A lebenymentes műtéti eljárásokról szóló első tanulmányok a huszadik század vége felé kezdtek megjelenni, miután 1977-ben Lederman bevezette a technikát. 2002-ben Campelo és Camara végzett átfogó vizsgálatot, akik visszamenőlegesen egy tízéves periódus alatt 770, lebenymentes módszerrel beültetett implantátumot értékeltek ki. A lebenymentes, egyszakaszos műtéti technika alkalmazásával beültetett implantátumok kumulatív sikerrátája egy tízéves időszakot követően, az 1990-es években beültetett implantátumok esetében 74,1 százalékról nagyjából 100 százalékra javult a 2000-es évtől kezdődően. Ez a figyelemre méltó változás jórészt az eljárásban használt különféle implantátumok felszínét érintő változtatásoknak, technológiai fejlődésnek, valamint az implantátumok formájának tulajdonítható.
A jelen esettanulmányban felvázolt és megvitatott előnyök, amelyeket először Becker mutatott be 2005-ben, a következők: csökkent a műtéti eljárás ideje; minimális változások a kresztális csont szintjében; mélységmérés, gyulladás; a megfigyelt vérzés minimális; csökkent posztoperatív diszkomfortérzet. Az utóbbi években a CT-szkennelés megjelenésének, valamint a tomográfia technológiai fejlődésének köszönhetően nőtt a lebenymentes technika népszerűsége, ami lehetővé tette, hogy az orvosok pontosabb fúrósablonmódszereket használjanak, így pontos implantátumbehelyezésre képesek.
A Genti Egyetemen 2006-ban végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a kresztális csont perforációját és dehiszcenciáját illetően nem volt lényeges különbség a kezdő orvosok vagy a professzionális parodontológusok között, ami alátámasztja azt a feltételezést, hogy a lebenymentes technika valóban megbízható, könnyen használható módszer. A tanulmány ebből eredő következtetése az volt, hogy a sikeres eljárás kulcselemét a csontszerkezet, valamint az anatómia terén tanúsított jártasság jelenti.
Egy 2009-ben Goldstein és Becker által készített későbbi tanulmány egy olyan négyéves követéses vizsgálat eredményét tette közzé, amely 98,7 százalékos túlélési rátát mutatott. Goldstein és Becker arra a következtetésre jutott, hogy a lebenymentes technika a négy év alatt fellépett, jelentéktelen kresztális csontveszteség miatt valóban nagyon kiszámítható implantológiai eljárás, továbbá hogy a megfelelő diagnózis és kezelési terv kulcsfaktornak számítanak a megjósolható eredmények eléréséhez. Kijelentették ugyanakkor, hogy az eljárás tulajdonképpen fejlett klinikai ítélőképességet, valamint sebészi tapasztalatokat követel meg, a lebenymentes eljárást végző sebésznek olyan egyéb minimálinvazív technikákban is jártasnak kell lennie, mint a minimális incíziók, a lebenyek, a tasaktechnikák és alagút-disszekciók.
A tervezett implantációs hely struktúrájában, anatómiájában, valamint indikációiban való jártasságon túl a műtétet végző sebésznek tisztában kell lennie a periimplantáris lágyrészmenedzsmenttel is. Az ideális szövetvastagság 2,5–3 mm között van. Ez hozzájárul a stabil periimplantáris lágyrész környezetének megtartásához. A lágyrész megfelelő vastagságának és a keratinizált szövet apikokoronális méretének kombinációja segít ellenállni a sorvadásnak, védi a periimplantáris kresztális csont szintjeit, egyúttal esztétikusan leplezi az alatta lévő fémkomponenseket.

A lebenymentes eljárás előnyei
A természetes fog három vérellátó forrással rendelkezik: pulpa, csonthártya, csont. Mivel a csontba helyezett implantátumnak nincsen Dr. Meir Mamraev (Izrael) CORTEX fogászati implantátumok Fogászati implantáció lebenymentes műtéti eljárással, Cortex implantátumok felhasználásával Implantologia pulpája, már csak két vérellátó forrás marad: a csonthártya és a csont. A perioszteális lebeny megemelésével a vérellátás nagyjából 80 százaléka marad meg. Ez az implantátum területén vérellátási hiányt, illetve csontelhalást eredményezhet.

A lágyrész-architektúra megtartása
Ha foghúzás után a sebész nem emeli meg a lebenyt, akkor teljes épségében rendelkezésére áll a papilla architektúrája, amit az implantátumnak közvetlenül az extrakciós helybe történő beültetésével lehet megtartani, még olyan esetekben is, amikor – mint az az alábbi képeken látható – azonnali terhelést végeznek, és Cortex implantátumokat használnak a rögzített restaurációhoz.


A keményszövet megtartása a foghúzás helyén
Különösen az implantáció foghúzás utáni eseteiben, amikor megemeljük a lebenyt, előfordulhat, hogy a bukkális lemez kis darabjai elmozdulnak, ha az viszonylag vékony. Mint az alábbi képeken látható, ha eltekintünk a lebeny megemelésétől, ez segíthet a hely eredeti szerkezetének megtartásában, ami megóvja a csontlemez kényes, vékony rétegét, és ha szükséges, a kiálló implantátumstruktúra körül segíthet a csontaugmentáció végbemenetelében is.


Időráfordítás és páciensdiszkomfort
A statisztikák szerint a lebenymentes eljárás kétszeres faktorral csökkenti a műtéti időt; az átlagos 28 percről (± 13 perc) kb. 15 percre. Mi több, a statisztika azt mutatja, hogy a lebenymentes technika használata drámai mértékben csökkenti a posztoperatív diszkomfortérzetet. Kevesebb fájdalomcsillapítót kellett felírni, illetve lényegesen rövidebb időtartamban és kevesebb gyógyszert szedtek a páciensek.

Gyorsabb felépülés és visszatérés a normál szájhigiéniához
A lágyrészt érintő kevésbé traumatikus – a lebeny megemelése nélküli – eljárás eredményeként lényegesen jobb a lágyrész felépülése, és jobb eredményt figyelhetünk meg, amikor lebenymentes technikát alkalmazunk.
A bemetszések, varratok posztoperatív hiánya biztosítja, hogy a páciens hamarabb, egyúttal kisebb diszkomfortérzettel térjen vissza a jobb szájhigiéniához. Ez jórészt annak a ténynek tudható be, hogy a legtöbb páciens hajlamos újból erősebben tisztítani az implantátum területét, ha csökken a fájdalomszintje.

Óvintézkedések és hátrányok
Van néhány jelentős hátrány, amit a sebésznek figyelembe kell vennie, mielőtt a lebenymentes eljárást választja. Az első, hogy nem lehet látni azokat az anatómiai támpontokat és vitális struktúrákat, amelyek a felszín alatt vannak. Ilyen struktúrák lehetnek az alámenős részek a mandibulában, sinus maxillarisok vagy alámenős részek a premaxillában.

Sebészeti fúrósablonok használatánál lehet hátrány a külső öblítés csekély hozzáférése miatti hőártalom potenciális kockázata az oszteotómia előkészítése alatt. Néhány esetben kifejezetten ez okból ajánlott belső öblítést alkalmazni. További hátrány a bukkális lemez esetleges perforációja a rosszul beállított szög miatt. Ha ez előfordulna, a helyzet orvosolására ajánlatos megszakítani a lebenymentes eljárást, és megemelni a lebenyt, illetve egy tasak- vagy alagúttechnikát alkalmazni.
Újabb kérdés, amellyel foglalkozni kell, hogy a lebenymentes technika csökkenti annak lehetőségét, hogy érzékeljük a csonttopográfia kontúrját, ami biztosítja, hogy feltárjuk az implantátum kiálló része körüli különböző csontdefektusokat.

Mint korábban tanácsoltuk, azokban az esetekben, amikor gyanítunk vagy találunk ilyen defektusokat az eljárás alatt, ajánlatos a lebenyt megemelni, és a helyreállító eljárást megkönnyíteni.
Ha az implantációs hely nem teszi lehetővé az implantátum kiálló része körül egy nagyjából 3 mm-es keratinizált szövet kerületi adaptációját, akkor ne alkalmazzuk a lebenymentes módszert, hanem a lebeny megemelését vagy másik minimálinvazív eljárást kell elvégeznünk ahhoz, hogy a lebenyt apikálisan újrapozicionáljuk.

Esettanulmány – a szabadkézi lebenymentes módszer alkalmazása
Az alábbiakban lépésről lépésre leírunk egy Cortex implantátumkészlettel, illetve szerszámokkal elvégzett lebenymentes eljárást. A preoperatív szkennelések szerint az alany egy 35 éves, egészséges férfi, akinek figyelemreméltóan jó csonttopográfiája van az implantációhoz. A CT-kép szerint megfelelő szélesség és magasság áll rendelkezésre a lebenymentes eljáráshoz.

Ebben az esetben a lágyrész átlyukasztását egy sebészi fúróval végeztük. Utána a Cortex előfúrót használtuk az implantátum előirányzott hosszának megfelelően, ahogyan a műtét előtt a kezelési tervben meghatároztuk.

Rendkívül fontos, hogy az oszteotómia helyén egy mélységmérő szondával ellenőrizzük a csont épségét az oszteotómia preparációja mentén. Ha az eljárás ezen szakaszában perforáció jeleit észleljük, fejezzük be a lebenymentes technikát, és emeljük meg a lebenyt, illetve alkalmazzunk tasak- vagy alagúttechnikát.
A kezdő preparáció után a Cortex Dynamix 4,2 mm-es implantátum beültetésére vonatkozó előírás szerint használtuk a következő fúrót.

Ha az implantátum behelyezésének forgatónyomatéka meghaladja a 40 N/cm-t, amit a behajtókulccsal mérünk, akkor a Cortex implantátumok különösen alkalmasak az azonnali terhelésre. A jelen esetben viszont – mivel a hely poszterior, így nem kellett esztétikai követelményekre odafigyelni – a csonkot a helyén hagytuk, de egy olyan műanyag sapkával fedtük be, amely rendelkezésre áll az implantátum Cortex PREMIUM egységcsomagjában.
Mint a képeken látható, a lebenymentes módszer és a Cortex implantátumrendszer kombinációja kivételes eredményeket tesz lehetővé.

Irodalomjegyzék
1. Ledermann, Ph. D. (1977) Vollprothetische Versorgung des atrophierten Problem-UnterkiefersmitHilfe von CBS Implantaten. Quintessenz 12: 21–26.

2. Campelo, L. D. & Camara, J. R. (2002) Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 17: 271–276
3. Becker, W., Goldstein, M., Becker, B. E. & Sennerby, L. (2005) Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 7 (Suppl. 1): S21–S27.
4. Van de Velde, T., Glor, F., De Bruyn, H. A model study on flapless implant placement by clinicians with a different experience level in implant surgery. Clin. Oral Impl. Res. 19, 2008; 66–72
5. Becker, W., Goldstein, M., Becker, B. E., Sennerby, L., Kois, D., Hujoel, P. (February 2009). “Minimally invasive flapless implant placement: follow-up results from a multicenter study”. Journal of Periodontology 80 (2): 347–52
6. Anthony, G., Sclar, D. M. D. Guidelines for Flapless 2007 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
7. Lazzara RJ: Immediate implant placement into extraction sites: Surgical and restorative advantages. Int J Periodont Rest Dent 9:333, 1989.
8. Andersen, E., Haanæs, H. R. & Knutsen, B. M. (2002) Immediate loading of single-tooth ITI implants in the anterior maxilla: a prospective 5-year pilot study. Clinical Oral Implants Research 13: 281–287
9. Casap, N., Tarazi, E., Wexler, A., Sonnenfeld, U. & Lustmann, J. (2005) Intraoperative computerized navigation for flapless implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 20: 92–98.
10. Berglundh, T., Lindhe, J.: Dimension of the peri-implant mucosa: Biologic width revisited. J Clin-Periodontol 23:971, 1996
11. Ledermann, Ph. D. (1977) Vollprothetische Versorgung des atrophierten Problem UnterkiefersmitHilfe von CBS Implantaten. Quintessenz 12: 21–26).

Dr. Meir Mamraev (Izrael)

Forrás: Implantologia 2011/2.