Léteznek technikák az ilyen jellegű problémák megoldására, de a cél továbbra is az implantátum jó stabilizálására szolgáló csonttömeg megfelelő növelése. A csonthelyettesítő anyag használata többek között az egyik lehetőség.
Az ilyen típusú anyagok, például csontelváltozások és leszakadt alveolusok estén a gyógyulás elősegítését, a csúcs növelését vagy a sinus maxillaris pótlását szolgálják egy későbbi implantációs terápia érdekében [8]. Ezeknek az anyagoknak a tulajdonságai gyakran eredetük szerint változnak, azaz attól függően, hogy allograft vagy xenograft eredetűek, vagy kalciumalapú anyagokról van szó, mint a kalcium-foszfát vagy a kalcium-szulfát [10]. Az autogén csont olyan alternatíva, amely magas biokompatibilitást ígér, jó oszteoindukciót és jó klinikai eredményeket kínál [4, 15]. Az autogén csont kivétele azonban számos hátránnyal jár, többek között morbiditással vagy a beteg diszkomfortjával, különösen akkor, ha a csontot extraorális területről vették ki [6, 18]. Ezen túlmenően az intrabukkális csontvétel nem mindig képes a beültetéshez elegendő csontmennyiséget nyújtani [9].
A fehérjementesített és sterilizált szarvasmarhacsont (DBB) az egyik leginkább tanulmányozott xenogén transzplantációs anyag. Ennek a xenogén transzplantátumnak az oszteokondukciós tulajdonságait bizonyították [3, 7, 11], de a rossz felszívódás ténye hátránynak tekinthető [2]. Az ideális csontpótló anyagnak jó biokompatibilitással, oszteokonduktív, oszteoinduktív és csontreszorpciós tulajdonságokkal kell rendelkeznie, amikor később az újonnan kialakult csont a helyébe lép [14].
A szerves adalékanyagok biológiai anyagokhoz való hozzáadása egy módja annak, hogy jobb biológiai, klinikai tulajdonságokat érjünk el. Számos vizsgálatot végeztek, hogy ezeket a hipotéziseket értékeljék. A Hallman és munkatársai [3] által végzett klinikai, illetve biológiai vizsgálatok eredményeként nem volt semmilyen különbség a 21 páciens között, akiknél a sinus liftet autogén csonttal, szarvasmarha-hidroxiapatittal, illetve szarvasmarha-hidroxiapatit és autogén csont 80/20-as keverékével hajtották végre. Egy vizsgálat során [1] a kizárólag autogén csonttal kapott eredményeket hasonlították össze a sertés szivacsos-kérges kollagén- csont keverékével (PCPB), (1:1) a maxilláris augmentálás eseteiben elért eredményekkel, mielőtt a 81 páciensnél implantátumot helyeztek el. Öt hónappal később biopsziákon végzett hisztológiai vizsgálatok mutatták a sertéseredetű részecskék reszorpcióját, de nem volt szignifikáns különbség a két kezelés után kapott eredmények között.
Nannmark és munkatársai [10] értékelték a csontszövet reakcióját a PCPB-vel szemben nyulakon, önállóan vagy kollagéngél használata mellett. Kimutatták, hogy mindkét kezelés megfelelő biokompatibilitást és jó oszteokonduktív tulajdonságokat eredményez, valamint azt, hogy az anyagok idővel reszorbeálódnak. A PCPB kollagéngéllel történő alkalmazása megkönnyíti az anyag klinikai kezelhetőségét, de a csontszövetek biológiai reakcióját még vizsgálni kell.
Az itt bemutatott esetekben a PCPB-t kollagéngél hozzáadásával (mp3, OsteoBiol) olyan pácienseken használták, akiknek sinusnövelésre volt szükségük implantációs beavatkozás céljából.
A sinus lift és az implantátumok felhelyezése egy ütemben valósult meg.
A röntgen eredményeinek a szövettani vizsgálattal való összevetése érdekében biopsziákat hajtottak végre, melyeket a bemutató tartalmaz. Ezeknek a biopsziáknak a vételére másik esetsorozathoz tartozó pácienseknél került sor (10 páciens), akiknél az implantátumot öt-hat hónappal a sinus lift elvégzése után ültették be. Ezeknél a pácienseknél a biopsziavételt 2 mm-es fúróval hajtották végre a terület előkészítésének első szakaszában.

Eszközök és módszerek
A pácienseket a sebészeti beavatkozás előtt értékelték, klinikai vizsgálattal, valamint röntgennel együtt. A sinusalap mérését röntgenfelvételeken végezték, a vastagság 5 mm alatt volt.
Sebészeti eljárás
Az eljárás elvégzésére egy ütemben került sor, amely egyszerre tartalmazta a sinus liftet és az implantátum behelyezését (Ti-Unite, Nobel Biocare). A sinus liftet oldalsó feltárással végezték el [5], egy mucoperiosteum-lebeny megemelését követően oszteotómiát hajtottak végre acél gömbfúró használatával, steril sóoldat porlasztása mellett, hogy a sinus maxillarishoz az így megnyitott ablakon keresztül hozzá lehessen férni. A sinusmembrán leválasztásához és az implantátum befogadására szolgáló üregek kialakításához kürettákat használtak.
A kollagéngéllel kevert, 600-1000 mikrométer szemcsenagyságú PCPBrészecske (mp3, OsteoBio) elhelyezése megtörtént (l. a–c ábra). Négy-hat hónapig tartó gyógyulási időszakot követően, a második sebészeti ütemben biopsziát hajtottak végre a páciens írásos engedélyének birtokában, és előkészítették a hisztológiai vizsgálatra.
A szövetek kezelése és vizsgálata
A mintákból két-három héten keresztül kivonták a kalciumot EDTA oldat segítségével (10 százalékos). Fokozatos, etanoltartalmú koncentrációban történő dehidratálást követően a mintákat paraffinba ágyazták, majd metszeteket készítettek (3-5 pm), melyeket hematoxin-eozinnal és módosított Mallory analinkékkel színeztek. A morfometrikus méréseket EasyImage 2000 (Technooptik AB) rendszerrel ellátott Nikon Eclipse 80i (Technooptik AB, Huddinge) mikroszkóppal végezték x1.0–x40-es nagyítású objektívekkel az össznézeti képhez, illetve a részletek értékeléséhez. A hisztomorfometrikus mérések a csontfelület és a sertésrészecskék arányainak mérésére irányultak a teljes felülethez képest.
Klinikai eredmények
A gyógyulás zavartalan volt, semmilyen komplikációt nem tapasztaltunk. Az implantátumok stabilan helyezkedtek el a biopszia időpontjában, és felhasználhatók voltak a protézisrekonstrukcióra. Radiológiai eredmények
Az ortopantomogramok 6, 12 és 24 hónap után készültek (2. ábra). A megnövekedett területek stabilnak bizonyultak, reszorpció jele nem mutatkozott. Hisztológiai eredmények
A PCPB-részecskék könnyen megkülönböztethetők a természetes csonttól színezésüknek köszönhetően. Gyulladásra, nekrózisra vagy immunreakcióra utaló jelet nem figyeltünk meg a mintákon (3. ábra). Az oszteoplasztikus tevékenység folyamatban lévő csontképződést mutatott, néhány metszeten pedig a PCPBrészecskéket újonnan képződött csont vette körül, az implantátum részecskéiben is neovaszkularizáció volt megfigyelhető (4. ábra). Az újonnan létrejött csont átalakulásának bizonyítékául oszteoklasztok jelenléte szolgált.

Diszkusszió
Foghúzás után a csont természetes sorvadása és a klasszikus pneumatizáció következtében az arcüreg hátsó részében a csont mennyisége lecsökken. A szövődmény másik tényezője az arcüreg hátsó részének rossz csontminősége az állkapocshoz képest, a IV-es típusú csont aránya magas. Ebben a vizsgálatban a páciens sinusalapját xenogén transzplantációval (PCPB) megnövelték az implantátum beültetése során. Az eredményt klinikai vizsgálati eszközökkel, röntgen- és szövettani vizsgálattal értékelték. Az embernél a sinusalap megnövelésének többféle sikeres megoldását írták le, a siker aránya átlagosan 92 százalékos az implantátumok esetében. Azonban úgy tűnik, hogy fontos tényező az a mechanikai teherbírás, amit a megnövelt szövet kínál, amikor a körülötte lévő megmaradt arcüregcsont felszívódik. Vizsgálatok 100 százalékos megmaradást mutattak akkor, amikor az arcüreg alapja 7 mm-es volt, illetve 29 százalékos megmaradást 3 mm-es csonttal. Ez azt jelenti, hogy a primer stabilitás rendkívül fontos az implantátumok hosszú távú fennmaradása szempontjából [13]. Ha erre a problémára megoldást találunk, mint ahogy ebből a tanulmányból kitűnik, már nincs szignifikáns különbség a sikertelenségi arányok között a két szakaszban végzett sebészeti technikákhoz képest, a szakirodalom szerint [18].
Egy korábbi kísérlet során végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a PCPB biokompatibilis, oszteokonduktív, továbbá reszorbeálható. Barone és munkatársai [17] kimutatták, hogy a PCPB-ből, valamint autogén csontból (1:1 arányú keverék) álló anyaggal kezelt területekről származó csont minősége és mennyisége érezhetően azonos volt a csak autogén csonttal kezelt csontátültetési területekkel.
Egy másik fontos megfigyelés volt az a tény, hogy a sertéseredetű szivacsos-kérges csont részben felszívódott, illetve 5 hónap elteltével újonnan keletkezett csont övezte. Ez a tanulmány azt mutatja be, hogy a PCBP biokompatibilis, jó oszteokonduktív tulajdonságokkal rendelkezik, és nem volt tapasztalható semmiféle csontképződési vagy érképződési zavar.
Az újonnan képződött csont, illetve a bioanyag aktív reszorpciójának jele is tapasztalható volt. Ez megerősíti a két lépésben végzett sinuslift-eljárásokkal foglalkozó korábbi vizsgálatok során kapott eredményeket, amelyekben kis csontszilánkot vettek ki szövettani vizsgálatra az implantációs területek előkészítésére a második sebészeti beavatkozás alkalmával (UN/PP pers comm.). Ezek a biopsziák (n = 17) a csont és a bioanyag reszorpcióját, valamint 39 százalékos új csontképződést mutattak. Természetesen újabb vizsgálatokra van szükség az ismertetett eljárások, illetve bioanyagok átfogó értékelése előtt. Ennek az esetsorozatnak a leírt klinikai eredményei azonban arra utalnak, hogy a sebészeti eljárás és a PCPB nagy lehetőségeket rejt sorvadt poszterior maxilla esetén a páciensek kezelésében.

Irodalom
1. Barone, A., Crespi, R., Aldini, N. N., Fini, M., Giardino, R., Covani U.: Maxillary sinus augmentation: histologic and histomorphometric analysis. Int J Oral Maxillofac Implants, 2005, 20: 519–525.
2. Forum, S. J., Tarnow, D. P., Wallace, S. S., Rohrer, M. D., Cho, S. C.: Sinus floor elevation using anorganic bovine matrix (osteoGraf/N) with and without autogenous bone: A clinical, histologic, radiographic and histomorphometric analysis. Part 2 of an ongoing prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent, 1998, 528–543.
3. Hallman, M., Hedin, M., Sennerby, L., Lundgren, S.: A prospective 1-year clinical and radiographic study of implants placed after maxillary sinus floor augmentation with bovine hydroxyapatite and autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg, 2002, 60: 277–284.
4. Jensen, O. T., Shulman, L. B., Block, M. S., Iacono, V. J.: Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998, 13 (suppl): 11–45.
5. Jensen, O. T., Gréer, R.: Immediate placing of osseointegrating implants into the maxillary sinus augmented with mineralized cancellous allograft and Gore-Tex: Second-stage surgical and histological findings. In: Laney, W. R., Tolman, D. E. (eds). Tissue Integration in Oral Orthopedics and Maxillofacial Reconstruction. Chicago: Quintessence, 1992, 321–333.
6. Kalk, W. W. I., Raghoebar, G. M., Jansma, J., Boering, G.: Morbidity from iliac crest bone harvesting. J Oral Maxillofac Surg, 1993, 51: 857–862.
7. Klinge, B., Alberius, P., Isaksson, S., Jonsson, J.: Osseus response to implanted natural bone mineral and synthetic hydroxyapatite ceramics in the repair of experimental skull bone defects. J Oral Maxillofac Implants, 1999, 14: 835–840.
8. McAllister, B. S., Haghighat, K.: Bone augmentation techniques. J Periodontal, 2007, 78: 377–396.
9. Moy, P. K., Lundgren, S., Holmes, R. E.: Maxillary sinus augmentation: Histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg, 1993, 51: 857–867.
10. N annmark, U., Sennerby, L.: The bone tissue responses to prehydrated and collagenated corticocancellous porcine bone grafts: a study in rabbit maxillary defects. Clin Implant Dent Relat Res, 2008, 10: 264–70.
11. Piatelli, M., Favero, G. A., Scarano, A., Orsini, G., Piatelli A.: Bone reactions to anorganic bovine bone (Bio-Oss) used in sinus augmentation procedures: A histologic long-term report of 20 cases in humans. Int J Oral Maxillofac Implants, 1999, 14: 835–840.
12. Roberts, E. Garetto, L., Brezniak, N.: Bone physiology and metabolism. In: Misch C, ed. Contemporary implant dentistry. St. Louis, MO: Mosby Year Book, 1994, 327–368.
13. Simion, M., Fontana, F., Rasperini, G., et al.: Long-term evaluation of osseointegrated implants placed in sited augmented with sinus floor elevation associated with vertical ridge augmentation: a retrospective study of 38 consecutive implants with 1- to 7-years followup. Int J Periodontics Restorative Dent, 2004, 24: 208–221.
14. Storgard-Jensen, S., Aaboe, M., Pinholt, E. S., Hjerting-Hansen, E., Melsen, F., Ruyter, I. E.: Tissue reaction and material characteristics of four bone substitutes. Int J Oral Maxillofac Implants, 1996, 11: 55–66.
15. Tadjoedin, E. S., De Lange, G. L., Lyaruu, D. M., Kuiper, L., Burger, E. H.: High concentration of bioactive glass material (Biogran) vs. autogenous bone for sinus floor elevation. Clin Oral Implants Res, 2002, 13: 428–436.
16. Truhlar, R. S., Orenstein, I. H., Morris, H. F. et al.: Distribution of bone quality in patients receiving endosseous dental implants. J Oral Maxillofac Surg, 1997, 55: 38–45.
17. Wallace, S. S., Froum, S. J.: Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann Periodontal, 2003, 8: 328–343.
18. Younger, E. M., Chapman, M. W.: Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma, 1989, 3: 192–195. Forrás: L’Information Dentaire, 2011. június 8.

Dr. Patrick Palacci, dr. Ulf Nannmark (Franciaország, Svédország)

Forrás: Implantologia 2011/2.