkal és polírozópasztával végezhető el. Ez esetben nyilván vékonyabb zománccal kell később számolni, és az anyagveszteség miatt ez a módszer csak korlátozott számban ismételhető.
A fogszövetek mélyebb rétegeit is érintő oxidatív fehérítőrendszerek fő alapanyaga a hidrogén-peroxid, melyet natúr állapotban, illetve karbamiddal keverve (karbamid-peroxid) alkalmazhatunk. A különböző készítmények hatékonyságát a hidrogén-peroxid töménysége, a behatási idő és a hőmérséklet egyaránt befolyásolja. A készítmények hatékonysága pedig meghatározza az indikációs területüket. A nagyobb töménységű anyagok (35%) a gyorsabb rendelői és várótermi fehérítésre alkalmasak, míg a kisebb koncentrációjú gélek (10-20%) inkább az otthon végezhető módszerek alapanyagai.

Felmerül a kérdés, hogy melyik módszert alkalmazzuk a saját praxisunkban. Ennek eldöntéséhez néhány gondolatot érdemes megfontolni. A legkevésbé agresszív fehérítési módszer a 10-15-20%-os hidrogén-peroxid- vagy karbamid-peroxid-tartalmú gélekkel történő otthoni ("at home bleaching") fogfehérítés. Ez a módszer kíméletes a fogszövetekhez, és a legtartósabb eredményhez vezet. Hátránya, hogy a hozzá való rugalmas műanyagból mélyhúzott fólia elkészítése időbe telik és a technológia (lenyomat, mintakészítés, helyfenntartók kialakítása, fóliakészítés és kidolgozás) számos pontatlanságot rejthet magában, ami a nyálkahártya elváltozásait okozhatja. További hátrány, hogy a fehérítési folyamat nem az orvos jelenlétében zajlik, és a visszarendelt betegnél már csak a hibás alkalmazás következményei regisztrálhatóak. Ugyancsak ellenőrizhetetlen az, hogy az esetleges sikertelenséget a páciens nem megfelelő magatartása okozta-e. A fehérítés ebben az esetben egy hetet vesz igénybe állcsontonként, amely idő meghosszabbodhat, ha a páciens fogai érzékennyé válnak, vagy nagyobb arányú fehéredést kívánunk elérni. A fogakat a kívánt árnyalatnál világosabbra kell módosítani, mert a kezelés utáni két hétben kissé sötétebb árnyalatban stabilizálódik a szín.

Ugyancsak mélyhúzott sín készítését igényli a várótermi fehérítési módszer, mely töményebb anyaggal történik és a nevének megfelelően a váróteremben kell a betegnek viselnie a sínt.

A rendelői ("in office") fehérítés 35%-os karbamid-peroxid vagy hidrogén- peroxid felhasználásával történik. Megfelelő izolálás és a lágyrészek eltartása mellett a frissen kevert gélt a fehérítésre szánt fogfelszínekre visszük fel. Az anyagot időnként át kell keverni, illetve lecserélni. Ez utóbbi műveletet különös gondossággal kell elvégezni, mert a rossz helyre tévedt anyag rosszul kinéző nyálkahártya-elváltozást okoz. Bár egyes közlemények a fotoaktiváció nélküli fehérítést is hatékonynak találják, mégis a legelterjedtebb megoldás a fogakra helyezett gél intenzív megvilágítása, mely az anyag felmelegedését okozza. A meleg gyorsítja a peroxidokból származó nascens oxigén felszabadulását, és ezzel a fehérítést hatékonyabbá teszi. A megvilágításhoz bármely polimerizációs lámpa megfelelő lehet, bár kétségtelen, hogy a legjobb eredményhez a nagy teljesítményű fényforrások alkalmazása vezet. Ez utóbbiak alkalmazása a "power bleaching", melyhez lézer és plazma elven működő fényforrások egyaránt használhatóak. A fényenergia elnyelése szempontjából kedvezőbbek a színes gélek.

A "power bleaching" technika alkalmazása tehát gondos izolálást kíván, függetlenül attól, hogy az alkalmazási előírások sokszor a lágyrészekre való ártalmatlanságot hirdetik (ez persze nyilván hihető, mert a vivőanyagok képesek kivédeni a káros hatásokat, de inkább biztosítsuk túl a beteg védelmét, semmint gondok keletkezzenek). Az izolálást kofferdammal is elvégezhetjük, de általában elegendő a szájterpesz és a "folyékony kofferdam" alkalmazása (2. kép).


Izolálás "power bleaching" előtt

A folyékony kofferdam (Bleach ’n Smile Dental Dam) alkalmazása előtt a marginális ínyt benzinnel érdemes lemosni és szárítani a jobb tapadás érdekében, majd a fecskendőből 2-3 fog mellett vigyük fel az anyagot, és azonnal polimerizáljuk a plazmalámpa segítségével. A példákban szereplő Forever White, illetve Bleach ’n Smile fehérítőanyagokat egyaránt két komponens összekeverésével aktiválhatjuk. Az anyag fogakra applikálása történhet kéziműszerrel, ecsettel, illetve fecskendőbe töltve applikátoron keresztül (3. kép).


Bleach'n Smile in situ

A felvitel mindig aprólékos és óvatos kell, hogy legyen. Ezután kell a plazmalámpát (Remecure) beállítani. A fényforrás beállítása két lépésben történik. Egyrészt az állvány és az üveg fényelosztó beállításával "automatizáljuk" a megvilágítást, másrészt beállítunk egy világítási programot, mely egy-egy perces megvilágítási ciklusokat félperces "pihenési" szakaszokkal váltogat 10 percen keresztül. Ezután gondosan és óvatosan el kell távolítani a gélt. A folyamatot háromszor-négyszer ismételhetjük, közben ellenőrizzük a színváltozást, és figyeljük, nem keletkezik-e panasz a beteg részéről. Erős érzékenység esetén a következő ülésben végezhetjük el a ciklus ismétlését. A kezelés végeztével fluoridlakkos ecseteléssel csökkenthetjük a fogak érzékenységét és elősegíthetjük a kialakult felszíni egyenetlenségek megszűnését (a fehérítési folyamat kismértékű felszíni egyenetlenséget okoz). Összehasonlításképp ekkor újabb fényképet kell készíteni (4-7. kép).


Fehérítés előtti fogszínfotó


"Power bleaching" Forever White zselével és Remecure plazmalámpával


"Power bleaching" - A páciens védelme a nyálkahártyára és a szemre is kiterjed


Fehérítés utánni fogszínfotó


Hasonlóan az előbb leírtakhoz, egy-egy fog is fehéríthető (8-10. kép) a "power bleach" technikával.


Gyakori, hogy a szemfog sötétebb, mint a szomszédos fogak


Izolált "power bleaching"


A színkülönbség eltűnt

Hasonló technikával történik a LumaArch hidegfényes fogfehérítés is. A lámpa hideg xenonfényt bocsát ki (lézer), ezzel minimalizálja a termikus mellékhatásokat. A QuickWhite fehérítőgél tartalmazza a 35%-os hidrogén-peroxidot, a Paint-on Dam név pedig a folyékony kofferdamot takarja. A gyártó itt is külön felhívja a figyelmet arra, hogy a polimerizációs lámpa fényétől óvni kell a személyzetet és a betegeket is.

Az "in office" technika bármely típusú polimerizációs lámpával elvégezhető (halogén, LED, plazma, lézer), bár a kezelési idő egyértelműen kedvez a "power bleaching" technikának. Még ezzel a módszerrel is több mint egy órát kell a páciensnek a székben tölteni, ami a kezelés költségigényét erősen megnöveli. Célszerű emiatt ezt a technikát olyan rendelőben végezni, ahol egy másik széken, a higiénikus felügyelete mellett történhet a beavatkozás, míg a fogorvos közben hasznosan töltheti az idejét.

A gyökérkezelt fogak fehérítése történhet mélyhúzott sín alkalmazásával oly módon, hogy a pulpakamrát kitisztítjuk, és a gyökértömés lezárása (üvegionomer cement) után nyitva hagyjuk. A beteg ilyenkor otthon hordja a sínt a 10-20%-os töménységű fehérítőanyaggal. Másik alternatív lehetőség a "walking bleach" technika. A fog koronájának imént leírt előkészítése után az egykori pulpakamrába 30%-os hyperol és Na-perborát keverékéből készült pasztát helyezünk, és ezt gondosan lezárjuk. 2-3 nap elteltével a paszta behelyezését megismételjük, vagy végleges eltávolítása után ideiglenes tömést alkalmazunk. Újabb 2-3 nap múlva készíthetjük el a végleges esztétikus tömést (11-13. kép).


Gyökérkezelés utáni elszineződött metszőfogak


Az elszíneződés oka gyakran a nem megfelelő trepanáció


A "walking bleach" eredménye