A szuszpenzió teljes egészében felszívódik, ezáltal lehetôvé teszi a komplikációmentes gyógyulási folyamatot, és az állcsontdefektusok gyors csontos regenerálódását. Ezt a következôkben öt esettanulmánnyal szemléltetjük.

Bevezetés

Az állcsontciszták kezelése során még ma is a Partsch (15,16) nevéhez kötôdô operációs eljárásokat tekintjük alapvetô módszernek. A rövid kezelési idônek és a csontok teljes regenerálódásának, valamint a ciszta epithelen elvégezhetô hisztológiai vizsgálatnak köszönhetôen a csontüreg elsôdleges lezárásával végzett cisztektómia (Partsch II) a legelterjedtebb eljárás. Ez azonban a 15-20 mm-nél nagyobb kiterjedésű csontüreg esetében ellenjavallt, mivel ezt a méretet tekintik határértéknek (16, 19). Nagyobb átmérôjű defektusok esetében az elsôdleges gyógyulás érdekében a véralvadék stabilizálására van szükség csontpótló anyag segítségével. A közepes méretű ciszták esetében eredményesen alkalmazzák a Schulte (19) nevéhez kötôdô eljárást, melynek során az üreget a beteg vérével elkevert zselatinszivaccsal töltik ki, kiterjedtebb ciszta esetében pedig autológ spongiosa beültetést végeznek (17).

A csontkivételhez szükséges második műtéti beavatkozás elkerülése érdekében, valamint a saját vérrel történô keverés kivitelezéséhez szükséges apparatív ráfordítás csökkentése érdekében a közelmúltban különbözô alloplasztikus anyagokat használunk fel. Leginkább elterjedtek a nem felszívódó, szintetikus, bovin és phykogen (természetes eredetű) hidroxil-apatit kerámiák granulátum vagy tömbös kiszerelésben (6, 9, 10, 13, 21, 23), valamint az egyre jobban reszorbeálódó szintetikus trikalcium-foszfát kerámiák (9, 11, 12, 24). Ezeknek a 0, 5-3 mm szemcseátmérôjű granulátum formában felhasznált kerámiáknak a mikroporozitása lehetôvé teszi az erek benövését az augmentált területre és a kollagén rostok bejutását a csontpótló anyagba, így egyfajta osszeoinduktív és angio-osszeális vezetôsín szerepét tölti be. Ezeknek a kerámiáknak bizonyos fázisai megfelelô fiziológiás körülmények között feloldódnak és csonttal helyettesítôdnek. A túlnyomórészt pozitív kezelési eredmények mellett azonban gyakran számolnak be a tartószövet gyulladásos reakciójáról, amely az egyes kerámia részecskék és/vagy az egész csontpótló anyag kilökôdésével jár (1, 4, 11, 18).

A granulációs szövet által vagy kötôszövetesen és hegesedéssel gyógyuló defektus rendszerint hosszabb utókezelést igényel, és szükség van operatív revízióra (12). A csontosan beépülô implantátumok sem teszik lehetôvé a megváltozott terheléshez alkalmazkodó csontstruktúra tartós módosulást, különösen, ha ezek nem, vagy csak lassan szívódnak fel. (18) Ezek a negatív következmények nem lépnek fel a teljesen felszívódó, paszta állagú szuszpenzió esetében, amely nanopartikuláris hidroxil-apatitból és vízbôl áll (Ostim®). 2002 februárjában ez az újfajta csontpótló anyag a klinikai vizsgálatok eredményeképpen megkapta a CE-tanusítványt. A következôkben öt esettanulmány kapcsán szeretnénk beszámolni elsô saját tapasztalatainkról Ostim®-mal kezelt állcsontciszták esetében.

A felhasznált anyag Az Ostim® (amelyet a hanaui Heraeus - Kulzer cég állított elô) egy teljesen szintetikus csontpótló anyag, amely fázistiszta nanopartikuláris hidroxil-apatit kristályból (35%) és vízbôl áll. Az elôállítása a kalcium-foszfát-kristályok kontrollált precipitációjával történik, szinterezés nélkül. A legfontosabb tulajdonságai a következôk: a sztöchiometrikus kalcium-foszfát arány 1,67; a kristályok mérete kb. 18 nm; pH értéke 7,5; specifikus felszíne 100 m2/g, valamint oldhatósága 2,6 mg HA/100 g H2O. A szuszpenziót egy koncentrációs eljárás során formatartó fehér pasztává alakítják, majd gamma sugárral történô sterilizálás után speciális fecskendôben kerül forgalomba. A fecskendô segítségével könnyen bevihetô, ami lehetôvé teszi a teljes illeszkedést a csontüreg széleihez.

Esettanulmányok

1. eset

Egy 56 éves férfi páciensnél a 28-as és 38-as fogak rutin röntgenvizsgálata során kiterjedt follikuláris cisztát találtak (1. a ábra). Apoplexia cerebri miatt a pácienst 3 éve a trombózis megelôzôsére ASS 100-zal kezelték. A felsô állkapocs területén az állcsontüreg felnyitása után a 27-es és 28-as fogakat műtétileg eltávolították, és a cisztaüreget az arcüreg melléküregévé alakították. Az alsó állkapcson elhelyezkedô ciszta kezelésére a linea obliqua vonalán ejtett bemetszés után elvégeztük a mucoperiosteum mobilizációját és a cisztaüreg felnyitását . A cisztával együtt a 38-as fog eltávolítására is sor került és az így keletkezett csontdefektus mérete elérte 5,5 x 2,5 cm-es kiterjedést, melyben szabadon maradtak a fogidegek . A fogüregbe az applikációs kartus segítségével  összesen 7 ml Ostim® került bevitelre. A csontpótló anyag pontos illeszkedését a kavitás falához enyhe nyomással biztosítottuk, egy benedvesített gézcsomó behelyezésével. A vér elvezetését szolgáló drain-csô behelyezését követôen egyszerű csomós öltéssel nyálmentesen lezártuk a sebet. A műtétet követôen szórványos vérzés lépett fel, amelyet azonban tamponálással (vattacsomó behelyezésével) könnyen lehetett csillapítani. A gyógyulási folyamat ezt követôen komplikációmentes volt, és a műtét után 3 hónappal a cisztaüreg teljes csontos regenerálódását állapítottuk meg.

2. eset

Egy 63 éves nôi páciens esetében a részben retineált 38-as fogból kiinduló follikuláris cisztát találtak (2. a ábra). A linea obliqua mentén ejtett és a 36-os területre futó vesztibuláris bemetszést követôen az elôzô esethez hasonlóan felnyitottuk a cisztát, és a fog eltávolítása, valamint a teljes cisztektómia elvégzése után 4 ml Ostim®-ot applikáltunk a csontüregbe. A laterálisan mobilizált lágyrészek visszahelyezése után a sebet néhány öltéssel nyálmentesen lezártuk. A gyógyulási folyamat komplikációmentesen zajlott. A műtét után 2 nappal, illetve 3 hónappal készült röntgenfelvételeken látható a csontpótló anyag applikációja utáni állapot, illetve az állcsontdefektus teljes csontos regenerálódása. A ciszta kiterjedése ebben az esetben hosszában 3,9 cm, keresztben pedig 2,5 cm volt.

3. eset

Ebben az esettanulmányban egy 57 éves páciensnél a jobb alsó állkapocsban kiterjedt reziduális cisztát találtak, ennek röntgenológiai kontrollját mutatjuk be. A ciszta kavitás metrikus mérete 3 x 2 cm. A 43-as, 44-es és 45-ös fogak vitalitástesztje pozitív volt. Az állcsont-gerincen induló és a 45-ös terület irányába futó bemetszés után ebben az esetben is elvégeztük a mucosa és periosteum laterális preparációját, majd a cisztaüreg felnyitását és a ciszta epithel teljes enukleációját. Az így keletkezett defektusba végül összesen 2 ml Ostim®-ot applikáltunk, majd a sebet ebben az esetben is varratokkal lezártuk.

4. eset

Egy 69 éves férfi páciensnél kiterjedt cisztát találtak a bal alsó állkapocsban és a processus condylaris mandibulae területén, melynek kiterjedése hosszanti irányban 9 cm, keresztben 3 cm volt. A 34-es, 35-ös, és 37-es fogak vitalitástesztje pozitív eredményt hozott. Elôször elvégeztük a cisztaüreg felnyitását a 37-es fogtól távolodó irányba, melynek során eltávolítottuk a ciszta epithelt patológiai vizsgálatok céljából. Ez megerôsítette az elôzetes diagnózist, mely szerint keratocisztával van dolgunk. Mivel a páciens kifejezetten elutasítóan viszonyult a 37-es fog javasolt műtéti eltávolításához, az elvégeztük a processus coronoideus elülsô ívének irányában ejtett metszést, a linea obliqua mentén, kaudális-laterális irányba a 37-es fogtól, és a 33-as terület irányába. A mucoperiosteum mobilizációja után a 37-es fogtól disztálisan, a 036-os területen laterálisan felnyitottuk a cisztát, és a cisztalumenbe 3 percig Carnoy-oldatot fecskendeztünk (8).

A ciszta epithel teljes eltávolítását követôen a csontüreg lumenjébe összesen 8 ml Ostim® került applikálásra. A seb lezárása után nem történt említésre méltó esemény, attól eltekintve, hogy a 37-es fogtól disztális irányban szétnyíltak a varratok. Ezt helyileg kezeltük a teljes összenövésig. Az utolsó kontroll vizsgálat alkalmával a 34-es, 35-ös, és 37-es fogak továbbra is pozitívan reagáltak, az elsôdlegesen subluxalt 37-es fog pedig rögzült. A N. alveolaris inferior területén pedig nem tapasztalható érzékelési zavar.

5. eset

Egy 44 éves páciens esetében szám feletti, retinált és impaktált fogakat diagnosztizáltak a röntgen során, a 44a, 45a és 34a helyén. A fogak műtéti eltávolításához a 34-es 45-ös régióban vesztibuláris bemetszést végeztünk el. A mucoperiosteum mobilizációja és a N. mentalis biztosítása után darabonként eltávolítottuk az elôzôleg szétvágott fogakat. Az így keletkezett csontüreget 3 ml Ostim® felhasználásával, és a bal oldali 34a régióban hagyományos kollagénnel fliezzel (Hemocol®) töltöttük fel. A műtétet követôen különösen a jobb oldalon tapasztalható a N. mentalis hipesztéziája, amely azonban 3 hónappal a műtét után teljesen megszűnt. Összességében mindkét oldalon komplikációmentes gyógyulást tapasztaltunk.

A műtét után 3 hónappal a jobb alsó állkapocsban, ahol Ostim®-ot használtunk, megközelítôleg teljes csontos regeneráció ment végbe, míg a bal oldalon, ahol kollagén fliez applikálásával végeztük a kezelést, a csontosodási folyamat még nem teljesen zárult le. A jobb oldalon, különösen a kaudális alsó állcsont peremén az osszifikáció csekélyebb mértékben ment végbe, ami a vertikálisan invertált 44a fog műtéti eltávolítását követô hiányzó csontos szélekre vezethetô vissza. A műtét után 6 hónappal a jobb oldalon megfigyelhetô a teljes csontos regeneráció, miközben a bal oldalon csak csekély mértékű osszifikáció ment végbe 5c ábra).

Összefoglalás

Több klinikai eset tanulmányozása során is sikerült bizonyítanunk, hogy az Ostim® alapvetôen alkalmas arra, hogy a fogorvosi sebészet területén teljes mértékben reszorbeálódó csontpótló anyagként alkalmazásra kerüljön. Bezrukov et al. (2) vizsgálatai során 49 páciens esetében, akiknél állcsontcisztát diagnosztizáltak, a cisztektómia után keletkezett csontüreget Ostim®-mal töltötték fel, és az így kapott eredményeket összevetették egy 53 fôbôl álló kontroll csoport eredményeivel, akiknél a hagyományos kezelés stabilizált véralvadékkal történt. Az egy éves utókezelések során megfigyelhetô volt, hogy az elsô csoport esetében már 3 hónap után röntgenológiailag és radiofiziográfiailag észlelhetôek voltak az újonnan képzôdött csontok, valamint jelentôsen kevesebb komplikáció lépett fel a kontroll csoporttal összevetve.

Zuev et al. (25) egy további kísérletben 200 páciens parodontális defektusát kezelte Ostim®-mal, és az eredményeket összevetette egy kontroll csoport (n = 195) eredményeivel, akiknél egy demineralizált csontpótló anyagot alkalmaztak. Az Ostim®-mal kezelt páciensek esetében alacsonyabb arányban (1,5%) fordultak elô komplikációk, mint a kontrollcsoportnál. A kristályszemcsék méretének jelentôségét a reszorpció és a csontos regenerálódás tekintetében különbözô porózus kalcium-foszfát-kerámiák alkalmazása során végül Frank et al. (7) vizsgálta klinikai-experimentális tanulmánya során. A vizsgálat során összevetettek egy hidroxil-apatit (Bioapatit®), kristályméret: 488 nm), egy béta-trikalcium-foszfátot (Syntograft®, kristályméret 488 nm), valamint egy, az Ostim®-hoz hasonló nanopartikuláris hidroxil-apatit készítményt, melynek kristálymérete 38 nm. A szuszpenziókat röntgendifraktogrammal és a kristályméret megmérésével jellemezték, és 9 páciens esetében alkalmazták parodontális defektusok feltöltésére. 6 illetve 12 hónappal az implantáció után végezték el a biopsziákat.

Egy év elteltével minden esetben, míg 6 hónappal a kezelés után csak a nanopartikuláris hidroxil-apatit esetében jelentek meg szignifikáns mértékben az újonnan képzôdött csontok. Ezeket az eredményeket megerôsítették az állatkísérletek is, amelyek során 1 cm-nél nagyobb átmérôjű mesterséges csontdefektusokat Ostim®-mal töltöttek ki: Thorwart et al. (22) összehasonlította a csontos defektusok regenerálódását autológ csonttal (I), Ostim®-mal (II) valamint Ostim®-mal és 25% autogén csonttal (III) végzett implantáció esetében. Histomorphometriai vizsgálatok azt eredményezték, hogy a mineralizált hányad három hónappal a beavatkozás után az I-es csoport esetében 59,3%, a II-es csoport esetében 53,9%, és a III-as csoport esetében 60,2%. A II-es csoportnál az Ostim® csak nagyon kis mennyiségben volt kimutatható, restitutio ad integrum minden esetben megfigyelhetô volt. További tanulmányok kimutatták, hogy a nagyon nagy specifikus felület (100 m2/g) a nanokristályos hidroxil-apatit magasabb oldódási potenciálját eredményezi, és ezért a különbözô kerámiákkal összehasonlítva gyorsabb reszorpció tapasztalható. A viszkózus konzisztencia megtartásának ezen kívül megvan az az elônye is, hogy a szuszpenzió esetében nagyon hamar végbemegy a revaszkularizáció:

Állatkísérletek esetében már 10 nappal a mesterséges defektusok implantációja után megfigyelhetô volt a revaszkularizáció, valamint a hidoxil-apatit-kristályok kezdôdô reszorpciója, és 20 nappal a beavatkozás után a csontújraképzôdés. A teljes csontos regeneráció végül kimutatható volt a műtét után három hónappal (3, 5, 20). Saját pácienseinknél, akiknél a cisztektómia után keletkezett csontüreget Ostim®-mal töltöttük ki, a röntgenológiai utóvizsgálatok kimutatták a tejes csontos regenerálódást a 3 cm-nél nagyobb kiterjedésű defektusok esetében 3 hónap elteltével, az ennél is nagyobb méretű defektusok esetében pedig 6 hónap elteltével. A szuszpenzó használata egyszerűnek bizonyult, ami különösen a paszta állagú konzisztencia problémamentes felvitelének köszönhetô.

A biztos reszorpció, a komplikációmentes gyógyulási folyamat és a csontújraképzôdés nyilvánvalósága miatt a fenti kezelési eredmények figyelembevételével javasoljuk az Ostim® alkalmazását állcsontciszták és retineált fogak műtéti eltávolítását követôen keletkezett defektusok kezelése során. A felhasználást azonban nem javasoljuk véralvadási zavarokban szenvedô páciensek esetében. A megalapozott állásfoglalást bizonyára alá fogja támasztani az a jelenleg prospektív tanulmány is, melynek során 30 páciens kezelésének eredményeit vizsgálják.