Mivel a kezelés hatásosságának ma is legfontosabb feltétele a korai diagnózis, ezért törekedni kell a mielőbbi felismerésre. Már maga a daganat is okoz különböző funkcionális zavarokat, de a tumor resectiója után a beavatkozás tovább nehezíti a nyelést, a rágást és a beszédet. Ezáltal az érintett betegek életminősége nagymértékben romlik, és ez különösen igaz a későbbi stádiumban operált betegekre.

Mind a szájüreg- és környéki daganatok felismerésében, valamint a mielőbbi szakrendelésre való utalásban, mind a kezelést követő rehabilitációban és a betegek szocializációjában kiemelt szerepük van a fogorvosoknak. Jelen dolgozat célja bemutatni a lehetséges terápiákat, illetve a kezelési protokollt, amely ma a szájüregi malignus daganatok kezeléséhez rendelkezésünkre áll.

Megelőző állapotok, tünetek, stádiumbeosztás, prognózis

A szájüregi daganatok korai felismerésének területén az eredmények rosszak. A leukoplákia a leggyakoribb daganatmegelőző elváltozás a szájnyálkahártyán, mely a dohányzóknál hatszor gyakrabban fordul elő, mint a nem dohányzóknál. A leukoplákia az irodalmi adatok szerint 0 és 20% körüli gyakorisággal transzformálódik malignus daganattá. A nem dohányzóknál kialakuló leukoplákia, az úgynevezett idiopátiás leukoplákia még ennél is nagyobb kockázat a malignizálódás szempontjából.

Szintén fontos, hogy a malignus daganatok kb. 8%-a egészségesnek tűnő nyálkahártyából indul ki, a korai stádiumban jelentős panaszokat nem okoznak, és a klinikai tünetek sem jellemzők.

Ez is egyik oka, hogy a betegek nagyobb része csak előrehaladott, III.–IV. stádiumban jelentkezik az orvosánál.

Az általános, tumorra jellemző tünetek mellett – mint a teljesítménycsökkenés, testsúlyvesztés – később specifikus tünetek is fellépnek: különböző méretű nyálkahártya-exulceratio, tumorszétesés, foetor ex ore, dysphagia stb.

A klinikai diagnózis felállításának időpontjában az esetek közel 50%-ában a regionális nyaki nyirokcsomókban már metastasis is kimutatható. A lymphogen áttétképződés során a tumorsejtek betörnek a nyirokutakba, aminek következtében nyirokkeringési zavar (lymphangiosis carcinomatosa), illetve metastatikus tumor alakulhat ki. A tokot áttörve a daganat a környezetét is beszűri (lymphonodularis metastasis). Az infiltráció előrehaladtával a környező szövetekben a csomó fixálódik, mobilitása megszűnik. Tapintáskor a nyakon fixált, fájdalmatlan csomók észlelhetők, melyek, ha a tumor felülfertőződik, gyulladásos jelenségeket is mutathatnak.

A szájüreg és az oropharynx daganatainak klinikai beosztása az ismert TNM-, illetve az UICC-stádium beosztása szerint történik. Mindkét beosztás leíró jellegű, prognosztikailag nem nyújt kielégítő információt; az első retrospektív DÖSAK-vizsgálat kimutatta, hogy a TNM-beosztás alapján prognosztikai szempontból homogén betegcsoportok nem alakíthatók ki. A közölt adatok azt mutatják, hogy a retrospektív és a prospektív DÖSAK-vizsgálat között eltelt időben – a vizsgálatok előtti időszakhoz képest – a túlélési adatokban lényeges javulás nem következett be.

A betegek 40%-ában, különösen az előrehaladott III.-IV. stádiumú betegek esetén, az első két posztoperatív évben lokoregionális recidíva volt észlelhető, melynek elsődleges oka általában a tumorkiterjedés miatti korlátozottan radikális műtét.

Második vagy további tumorok ebben a régióban 4–30%-os gyakorisággal fordulnak elő. Döntő klinikai prognosztikai jel a tumorregressio mellett a tumor mélységi kiterjedése és az, hogy kemoterápiával komplett remissio érhető-e el.

A prognózis szempontjából a metastasis jelenléte meghatározó jelentőségű. Nyaki metastasis esetén az 5 éves túlélés 86%-ról 44%-ra csökken. A metastasis nagysága és a tokon történő áttörés is fontos prognosztikai indikátor. Ugyancsak nagy jelentősége van, hogy a karcinogén hatásokat (dohány, alkohol stb.) sikerül-e felszámolni.

A molekuláris markerek alkalmazása számtalan próbálkozás ellenére sem került be a klinikai gyakorlatba.

A szájüregi és az oropharynx laphámsejtes carcinomáinak terápiás lehetőségei

A szájüreg és az oropharynx rák klasszikus kezelése sebészi, radiológiai, gyógyszeres vagy kombinált kezelésből áll.

Műtéti terápia

A műtéti tumorkezelés hatásossága döntően a tumor biológiai tulajdonságaitól, a lokalizációtól és a kiterjedéstől függ. A kezelés mind műtét előtt, mind műtét után több szakterület együttműködését teszi szükségessé: képalkotó diagnosztikai szakterületek, aneszteziológia, radioterápia, belgyógyászat, onkológia stb.

A műtéti kezelés a műtét előtti stagingen alapszik, melynek lényege a TNM-, illetve UICC-beosztás.

Ezt a klinikai vizsgálatot – inspectio, palpatio – a CT- és MR-vizsgálat, UH, PET, továbbá szöveti próbakimetszés (a hisztológiai verifikációhoz) alapján végezzük.

A szájüregi daganatok kezelésének alapvetően két formája van: kuratív és palliatív. Az első célja a gyógyulás, a második esetben csak bizonyos tünetek kezelése.

A tartós gyógyulás alapja a daganat teljes eltávolítása, ha ez nem lehetséges, fontos a beteg életminőségének figyelembevétele.

A sebészi kezelés műtéttechnikai alapelemeit különböző szerzők már több évtizede kidolgozták. Ma a radikális – kuratív – tumorsebészet szorosan összefügg a különböző lágy- és keményszövetek rekonstrukciójával, vagyis a rekonstruktív sebészet eredményeinek alkalmazása alapkövetelménnyé vált.

A resecabilitás határát a primer tumor nagysága, illetve a metastasis határozza meg.

Minden esetre érvényes séma azonban nincs, mindig egyedi kezelési tervet kell készíteni.

Előrehaladott stádiumban a kuratív műtéti megoldás nem mindig lehetséges. Ilyenkor további terápiás lehetőség a radio- és kemoterápia, melyek alkalmazásával az élet meghosszabbítására való törekvés mellett az életminőség javítása a cél.

Destruáló és infiltráló malignus tumorok esetén sebészi alapelv, hogy mindhárom dimenzióban kb. 15 mm-es ép biztonsági zónával távolítsuk el a daganatot. (Természetesen figyelembe kell venni, hogy milyen egyéb struktúrákat áldozunk fel.)

Ennek feltétele a széles feltárás, amely az anatómiai képletek jó láthatóságát és védelmét biztosítja (pl. a. carotis communis és interna).

Szájüregi alsó etage daganatok

A szájfenék, a nyelv, az alsó állcsont kisméretű T1-es daganatait oralis behatolásból is könnyen, biztonságosan eltávolítjuk, a visszamaradt defektust a környező szélek egyesítésével zárjuk.

Nagyobb daganatok esetén – amikor a nyelv mélyebb izomrétege és a szájfenék rétegei is érintettek – az intraoralis behatolás nem mindig nyújt kellő rálátást a biztonságos, radikális tumorresectióhoz. Ilyen tumorok esetén kétoldali submandibularis feltárásból az úgynevezett alagútműtét (pull-through) végzése ajánlott.

A dorsalisan elhelyezkedő nagy tumorok esetén az alsó ajak és a mandibula átvágásával (pl. median osteotomia) biztosítjuk a legoptimálisabb feltárást.

A nyálkahártyát és a gingivát elérő tumorok esetén a tumor kiterjedésétől függően mandibula block-resectio vagy a mandibula folytonosságát is megszakító resectio szükséges. Figyelembe kell venni, hogy a mandibulában vannak-e fogak, vagy fogatlan, tervezünk-e sugárterápiát, vagy nem stb.

A tumorműtétek során resectált mandibuladefektusok helyreállítására vonatkozó ajánlások gyakran változnak. Korábban általánosan elfogadott volt, hogy a resectio után 2 év tumormentes időszak elteltével elvégezhető a csontpótlás.

A defektus – illetve a folytonossági hiány – ideiglenes áthidalása alloplasztikus rekonstrukciós lemezekkel történhet.

Az utóbbi 20 évben egyre nagyobb jelentőséget kap a csont és lágyrészek primer rekonstrukciója. Ezeket a végleges rekonstrukciókat érnyeles mikrosebészeti fasciocutan, myocutan vagy osteo-myocutan lebenyekkel végezzük.

Szájüregi felső etage daganatok

Ebbe a csoportba a következő lokalizációjú tumorok tartoznak: a szájpad, felső állcsont, sinus maxillaris, orbita, retromaxillaris tér, koponyaalap. (A csoportosítás gyakorlati jelentőségű, részben eltér a BNO topográfiától.)
A kisebb (T1) daganatok a szájpad és a processus alveolaris területén intraoralis behatolásból biztonsággal eltávolíthatók.
A keletkezett nyálkahártya-defektusokat általában nehéz fedni, de secunder sebgyógyulással jó granulációs szövetregeneráció érhető el.

Nagyobb defektusok fedésére, illetve rekonstrukciójára microvascularis szabadlebeny transplantatiója végezhető (pl. a. radialis fasciocutan lebeny). A sebgyógyulás lezajlása után a defektust obturátor-protézissel fedhetjük, illetve tartós tumormentesség után vagy secunder defektuszárást végzünk (pl. mikrovascularis a. radialis fasciocutan lebennyel (1. a–b ábrák), vagy a beteg tovább viselheti a fogakkal kiegészített obturátor-protézisét.
A mikrosebészeti technikák ma már lehetővé teszik a csontpótlást is, így enossealis fogászati implantátumok segítségével teljes protetikai rehabilitáció érhető el (5. a–h ábrák).

	1. a ábra: Tumoreltávolítás után  visszamaradt szájpadi defektus.
	1. b ábra: A defektus rekonstrukciója  kettőzött a. radiális alkarlebennyel,  mikrosebészeti módszerrel történt.  (Fél évvel a műtét után.)
	2. ábra: Az arc és a nyak nyirokrendszere (Pernkopp után).

A nyaki nyirokcsomók sebészete

A szájüregi daganatok korán adnak nyirokcsomó-metastasisokat a nyakon, távoli – haematogen – áttétet viszont ritkán. Kliegerman és munkatársai (1994) vizsgálatai kimutatták, hogy a korai (T1- T2) nyelv- és szájfenékdaganatok esetén már 21%-ban kimutathatók a nyaki nyirokcsomómetastasisok.

A szájfenék, a nyelv, az ajak, a bucca, a fogak, az állcsontok és a sinus daganatai elsősorban a submandibularis, submentalis nyirokcsomókat infiltrálják. A középvonalat meghaladó kiterjedésű tumorok esetén azonban kontralateralis metastasisok is kialakulhatnak. A nyelv daganatai esetén már nagyon korán számíthatunk erre, mivel ennek a szervnek kifejezettek a nyirokanastomosisai az ellenoldallal. A külső hallójárat és a koponya ventrolateralis területének tumorai elsősorban a parotis felületes és mély nyirokcsomóiba adnak áttétet. A szem és az orr daganatai a buccában elhelyezkedő nyirokcsomókba, a dorsalis koponyarégió, orrkagylók és középfül daganatai a nuchalis és retroauricularis nyirokcsomókba adnak metastasist (2. ábra).

A nyaki nyirokcsomók elfolyási rendszere együttesen, kötő- és zsírszövetbe ágyazottan a nyak fasciarendszere által egymástól elválasztva található. Ezen nyaki fascialemezek ismerete a dissectiók végzéséhez a sebész számára döntő fontosságúak.
A nyakon tapintható vagy ultrahanggal kimutatható megnagyobbodott nyirokcsomók mindig gyanúsak metastasisra. Ezért a tumorműtétek során a nyirokcsomók eltávolítását szimultán, a tumorműtéttel együtt kell elvégezni. Ezt a műveletet terápiás nyaki dissectiónak nevezzük.
Elektív nyaki dissectióról beszélünk, ha a nyakon megnagyobbodott nyirokcsomó nincs, illetve nem tapintható, de preventív céllal elvégezzük a nyaki dissectiót.

A ma leginkább elfogadott nyirokcsomó-eltávolítási formák a következők:
Submandibularis vagy supraomohyoidealis dissectio. Eltávolítjuk a submandibularis háromszög képleteit, a nyirokcsomókat, a zsírszövetet, a glandula submandibularist, a mandibula lingualis periosteumát, a glandula parotis alsó pólusát, valamint a tumor elhelyezkedésétől függően a submentális háromszög zsírszövetét és ha kell, a m. digastricus érintett izomhasát is.

A konzervatív, illetve funkcionális nyaki dissectio megegyezik az előzővel, de az említett képleteken kívül eltávolítjuk a lateralis nyaki háromszög zsír- és nyirokszövetét, a m. sternocleidomastoideus környéki zsír és nyirokcsomószövetet a claviculától a koponyaalapig, de megtartjuk az izmot, a v. jugularis internát, a platysmát és a n. accessoriust.
Radikális nyaki dissectio: a teljes nyaki struktúrák eltávolítása a fascia cervicalis profunda mélységéig az a. carotis communis, interna és a bőr kivételével (3. a–c ábrák).

	3. a ábra: McFee-metszés a nyakon.
	3. b ábra: McFee-feltárásból végzett  radikális nyaki dissectio képe II. (A hídlebenyt cranialis irányba kampózva a supraclavicularis régió látható.)
	3. c ábra: A McFee-metszésből elvégzett RND. A műtéti terület a zárás után, a két szívó, Redon drain közül az egyik a supraclavicularis  árokban, a másik a submandibularis  területen van. A mentum és az alsó ajak területén a Dieffenbach-féle  metszés látható.

Arc-állcsont rekonstrukciók

Az arc-állcsontszájsebészeten belül a tumorsebészet sem nélkülözheti a rekonstruktív sebészet nyújtotta lehetőségeket. A daganatok kiterjedése vagy kedvezőtlen elhelyezkedése miatt a speciális rekonstrukciós módszerek alkalmazása nélkül a tumorműtétet sokszor nem lehetne elvégezni. Az utóbbi 30 évben a tumorsebészet fejlődése nagyrészt a rekonstrukciós sebészet eredményein nyugszik.
Régebben a tumoreltávolítást követően visszamaradt nagy kiterjedésű szövethiányokat csak később zárták, azonban ma már törekszünk az azonnali rekonstrukciók elvégzésére. A primer rekonstrukciót ellenzők a műtéti idő megnyúlásával, illetve a recidívák korai felismerésének nehezítettségével érvelnek.
A mai modern anaesthesia és a fejlett képalkotó diagnosztikai eljárások ezt a vitát eldöntötték (4. a–e ábrák).
A primer rekonstrukció lehetővé teszi a gyors rehabilitációt és reszocializációt. A beteg a műtét után nem sokkal visszailleszkedhet a családba és a munkába (5. a–h ábrák).

	4. a ábra: A jobb oldali  nyelvcarcinoma képe.
	4. b ábra: Jobb oldali hemiglossectomia, szájfenék és processus alveolaris block-resectio utáni állapot.
	4. c ábra: Az a. radialis fasciocutan lebeny képe. (A vena cephalica és az arteria radialis mellett a n. cutaneus antebrachii radialis a lebennyel együtt lett preparálva.)
	4. e ábra: Intraoralis kép a gyógyult lebenyrôl fél évvel később. (A n. cutaneus antebrachii radialist a n. lingualissal anastomisaltuk. Fél évvel a műtét után a lebeny bőrének szenzitivitása visszatért.)
	a5. a ábra: Szájfenék- és gingivatumor miatt korábban resecált mentumtáji mandibuladefektus i ntraoralis képe.
	5. b ábra: A mandibulahiány röntgenképe. (OP-felvétel.)
	5. c ábra: A csípőlapátból nyert  csontgraft a mandibulacsonkok közé rögzítve. (Az anastomosis az a. és v. facialis, illetve az a. és v. circumflexa ilium  profunda között van.)
	5. d ábra: OP-felvétel a csontrekonstrukció után; a csontgraft lemezekkel rögzítve.
	5. e ábra: A mandibularekonstrukció  után a processus alveolaris szintje kiegyenlítôdött.
	5. f ábra: Enossealis fogászati implantátumok intraoralis képe.
	5. g ábra: Az alsó műfogsor gingivalis felszínén láthatók a rögzítôelemek, amelyek az implantátumokhoz kapcsolódnak.
	5. h ábra: A beteg tökéletes okklúziója a protetikai rehabilitáció után.

Sugárterápia

A malignus daganatok sugárkezelésének célja a malignus sejtek elpusztítása az ép sejtek, szövetek, szervek megóvása mellett. Ezt akkor tudjuk elérni, ha a daganatsejteket elpusztító dózis kisebb, mint az ép szöveteket károsító.
Bár a tumorpusztító hatás a dózis növekedésével együtt nő, de az eredmény vagy eredménytelenség a még osztódásra képes utolsó sejtkolónia megmaradásától függ. A tumort elpusztító dózis nagyságát több tényező befolyásolja: a tumor mérete, szövettani tulajdonságai, a dózis időbeni elosztása, a tumorsejtek oxigénellátottsága.

A sugárterápia (különösen a korai stádiumban) lehet egyedüli kezelés is, ekkor definitív sugárkezelésről beszélünk, de gyakoribb az összetett terápia. A citosztatikus kezelést is integrálhatjuk a sugárkezelésekbe, mint neoadjuváns kezelést, szimultán vagy szakaszosan.
Előrehaladott daganatok esetén – amikor az eltávolíthatóság kérdéses vagy a műtét jelentős funkcionális és/vagy kozmetikai hátránnyal jár – a preoperatív sugárkezelés a leggyakoribb eljárás. A posztoperatív sugárkezelést leginkább a helyi recidívák csökkentésére – mind a primer tumor, mind a nyaki metastasisok helyén – alkalmazzuk.

A sugárterápia leggyakrabban teleterápia formájában, lineáris gyorsító segítségével történik.
A terápia tervezését jelentősen befolyásolja a kezelési cél, a stádium, a beteg általános állapota, az elvárható gyógyulás (kuratív vagy palliatív), illetve, hogy a daganat kiterjedése miatt a jelenlegi kezelési módszerekkel tartós gyógyulás elérhető-e vagy sem.
A cél felállításában tükröződik a kezelés agresszivitása is, vagyis a teljes dózis nagysága, a frakcionálás és ennek módja, a besugárzott volumen nagysága stb.

A szokásos, egyedüli, konvencionális sugárkezelés fej-nyaki primer tumornál hetente 5 alkalommal, 1,8–2 Gy egyszeri dózisokkal, 66–74 Gy összdózis eléréséig történik.
A nyaki területre 46–60 Gy a szokásos összdózis. Alapvető probléma, hogy hogyan érjük el a daganatsejtek tartós pusztulását a normál szövetek minél kisebb sugárterhelése mellett. A maximálisan leadható dózis határát mindig a környező szövetek toleranciája szabja meg.

A sugárkezelés az egészséges szövetekben is számos elváltozást okoz. Ezek a szövődmények több tényezőtől függnek, például dózis, milyen a frakcionálás (mennyi az egyes frakciók dózisa, az egyes frakciók közötti idő, illetve mennyi a sugárkezelés teljes időtartama), továbbá mennyi a besugárzott szövetvolumen. Sokféle kellemetlen mellékhatás léphet fel, mint például szájszárazság, ízérzési zavar, osteoradionecrosis, cariesre való hajlam, bőr-hiperpigmentáció és fibrózis (6. a–f ábrák). Megkülönböztetünk akut mellékhatásokat (első 6 hónap), szubakut (6–12 hónap) és késői mellékhatásokat.

	6. a ábra: Irradiációt követően kialakult bal oldali corpus  mandibulae osteoradionecrosis. A patológiás törést követően a csont intraorálisan szabaddá vált.
	6. b ábra: Az osteoradionecrosis következtében törött csont egyik vége a bőrt is átszúrta. A rajz a szintén csökkent  vérellátású bôrterületet jelzi.
	6. c ábra: Az elhalt és törött mandibula-corpus feltárva.

	6. d ábra: A mandibula-corpus esectiója az angulus  mandibulaetól a mentumig.
	6. e ábra: Mikrosebészeti technikával átültetett, a csípőlapátból és hasfalból  nyert osteomyocutan lebeny a rögzítés után. (Titán „minilemezes” osteosynthesis.)
	6. f ábra: A beteg arca fél évvel a rekonstrukció után.

Szisztémás kemoterápia

A standard kezelési sémák előrehaladott stádiumú (III.–IV.) daganatok esetén a mai napig sem hozták meg a kívánt eredményt.
A kemoterápiát – mint harmadik kezelési lehetőséget – az 1960-as évek óta alkalmazzuk.
A fej-nyaki daganatok esetén a következő citosztatikumok bizonyultak hatásosnak: a Methotrexat, a Bleomycin, az 5-Fluorouracil, a Cisplatin, a Carboplatin, a Docetaxel és a Paclitaxel.

Laphámsejtes carcinoma esetén citosztatikus kezeléssel általában jó remissziót lehet elérni.
A kemoterápiát a következő négy formában alkalmazzuk: palliatív, adjuváns, neoadjuváns, kombinált radio-kemoterápia.

Azon betegek esetében, akik szövettanilag igazoltan tumormentessé válnak (teljes remisszió), a prognózis is jobb, mint akiknél csak részleges remissziót tapasztalunk.
Szintén fontos, hogy a citosztatikus kezelés a nyirokcsomó-metastasisokra is hatékony, annak ellenére, hogy a teljes túlélési ráta lényegesen nem változik.
A szimultán radio-kemoterápia az 5 éves túlélést kb. 10%-kal javítja.

Regionális (intraarteriális) kemoterápia

A szisztémás kemoterápia mellett a fej-nyak területének speciális anatómiája egy másik kezelési módot is kínál, ez az intraarteriális kemoterápia. Ezzel elérhető, hogy a daganat területére nagyobb koncentrációban juttassunk citosztatikumot, mint a vénás adagolással, miközben a teljes dózis, és így az általános toxicitás csökkenthető a helyi antitumorális hatás növelése közben.

Az 1950–60-as évek óta számtalan gyógyszer, módszer, kombináció került kipróbálásra, ami megnehezíti az eredmények közvetlen összehasonlítását. Több szerző vitatja ezen kezelés előnyeit.

A regionális kemoterápia különösen értékes előrehaladott daganatok palliatív kezelésében. A tapasztalatok szerint, ha a sebészi kezelés olyan szerv vagy funkció elvesztését okozná, mely jelentős életminőség-romlással járna, a regionális terápia indikált.
Ezen kezelés hátránya – mellékhatásai mellett –, hogy alkalmazása speciális ismereteket és műszerezettséget igényel.

Irodalomjegyzék
1. Barabás J.: Neue Möglichkeiten in der Gaumenrekonstruktion mit Unterarmlappen.
Plastische und Wiederherstellungschirurgie 1996. 768– 774.

2. Hausamen. J.-E., Becker, J., Neukam, F. W., et al.: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie III. (Curriculum).
Quintessenz Verlags GmbH, 2004.
3. Kliegerman, J., Lima, R. A., Soares, J. R., Prado, L., Dias, F. L., Freitas, E. Q., Olivatto, L. O.: Supraomohyoiod neck dissection in the treatment of T1/T2 squamous cell carcinoma of oral cavity.
Amer. J. Surg. 1994. 168. 391–394.

4. Kovács A. F.: Intra-arterial induction high-dose chemotherapy with cisplatin for oral and oropharyngeal cancer: long-term results.
Br. J. Cancer 2004. 5. 1323–1328.
5. Szabó Gy.: Szájsebészet, maxillofacialis sebészet (tankönyv).
Medicina, Budapest 2003.

6. Vecchia, C. L., Tavani, A., Franceschi, S., Levi, F., Corrao, G., Negri, E.: Epidemiology and prevention of oral cancer.
Oral Oncol. 1997. 33. 302–312.

Dr. Barabás József
intézetvezető egyetemi tanár,
Semmelweis Egyetem
Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti és
Fogászati Klinika, Budapest