Az eljárás egy új, „bioesztétikai koncepció” részét képezi, amely a hangsúlyt a nonrestauratív vagy additív eljárásokra helyezi, mint amilyen a fogfehérítés, a mikroabrázió, a zománcrekonturálás, a direkt kompozit tömések, a ragasztott hidak, valamint az implantátumok alkalmazása hiányzó fogak pótlására a bonyolultabb esetekben. A beavatkozásoknak ez a sokfélesége feltétlenül további figyelmet érdemel, mivel óriási fejlôdést jelentenek a gyakorlatban való alkalmazhatóság, a hatékonyság, illetve az elôre tervezhetô eredmény szempontjából. Mindent összevetve a bioesztétikus megoldások az esztétikus konzerváló fogászatot kétségkívül egy új szintre emelik, amit átfogó konzervatív mosolytervezésnek is nevezhetünk.

A kompozitok kevésbé tökéletes optikai tulajdonságai, illetve a kiforratlan klinikai eljárások miatt a tökéletes direkt tömések készítése meglehetôsen sokáig bizonytalan célt jelentett. A kerámiarestaurációk számára kifejlesztett rétegezési technikák, a színárnyalatok használatának utánzására irányuló kísérletek bonyolult alkalmazási módszerekhez vezettek, amelyeket csak nagyon ügyes fogorvosok tudtak kivitelezni. Így mindez évekig limitálta azon páciensek számát, akik profitálhattak a „free hand bonding” óriási elônyeibôl. A természetes fogat használva mintaként, a dentin és a zománc megfelelô optikai tulajdonságainak meghatározása (L*a*b színmérések és kontrasztarány) nélkülözhetetlen volt a jobb fogszínű direkt tömôanyagok további fejlôdéséhez.

A természetes rétegezés elve (natural layering concept) egyszerű, hatékony technika a magas esztétikai követelményeket kielégítô direkt tömések készítésében. Ez a koncepció egyre inkább teret nyer a kompozit tömések készítése terén, így cikkemnek az a célja, hogy a gyakorló fogorvosokkal megismertesse ennek az új technikának a jellegzetességeit, klinikai aspektusait.
Az indikációk új rendje a direkt
ragasztott töméseknél

A III., IV. és V. osztályú üregek tömésének hagyományos indikációs területei mellett sok egyéb esztétikai vagy akár funkcionális probléma megoldására nyílik lehetôség egyszerű direkt kompozit tömések készítése révén. Az indikációk a következôk:

1. Kongenitális esztétikai hibák
Az ilyen anomáliáknál a korai manifesztáció következtében a konzervatív esztétikai korrekció egyre nagyobb szerepet kap:
– diszplázia/discoloratio;
– szabálytalan fogforma vagy fogméretek;
– diasztémák.

2. Fogszabályozás utáni állapotok
A laterális metszôk apláziája vagy a szemfogak korrigálhatatlan impakciója gyakori leletnek számítanak, megoldásuk gyakran fogszabályozó kezeléssel történik. Az ilyen orthodontiai technikák alkalmazása következtében különbözô anatómiai, funkcionális és esztétikai eltérések jönnek létre. A páciensek egyre nagyobb figyelmet fordítanak az esztétikumra, ami a fogászati teamet ezen hibák kijavítására kényszeríti:
– szabálytalan koronadimenziók (nagyobb vagy kisebb);
– rendellenes gyökérátmérôk (nagyobb vagy kisebb);
– a korona szabálytalan alakja;
– színbeli eltérés (fôként a szemfogaknál);
– a gingivális kontúr vagy az íny szintjének eltérései.

3. Szerzett és egyéb esztétikai hibák
Az amúgy nagyrészt ép fogazatban számos más esztétikai hiba esetén is szükség lehet konzervatív korrekciós beavatkozásra:
– elszínezôdések (mint a traumás sérülést szenvedett, nem vitális fogak);
– diasztémák;
– abráziók, abfrakciók, eróziós léziók;
– a fogak fraktúrája;
– fogszuvasodás;
– funkcionális eltérések.

Az összes elôbb felsorolt állapot potenciális indikációt képvisel a konzervatív additív jellegű kezeléshez, az elôzetes foganyagveszteség és a funkcionális státusz függvényében.

A szín kialakításának új technikája
A természetes fogak mintaként való felhasználása logikus lépés a direkt tömôanyagok fejlôdésében, ami az egyszerűsített színkialakítási-rétegezési elv, az NLC kialakulásához vezetett. Ez a dentin és a zománc valós optikai tulajdonságainak azonosításán alapul, a L*a*b* szín- és kontrasztarány-méréseket alkalmazva.

A dentin pótlása
A fent említett mérések a következô ajánlások megszületéséhez vezettek a dentin pótlására ideális anyagok optikai tulajdonságaira vonatkozóan:
– egyetlen szín;
– egyetlen opacitás;
– a színtelítettség (chroma) széles skálája (a VITA rendszerének négy színtelítettségén túl).

Valójában az a* és b* dentin-világosságértékek eltérései az A és B VITA-árnyalatok között, úgy tűnt, nem tették indokolttá külön dentinszínek alkalmazását, legalább is a direkt kompozit restaurációs rendszereknél. Hasonlóképp, a kontrasztarányok eltérése (opacitás-transzlucencia) egyetlen színcsoporton belül nem tette szükségessé az eltérô dentinopacitások (azaz transzlucens, „regular” vagy opak dentin) használatát. Ugyanakkor elfogadottá vált a nagy színtelítettségi skála elve, ami lefedi a természetes fogazat minden variációját, ezen túlmenôen pedig néhány speciális állapotét, mint amilyen a szklerotikus dentin (amely a szuvasodások, tömések vagy cervikális léziók alatt található).

A zománc helyreállítása
A zománc esetében a szövetek világossága és transzlucenciája rendszerint az életkor elôrehaladtával változik. Ez alátámasztja a három specifikus zománctípus alkalmazásának klinikai elvét:
– fiatal zománc: fehér szín, magas opaleszcencia, alacsony transzlucencia;
– felnôtt zománc: neutrális szín, alacsonyabb opaleszcencia, közepes transzlucencia;
– idôskori zománc: sárga szín, magasabb transzlucencia.

Mindezek a felismerések logikusan átszabták az optimális tö-mô-anyag-gal kapcsolatos elveket. A den-tin-ár-nyalatokra egy színárnyalatban van szükség (VITA A vagy univerzális dentin), megfelelô színtelítettségskálával (legalább a meglevô VITA-árnyalatokat lefedve), valamint a természetes dentinhez hasonló opacitással kell rendelkezniük. A zománcszíneknek kü-lön-bözô színárnyalatokat és különbözô fokú opacitást kell felmutatniuk, megkísérelve a természetben elôforduló összes variáció lefedését. A jól ismert termékcsaládok közé tartozik a Miris és a Miris 2 (Colténe Whaledent), a Ceram-X-Duo (Dentsply) vagy az Enamel HFO (Micerium).

A természetes rétegezés elvének hatása a színmeghatározásra

Az elkészült tömés minôsége a szín megfelelô feltérképezésén múlik. A természetes rétegezés elve szerint csupán két alapvetô lépésre van szükség: a dentin színtelítettségének kiválasztására a cervikális területen, ahol a legvékonyabb a zománc, kompozitból készült minták segítségével; valamint a zománc színének a kiválasztására, ami gyakran egyszerű vizuális megfigyeléssel történik.

A Miris és Miris 2 speciális színárnyalat-alkotó rendszerével a dentin-zománc színárnyalatok minden kombinációját megvizsgálhatjuk, összevethetjük a referenciaként szolgáló fogakkal, ezáltal a nem megfelelô színválasztás és esztétikai eredmény esélye minimalizálható. Speciális esetekben, egy harmadik lépésre is sort keríthetünk a fog speciális optikai effektusainak (mint amilyenek a fehér hipokalcifikált, magas opaleszcenciájú területek vagy magasabb színtelítettségű régiók) vizuális vagy fényképes feltérképezésével. Ebben az esetben javasolható az effektus árnyalatok alkalmazása, mint a fehér, kék vagy narancsszínű-arany (Miris Effect, Colténe Whaledent).

A természetes rétegezés elvének klinikai alkalmazása
A kompozitokat – esztétikai vagy gyakorlati okok miatt, valamint a polimerizációs zsugorodás jobb kivédése érdekében – a következôben ismertetett különbözô rétegezési technikákkal vihetjük fel. A klasszikus eljárás a centrifugális technika, amely a III. és IV. osztályú üregekhez, valamint a kisebb fogalak-korrekciók elvégzéséhez alkalmazható. Ez egy vagy két dentinréteg felvitelét tartalmazza a mélyben (III. osztályú üregeknél, O1, ferdén elhelyezve), ezt követi a zománc, amely a teljes tömésfelszínt borítja.

Egy másik gyakran alkalmazott rétegezési technika a bukko-lingvális technika. Ennél egy szilikonkulcsot használnak, amit akár egy szabad kézzel készített minta (egyszerű esetek) vagy egy felviaszolás (bonyolultabb esetek) alapján készítenek el. Az elsô zománcréteget közvetlenül a szilikonkulcsra viszik fel, így az egy lépésben megadja az elkészítendô tömés lingvális/palatinális profilját, valamint az incizális él szélességét, elhelyezkedését. Ez után a dentin- és (ha szükséges) effektusárnyalatok felvitele következhet precíz, háromdimenziós konfigurációban. Ez biztosítja az optimális esztétikai eredmény megteremtéséhez szükséges feltételeket, mint a transzlucencia, az opaleszcencia, valamint a halo-effektusok.

A fog öregedésének hatása a dentin és a zománc optikai tulajdonságaira
Különös figyelmet kell fordítani az incizális él szerkezetében a szövetek öregedése, illetve a funkcionális kopás következtében kialakuló morfológiai változásokra. Valójában a dentin színtelítettségének, valamint a zománc transzlucenciájának növekedésén túlmenôen a zománcréteg folyamatos elvékonyodása, a dentin exponálódása a metszôélek területén a rétegezési technika adaptációját teszi szükségessé.

Új tanulási élmény a Genfi Mosoly Centrumban („Geneva Smile Center”, GSC)
A GSC arra törekszik, hogy tökéletes felkészülést biztosítson a mosoly átfogó konzervatív megtervezéséhez, az oldalsó fogak területén a fogszínű tömések készítéséhez. A három program, amelyet kínálnak, így lefedi az adhezív esztétikus anterior és poszterior, direkt és indirekt restaurációk tárgykörét. Az anteriorprogram két háromnapos kurzusból áll (haladó, illetve mesterszint), míg az átfogó poszteriorprogram három napig tart.

Mindegyik kurzus megfelelô arányban foglal magában elméleti, valamint gyakorlati részt, ismertetik a résztvevôkkel a szükséges tudományos evidenciákat, amelyek segítenek a klinikai döntések meghozatalában, illetve a kivitelezésben, továbbá elegendô idôt biztosítanak a különbözô eljárások gyakorlására. A fogorvosokat manapság a különbözô eljárások, termékek óriási választéka veszi körül, éppen ezért lényeges, hogy elemezzük a klinikai vizsgálatok eredményeit, s megtaláljuk azokat a lehetôségeket, amelyek hosszú távon biztosítják a sikert. A képzés fô haszna a gyakorlati oktatás kiemelkedô színvonala mellett az, hogy a komplex, nagyszámú in vitro és in vivo kutatási eredménybôl leszűri azt, ami a klinikai gyakorlatban lényeges.

E programok egy másik fontos aspektusa a precizitásra való törekvés. A minden munkaállomáson megtalálható Zeiss mikroszkóp biztosítja a résztvevôk számára a jobb látási körülményeket, így az optimális pontosságot, ami az esztétikus tömések esetében a siker kulcsa. Ezen eszközök nagy segítséget jelentenek az ilyen kurzusokon, még ha a mikroszkópok alkalmazása nem is kötelezô a rutinjellegű beavatkozásokhoz a restauratív fogászatban. Nagy hangsúlyt helyeznek az individuális oktatásra is, ezért a kurzusokat maximum húszfôs csoportoknak szervezik.

Nagyon valószínű, hogy a jelenlegi gazdasági helyzet vagy „krízis” a mi szakmánkra is kihat majd. Ha ennek lehet pozitív hatása, akkor az az, hogy a pácienseink, amikor esztétikai kezelést keresnek, sokkal inkább diszkriminatívan teszik azt. Ezért arra számíthatunk, hogy mind a páciensek, mind a fogorvosok jobban kihasználják majd a noninvazív technikák rengeteg elônyét, hiszen nemcsak számos esztétikai igényt képesek kielégíteni, hanem hozzájárulnak ahhoz is, hogy a páciensek tovább megôrizzék a fogaikat.

Következtetés
A tömésekkel kapcsolatos hagyományos célkit űzések az idôk folyamán nem változtak; a tömôanyagok fejlôdését az határozza meg, hogy egyre több páciens jelentkezik növekvô igényekkel. A szigorúan konzervatív technikát igénylô kompozitok váltak így a választandó anyaggá a fiatal vagy a kevésbé tehetôs páciensek körében. A modern fogorvos azzal a kihívással kerül szembe, hogy a hiányzó szövetek pótlását vagy a meglévôk módosítását olyan művi anyagokat behelyezve oldja meg, amelyeknek a természetes szöveteket kell utánozniuk. A természetes rétegezés elvének alkalmazása lehetôvé teszi, hogy ezt a célt elôre megjósolható módon érjük el a természetes szövetek optikai tulajdonságairól szerzett ismeretek és a modern kompozit rendszerek együttes alkalmazásával. Ez a fejlôdés a konzerváló fogászatban mérföldkônek tekinthetô, mivel nagymértékben hozzá fog járulni a direkt kompozit restaurációk terjedéséhez, így pedig sokkal több páciens juthat konzervatívabb esztétikus restaurációkhoz.

Szerző: Prof. dr. Didier Dietschi, Svájc