Az azonnali implantációnál ennek kivédése egyértelmű elônyt jelent. Az eljárás gyakorlati szempontból a felsô frontfogak területén hasznos, különösen szóló foghiány esetén. Alapvetô feltételként megvizsgálásra szorul, hogy a kemény- és lágyszövetek milyen mértékben megtartottak, fontos mérlegelni a környezô ínyszövet gyulladásmentességét, illetve biotípusát is. Az esztétikai végeredményt jelentôsen befolyásolja továbbá, hogy melyiket alkalmazzuk a gyógyulás idejére az ideiglenes ellátási lehetôségek közül. Ennek szemléltetésére két esetet mutatunk be.

Az azonnali implantáció gondolata nem új keletű, több évtizedes hagyományokra tekint vissza. Már az 1970-es években történtek kísérletek (Shulte, 1978), a kezdeti sikerek után azonban – amikor még elsôdlegesen az osszeointegráció létrejötte volt a cél – ez a technika a módszer megbízhatatlansága, valamint az esztétikai eredményt komplikáló tényezôk sokasága miatt háttérbe szorult.
A legfontosabb technikai nehézségeket említve: problémák adódhatnak az implantátum és a fog eltérô keresztmetszetébôl, a primer stabilitás hiányából. Komplikációt okozhat, ha a környezô szövetek gyulladtak, vagy kímélô, atraumatikus fogeltávolítás nem kivitelezhetô továbbá, ha a kialakult kemény-, lágyszövethiányok, vagy ezek pótlása megnehezíti a sebzárást. Különösen azonnali implantáció esetében jelent kontraindikációt a többdimenziós kemény- és lágyszöveti hiány. Jelentôsebb mértékű augmentáció szükségessége esetén az azonnali implantáció végképp bizonytalan eredményre vezet. A kívánt esztétikai eredmény eléréséhez elsô feltétel, hogy az implantátum optimális 3D-s pozicionálásához a kívánt, új helyzetben a szükséges keményszövet biztosított legyen. Fogágybetegség esetén például a fog eredeti, még elvándorlása elôtti pozícióját kell meghatározni. Ma egyre inkább elôtérbe kerül azonban a megfelelô mennyiségű lágyszövet jelenlétének, illetve csökkent mennyiségének alapos feltérképezése. Önmagában a kismértékű lágyszövethiány (vékony ínybiotípus esetén ez hangsúlyozottan mérlegelendô) esztétikus ellátására az azonnali – a beültetést kötôszövet-transzplantációval kiegészítô – implantáció megfelelô beavatkozásnak tűnik (1. eset).

Az azonnali implantáció tehát nem indikálható minden frontfoghiány esetében. A gyógyulás idejére viszont az ideiglenes ellátásról esztétikai okokból mindig gondoskodnunk kell. Az ideiglenes pótlások általában az okklúziós síkot el nem érô és az oldalmozgások során sem érintkezô, úgynevezett nem terhelt állapotban készülnek. A természetes fog megjelenését maximálisan utánzó implantációs fogpótlás tekinthetô csak igazán esztétikusnak. A protetikai ellátásra pontosan elôkészített fog formáját optimális harmóniájú feszes ínnyel fedetten a szakirodalom általában az „emergence profile” kifejezéssel nevezi meg. Implantátum esetén a cél ugyanennek a harmóniának az elérése. Megvalósításában az ideiglenes pótlás ínyt formázó vagy az eredeti ínykontúrt megtartó szerepére hívnánk fel a figyelmet. Transzgingivális gyógyulás esetén kezdetben az azonnali ideiglenes pótlás – különösen a nyaki kontúr – kialakítása (1. eset) a döntô. A transzgingivális gyógyulási csavar nem individuális kialakításakor az alkalmazott köztielem formája már bizonyos eltérést jelent az eredeti formához képest. A korai gyógyulás során az íny gyors zsugorodása, vagy késôbb a körszimmetrikus forma egyedi átalakítása ínyszéli feszülésként jelentkezve bizonyos lágyszövetveszteséghez vezethet (2. eset). A végleges korona megfelelôen kialakított formája is sokat segít a lágyrészek természethű kontúrjának visszaadásában, megtartásában.

Az alábbiakban két hasonló (azonnali implantáció), bizonyos mértékben (az ideiglenes, illetve a végleges ellátás tekintetében) azonban mégis különbözô eset tanulságait szeretnénk bemutatni. Különös figyelmet érdemel a gyakorlatilag megtartott keményszövetek mellett az optimálisan pozicionálható implantátum beültetését követô lágyrész-viszonyok alakulása. Ezek közül az egyik esetben tehermentesített, azonnali ideiglenes korona készítését követôen individuális köztielemre ragasztott aranykerámia koronával (1. eset) történt az ellátás. A másik esetben pedig áthidaló ideiglenes híd alatt körszimmetrikus ínyformázó csavart alkalmaztunk, a végleges protetikai ellátás cirkon individuális köztielemre égetett, csavarozott végleges kerámiakoronával (2. eset) történt. A részletek és a végeredmény mindenképpen megfontolásra érdemes.

Esetbemutatás

1. eset

Az 52 éves férfi páciens banális sportbaleset után jelentkezett rendelônkben, s a klinikai vizsgálat során a 11-es foga III. fokú mobilitást mutatott, nagyobb lágyrészsérülés nélkül, enyhe contusióval. A röntgenfelvételen jól diagnosztizálható volt a 11-es fognak a középsô harmadban történt fraktúrája, ennek azonnali ellátása merevítôszálas kompozitsínezéssel történt, s ezt, kisebb korrekciókkal, fenn is tartottuk az implantációs műtét idejéig. Az azonnali implantációra a balesetet követô 3. héten került sor, addig a páciens rendszeresen szájhigiénés kezelésen esett át az érintett terület kontrolljával. Mivel a szomszédos fogak teljesen épek, ideiglenes ellátásként több lehetôség is felmerült, melyek megvalósításához a szükséges lenyomatokat a műtétet megelôzôen levettük. 1. Az extrahált 11-es fog koronájának visszasínezése rögtön az implantációs műtétet követôen; 2. úgynevezett Marylandhídpótlás; 3. azonnali (72 órán belüli) ideiglenes korona készítése technikai laboratóriumban élív segítségével; 4. azonnali ideiglenes korona készítése a rendelôben akrilátból.

Végül ez utóbbi megoldás mellett döntöttünk, mert a betört gyökércsúcs eltávolítása csontveszteség nélkül sikerült. Az implantátum (Replace Select 4,3 x 13 mm) primer stabilitása csak 25 Ncm volt, ezért az ideiglenes koronát infraokklúzióban rögzítettük, és a szomszédos fogakhoz síneztük. Körülbelül 5 hónapos gyó¬gyulási idô után levettük a végleges koronához szükséges lenyomatokat (egyéni kanállal, nyitott technikával), majd a technikus által egyedileg gyártott titán köztielem próbáját követôen a kész korona átadása – egyszeri fogszínkorrekció után – végül a 6. hónapban történt meg. A protetikai tervezés során felmerült cirkon köztielem használata is, ami kevésbé lett volna az ínyen áttűnô, s ezzel esztétikusabb eredményt is elérhettünk volna. A páciens azonban erre nem tartott igényt, amit alacsony mosolyvonala igazolt számunkra. Ennek ellenére az implantátum körüli íny megtartottsága a kezelés abszolút sikerérôl tanúskodik.

(Dr. Windisch Péter és dr. Hegyesi Orsolya esete; fogtechnikai munka: DentalCoop)

2. eset

A 43 éves férfi páciens azzal a panasz¬szal érkezett a rendelônkbe, hogy a több évvel ezelôtt máshol koronázott frontfogai (12-tôl 23-ig) körül az ínye fogmosáskor vérzik, továbbá fájdalmas. Az alapos klinikai vizsgálat, valamint a parodontális státuszfelvétel rávilágított arra, hogy a 21-es fog krónikus periapikális elváltozás, 5 mm-nél mélyebb parodontális tasak és egy eltávolíthatatlan gyári csap miatt extrakcióra, majd azt követôen implantációra szorul, valamint a szomszédos fogak gyökértöméseit cserélni szükséges. Ebben az esetben adott volt az ideiglenes ellátás lehetôsége, melyet kezdetben a 12-estôl a 23-asig a rendelôben készített akrilhíddal oldottunk meg Scutan-módszerrel. Természetesen az azonnali implantációt (Replace Select 4,3 x 13 mm, primer stabilitás 30 Ncm) követôen a transzgingivális csavar fölött annyi helyet hagytunk, hogy alatta a híd áttisztítható legyen, és az implantátum a gyógyulási idô alatt teljesen terhelésmentesen integrálódhasson a környezô szövetekbe. Késôbb technikai laboratóriumban készült számára egy hosszú távú, szintén akril ideiglenes híd, ugyanazzal a koncepcióval. Itt az implantációs műtétet követô 5. hónapban helyeztük fel a végleges pótlást, az implantátumra közvetlenül csavarozott cirkónium-oxid kerámia koronát. Idôközben a 11-12-es és 22-23-as fogak új gyökértömése elkészült, direkt adhezív csapos csonkot építettünk, majd ezekre szintén cirkónium-oxid kerámiából különálló koronák készültek. Megfigyelhetô, hogy a teljesen körszimmetrikus transzgingivális csavar által formázott ínykontúrból a késôbbi – oro-vesztibulárisan íves lefutású, meziodisztális irányban kissé elnyújtott – ínyfelszín kialakulása mintegy 1 mm-nyi ínyrecesszióval járt együtt. A kész koronák ínyszéli lefutását mérlegelve látható, hogy a szomszédos középsô metszô ínyszéli lefutásának korrekciójával a két középsô metszô között szimmetrikus ínylefutást lehetett volna kialakítani, a beteg azonban ilyen beavatkozásokra nem tartott igényt, mert az eredménnyel elégedett volt.

(Dr. Windisch Péter, dr. Vág János esete; fogtechnikai munka: Brazsák László és Toldy Róbert)

A középsô metszôk között jelentkezô enyhe aszimmetriát a 21-es fog diszto-bukkális oldalára lokalizálódott parodontális gyulladás okozhatta, melynek következtében a csontkontúr apikálisabban helyezkedett el. Ezt azonban az íny a transzgingivális csavarral való gyógyulásig még megfelelôen maszkírozni képes. Szerencsére az alacsony mosolyvonal miatt ez nem szembeötlô, a páciens nem érzékel eltérést. Magasabb mosolyvonal esetén meggondolandó ilyen esetben kötôszövet-transzplantátum beültetése az implantációval egy idôben.

Összegzés

Optimális mennyiségben megtartott kemény- és lágyszövetek esetén az azonnali implantáció sikere garantált. A cél minden esetben az eredeti szövetkontúrok harmóniájának megôrzése feszülésmentesen, lehetôleg az implantátum felszínéhez közvetlenül rögzülô feszes íny segítségével. Egy kötôszövet-transzplantátum ebben jelentôs segítséget nyújthat. Amennyiben bármilyen szövetveszteség áll fenn, kockázatosabb a kimenetel, kiszámíthatatlanabb az eredmény, ami még az implantációval egy idôben elvégzett lágyrész-plasztikával biztosítható leginkább, illetve a kisebb kemény-, lágyszövethiányokat leplezheti. A feszülésmentesség fenntartása az egészséges ínytapadás kialakulásának záloga. Különösen olyan esetekben fontos ez, ahol a vesztibuláris csontkontúr nem teljesen megtartott, mert ilyenkor az íny maszkírozó szerepe meghatározó lehet.

Mindezen feltételek betartása mellett a természetes fogak körüli ínystruktúrához nagyon hasonló mukóza kialakulása következik be az implantátum körül, így a biológiailag és funkcionálisan stabil implantációs fogpótlás hosszú távon is esztétikus megoldást eredményez.