Dolgozatunkban a szájzár kiváltó okairól szólunk, csak összefoglalóan említjük a diagnosztikus és terápiás lehetőségeket.

Szájnyitáskor a mandibula fejecse forgó- és csúszómozgást egyaránt végez. A forgó nyitást a m. geniohyoideus és a m. digastricus elülső részének összehúzódása okozza. Az előrefelé történő csúszás főleg a m. pterygoideus lateralisnak köszönhető. Csak a forgómozgásnak köszönhetően kb. 20-25 mm-re nyílik a száj. A forgó-csúszó mozgás során viszont ez a távolság 35-45 mm-re bővül.

Egészséges emberek maximális szájnyitása 35-50 mm között lehetséges, olykor elérheti a 60 mm-t is. Férfiaknál a nyitás átlagos mértéke 40 mm, nőknél ugyanez 35 mm. Ezen értékek alatti szájnyitás esetén beszélünk szájnyitási korlátozottságról. A köznapi nyelvhasználatban a korlátozott szájnyitást szájzárnak nevezzük, bár ez utóbbi a mozgáskorlátozottságnak csupán egyik (myogen eredetű) változata. A szájnyitás mértékét az alsó és felső metszőfogak között mérjük, fogatlanság esetén a processus alveolarisok közötti távolság az irányadó. A szájnyitás akadálya lehet objektív (pl. ankylosis, műtét utáni hegesedés, törés), illetve szubjektív (pl. fájdalom). Etiológiája azonban nem ilyen egyszerű, számos kórképben fejlődik ki, megelőzése, oki kezelése sokszor nehéz.


Etiológia

A szájnyitási korlátozottság egyik fajtája a szájzár (trizmus). Ebben az esetben az ízület nem érintett, a rágóizomzat spazmusa figyelhető meg. Leggyakoribb oka az alsó moláris régióban kialakuló gyulladás, de lehet műtét, alsó vezetéses injekció, foghúzás, tetanuszfertőzés, műtét következménye is. Az ízületet és környékét, valamint a rágóizmokat érintő, fájdalommal járó állapotok akaratlan reflex útján okoznak korlátozott szájnyitást. Hasonló panaszokat okozhat az osteomyelitis, a dentitio difficilis is. Az alsó vezetéses injekció során fellépő szájzár lehet haematoma, mechanikus irritáció a m. pterygoideus medialis rostjai között, pl. inokuláció okozta gyulladás. A gyulladásos eredetű szájzár a leggyakoribb forma, majdnem mindig egyoldali. A panaszok hátterében retromaxillaris, submandibularis, buccalis, pterygomandibularis tályog állhat.

Mumpsz esetén is kialakul kisebb-nagyobb mértékű szájzár.

A hiányzó fogak, rossz fogművek, hibás okklúzió, rossz szokások (pl. bruxismus), traumás vagy szkeletális okok miatt kialakult malokklúzió (rossz helyzetben rögzült törések, dysgnathia) mind TMI-diszfunkcióhoz vezethetnek, melyek jellemző tünete lehet a szájnyitási fájdalom és/vagy szájzár.

A tetanusz a központi idegrendszer súlyos, olykor halállal végződő betegsége. A baktérium (Clostridium) által termelt méreganyag okozza a harántcsíkolt izomzat erős, fájdalmas görcseit, elsőként az arcizmokban, majd lefelé haladva a nyakon, a törzsön és a végtagokon. A  szájzár mindig két oldalon jelentkezik. A tetanusz ritka betegség, kötelező védőoltással előzzük meg.

Égési, maródásos (sav, lúg) sérülések, valamint sugárkezelést követően is kialakulhat szájzár, de a szájnyitásban részt vevő izmokat érintő műtétek után fellépő hegesedés is okozhat ilyen panaszokat. Az izomszövet patológiás állapotai (myositis fibrosa és ossificans) is járhatnak korlátozott szájnyitással. Traumát követően ritkán csontos kapcsolat (ankylosis) alakul ki a processus muscularis és a járomív között.

Rosszindulatú daganat infiltratív növekedése (parotis, bucca, maxilla) is okozhat szájzárat, ilyenkor ez igen rossz prognózist jelent.

Ritkán neuropszichológiai okokra visszavezethető eredetű lehet a szájnyitási korlátozottság. A beteget ért sokk, pszichés trauma, inzultus, a napjainkban egyre gyakoribb drogmegvonás hirtelen fellépő szájzárat, beszédképtelenséget okozhat. A panaszok hátterében a n. mandibularis motoros rostjainak működési zavara (átmeneti paresis) áll.

A temporomandibuláris ízület megbetegedéseinek szinte mindegyike okoz kisebb-nagyobb mértékű szájzárat. Ilyenek: ankylosis (csontos és fibrózus), arthritis, arthrosis, funkcionális myoarthropathia, trauma, internal derangement, discus-dislocatio, discus-szakadás. Az ízület krónikus, gyulladásos elváltozásait okozhatják egyéb betegségek, így pl. otitis media, psoriasis, köszvény stb.


A korlátozott szájnyitás következményei

A szájnyitás korlátozottsága nagymértékben befolyásolja az életminőséget. Tartós korlátozottság esetén nehezítetté, sokszor lehetetlenné válik a betegek fogászati ellátása. A kezelések ezért elmaradnak, a fogmegtartó kezelések hiánya miatt extrakciók szükségesek, ezek többnyire csak narkózisban végezhetők el. Az altatás során az intubáció nehezített, speciális felkészültséget és műszerezettséget igényel (fiberoszkóp). A szűk hely miatt nem lehet lenyomatot venni, nem készülhetnek koronák, hidak, a beteg képtelen kivehető fogsort viselni.

Romlik a szájhigiéné, foetor alakul ki, gyakran stomatitis, candidiasis is. Nehezített a táplálkozás, a betegek olykor csak pépes, folyékony ételeket képesek fogyasztani, melyek tápértéke sokszor alacsony. Alultápláltság, fogyás lehet a következmény. A rágómozgások, nyelvmozgások beszűkülése miatt nem sikerül a táplálékot bólussá formálni, a nyelés nehezített, ilyenkor fennáll az aspiráció veszélye is.

Az akadályozott szájnyitás korlátozza a nyelv mozgásait is, az artikuláció károsodik, a beszéd nehezen érthető. Tartós szájnyitási korlátozottság az ízületi tok, az ízületi mozgásokban részt vevő izmok és a környező szövetek atrófiájához, az ízület degenerációjához vezethet. Ilyenkor a kiváltó ok megszűnésekor a szájzár (mint tünet) már nem oldható, a kórkép „önállósodik”. Mivel beszéd közben az alsó állkapocs mozgása nem teljes, a mimikai mozgások sem kielégítőek, a betegek sokszor kerülik a beszédet. A szájnyitás – így a beszéd – korlátozott volta miatt az életminőség határozottan romlik. A betegek között nem ritka a funkciókiesés miatti munkanélküliség, párkapcsolati, beilleszkedési problémák is kialakulhatnak.


Diagnosztika

Fontos az anamnézis pontos felvétele, a korábbi sérülések, fogorvosi-szájsebészi kezelések esetleges időpontjának a rögzítése. A fizikális vizsgálat során megmérjük a szájnyitás maximális mértékét. Ennek értékét rögzítjük, hogy később, a kezelés alatt legyen viszonyítási alapunk. A száj lassú, óvatos nyitása során megfigyeljük az állkapocs deviációját a középvonalhoz képest. Ha mindkét ízületben azonos a kitérés, akkor a mandibula mozgása szimmetrikus, középvonali eltérést nem észlelünk. Rákérdezünk arra, hogy – fájdalmas szájnyitás esetén -– a beteg a fájdalmat az ízületben vagy inkább a rágóizmok között érzi-e. Tapintással vizsgálni kell a rágóizomzat esetleges fájdalmasságát is.

Az ízületi fejek mozgásának vizsgálatához axiográfiát alkalmazhatunk. Elengedhetetlen az OP és a PA koponya-rtg, olykor a tomogáfiás ízületi felvételek készítése. Az ízület és környékének pontos vizsgálata CT/MR felvételekkel, artroszkópiával, újabban dinamikus MR vizsgálattal egészíthető ki.


Terápia

A szájzár kezelése lehet oki és/vagy tüneti. Oki kezelésként csökkenthetjük a kiváltó gyulladást, reponálhatjuk és rögzíthetjük a mandibula törését, helyreállíthatjuk az okklúziót, oldhatjuk a szájnyitást akadályozó csontos, fibrózus hegeket, konzervatív vagy sebészi úton kezelhetjük az ízület primer betegségeit. TMI-dysfunctio esetén szükséges a kiváltó ok megszüntetése (okklúziós zavar rendezése, dezorientációs, ún. „harapásemelő” készülék készítése). Kóros harapási minta esetén dezorientációs készülékkel, fogszabályozó kezeléssel, protetikai, végső soron műtéti eljárással rendezzük az okklúziót.

Tüneti kezelésként fájdalomcsillapítás, az esetleges oedema csökkentése (jegelés, szteroidok), aktív szájtorna (főként irradiatio, műtétek, alsó vezetéses inj. után a korlátozott szájnyitás kialakulásának megelőzésére) jöhet szóba. A fájdalomcsillapítás (elsősorban myoarthropathiák esetében) terápiás értékű is lehet.


Összefoglalás

Mint látjuk, a szájzár kialakulása számos betegség, állapot eredménye lehet. A változatos etiológia és tünettan következménye, hogy sok esetben nehéz a pontos diagnózis felállítása és a helyes terápia alkalmazása. Ha fogorvosi praxisunkban indokolatlan, vagy az elsődleges kezelésre nem javuló szájzárat észlelünk, irányítsuk a beteget szájsebészeti szakrendelésre vagy arc-állcsont sebészeti fekvőosztályra.

Dr. Németh Zsolt, dr. Bogdán Sándor, dr. Velich Norbert
Semmelweis Egyetem Budapest,
Fogorvostudományi Kar,
Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti
és Fogászati Klinika