Az okklúzió harmóniájának megbomlása

A traumás okklúziós erők hatását a károsodott parodontális ligamentumokra, legszemléletesebben a harmonikus fogsorérintkezés megbomlása esetén láthatjuk. A fogakat érintő kedvezőtlen irányú, olykor laterális erőhatások a fogak parodonciumának károsodását eredményezik akkor is, ha a parodontális ligamentumok éveken keresztül ellen tudtak állni a terhelésnek. Kezdetben a gyulladás okozza a fogak meglazulását, melynek legtöbbször lokális okai vannak. Ennek eredményeképpen a fog normál tengelyállása módosul, és a helyzet tovább romlik, hiszen az így ható kedvezőtlen irányú erőhatások egyre inkább laterális irányból terhelik a fogat.

1. ábra: Az okklúziós harmónia megbomlása: károsodott parodoncium és a traumás okklúzióból adódó kedvezőtlen irányú terhelés együttes jelenléte

2. ábra: Szájlégzés: tipikusan jelentkező gingivitis és a mandibula alulfejlettsége

3. ábra: A funkciós mátrix áthelyezése bimaxilláris készülék segítségével

Menopauza, hormonális
zavarok

Különösen a nők esetében, kiváltképpen a menopauza idején szerepelnek a hormonális zavarok, mint hajlamosító tényezők. A parodontális ligamentumok hirtelen elveszítik ellenálló képességüket, így a fogak szabadon vándorolhatnak el, elsősorban buccalis és meziális irányokba. Ezt a jelenséget a fogszabályozásban a fog tartószerkezet elvesztésének nevezik. Minden fog, melynek tengelyállása módosul, növeli a szomszédos fogakra jutó terhelést, fokozva ezzel a további kedvezőtlen irányú erőhatásokat. Így a támasztózónában felgyorsul az okklúziós harmónia megbomlása.


4. ábra: Metszőfog-keresztharapás egy 45 éves felnőtt esetében

5-6. ábra: Eredmény egy év után, a fogszabályozó kezelést és a protetikai helyreállítást követően

Gyenge erők és egészséges parodontális ligamentum

A parodontális ligamentumok károsodnak, ha a fogat túl nagy terhelés éri. Ezért a fogszabályozás modern gyakorlatában a lehető leggyengébb erőket alkalmazzák. Fiziológiás fogelmozdulást csak enyhe, de tartósan ható erőkkel lehet elérni, az aktív ív hajlításával.

A parodontális ligamentumnak teljesen gyulladásmentesnek kell lennie. Ilyenkor ugyanis oszteoszintézis jelentkezik a húzási oldalon. Ez azonban gyulladt és károsodott parodontális ligamentumok esetén nem, vagy csak részlegesen lehetséges, hiszen a gyulladt parodonciumban fogelmozdulás hatására jelentős csontpusztulás várható.

A nyomási oldalon oszteolízis megy végbe. Az oszteolízist az oszteoszintézis folyamata ellensúyozza. A gyulladt fogágy azonban az egyensúlyt kompenzálni nem tudja, így ilyenkor jelentős csontveszteség következik be. A parodontálisan érintett fogak esetében különösen az intrúziós mozgások kerülendők, hiszen ilyenkor a parodontális pusztulás mélyen az alveoláris csontra terjed át, ami drasztikus csontveszteséget okoz.


7. ábra: Egy 34 éves páciensnek a 13. és 23. fogai palatinális helyzetűek voltak. A szemfogak helyzetét egyszerűen fogpótlással korrigálták

8. ábra: Ugyanarról a betegről készült palatinális felvétel

9. ábra: A kezelés NiTi rézív segítségével történt: 23. foga megfelelően beilleszkedett a fogívbe, 13. foga kevésbé

A kórkép megelőzése
felnőttkorban

Felnőtt, fogszabályozás alatt álló betegek számára a kezelés előtt és közben nélkülözhetetlen a parodontális és a profilaktikus terápia. Csak ezáltal lehet a csont regenerációs képességét és átépülését biztosítani. A fog elmozdítása közben elég súlyos ínygyulladásra, tapadásveszteségre vagy recesszióra kell számítani.

Szájlégzők

A szájlégzők egy külön kategóriába tartoznak. Minden fogorvos számára nyilvánvaló, hogy ők krónikus gingivitisben szenvednek. Manapság egyre gyakrabban találkozunk szájlégzőkkel, hiszen a levegő szennyezettsége miatt egyre több beteg szenved felső légúti panaszoktól. A szájlégzőknél a gingiva epitheliumának folytonossági hiányát a szájüreg kiszáradása és a parodontális flóra megváltozása okozza.

A baktériumok és a vírusok mélyen penetrálják a parodontális ligamentumokat, és ott gyulladásos reakciót váltanak ki.

Következésképpen az oki terápiát csak az orrlégzésre való áttérés biztosítja. Vagyis a kezelés nem kizárólag a fül-orr gégész, hanem a fogszabályozó orvos feladata is egyben. Ha a felső légutak átjárhatósága nem akadályozott, akkor az orrlégzésre való áttérést a fogszabályozó orvos bimaxilláris készülékkel tudja elősegíteni.

Modern ötvözetek
NiTi és NiTi réz

A modern ortodonciában gyenge, folyamatosan ható vagy intermittáló erőket alkalmaznak. Drótívek készítéséhez a legújabb titánötvözeteket hasznláják. Ezek általában nikkel-titán, illetve nikkel-titán-réz ötvözetek. Utóbbit inkább felnőttek kezelésekor alkalmazzák. A NiTiCo ötvözetből készült ív martenzites és ausztenites fázisok közti átkristályosodását a szájhőmérséklet útján lehet kontrollálni.

A fogszabályozó orvos három hőmérsékleti tartomány közül választhat (37-42 °C). A megfelelő hőmérsékletet az ív a száj hosszabb ideig tartó zárva tartása után éri el, és csak azt követően kezd hatni intermittáló erők útján, vagyis újabb szájnyitáskor megszűnik. Ezt a módszert prof. Burstone amerikai mérnök, fogszabályozó orvos fejlesztette ki.


10. ábra: Eredmény a kezelés után: 13. és 23. fogakat 8 mm-t mozgattuk a palatumon

11. ábra: A második kisőrlő felegyenesítése húzórugó segítségével. Az 11. és a 21. fogak palatinálisan kompozittal lettek felépítve, a koronák buccalis irányú döntése céljából

12. ábra: OP röntgen felvétel

Retenció

A felnőtt-fogszabályozás növekvő figyelmet fordít a retencióra, különösen a parodontális károsodásban szenvedő betegek esetén. Gyakran esik szó az egész életen át tartó retencióról. A kezelés eredménye csak akkor tartható fenn, ha szigorú profilaktikus kontroll alatt marad a beteg.
Nem hiszem, hogy bárki ellenezné pl.: a ragasztott retenciós készülékek rendszeres ellenőrzését és gondozását. Sok preprotetikai esetben a retenciót a végleges protetikai restauráció biztosítja. A felnőttek esetében ritkán fordul elő, hogy a retenciót a visszaesés kockázata nélkül teljes mértékben biztosítani tudjuk. Az okklúzió harmóniájának megbomlása után, az ortodonciai rehabilitáció előtti, illetve a helyreállítás alatti parodontális kezelést mindig egész életen át tartó retenció kíséri.


12-13. ábra: OP röntgenfelvételek

14. ábra: A felegyenesített kisőrlő

15. ábra: Az implantátumok in situ elegendőek, hogy megakadályozzák a kisőrlőfog ismételt dőlését

Funkcionális készülékek

Nem minden fogszabályozós eset igényel bracketteket. A savazótechnikával kis funkcionális készülékeket, mint például ferde síkokat, ütközőket tudunk a fogakra rögzíteni, ezáltal egyes fogakat külön is lehetséges mozgatni. Például Angle II/2 anomália esetén, a páciens felső frontfogait palatinálisan rögzített kompozitborítás segítségével buccalis irányba dönthetjük. Ezeket aztán kerámiaborításokra (pl.: Empress) cserélhetjük, melyek hosszú távú funkciót biztosítanak.



16-18. ábra: Röntgenfelvételek

19. ábra: Divergáló pillérfogak a preprotetikai fogszabályozó kezelés előtt

Implantátumpillérek

Kedvezőtlen pilléradottságok a parodontálisan gyengült fogazatban gyakran nehezítik a felnőttek fogszabályozását. Ilyen esetekben osszeointegrált implantátumokat használhatunk a retenció biztosítása céljából. Straumann ortodonciai implantátumpilléreket ajánl. Ezek a pillérek a molárisok disztális irányú vándorlását hivatottak megakadályozni.
H. R. betegünkről készült felvételek egy ilyen esetet mutatnak be. Miután a premolárist visszaállítottuk a fogívbe egy rugó segítségével függőleges helyzetbe, az újonnan képződött csontállományba (húzási oldal) egy implantátumot helyeztünk be. A fogszabályozás hatására létrejött új csontállomány olyan tulajdonságokkal rendelkezik, mint amilyen a fiatal, növekvő szervezetben is van. Az implantáció után azonnal eltávolítottuk a fogszabályozó készüléket teljes egészében. A felszabadult interproximális területre behelyezett implantátum ugyanis elegendő, hogy megakadályozza a felegyenesített premoláris ismételt elmozdulását. A most már kedvező irányú okkluzális terhelés természetesen szintén hozzájárul a kezelés eredményének megőrzéséhez.


20. ábra: A kiegyenesített pillérfogak a teleszkópokkal

21. ábra: A kezelés eredménye: 11-13. fogak restaurációja teleszkópokkal, 24/25 régióban implantátumok


"Sztrippelés"

Az ún. "sztrippelést" gyakran alkalmazzuk, hogy a fogak torlódását korrigáljuk. Mielőtt a kontaktpontot megszüntetjük vagy áthelyezzük, elsőként mindig meg kell vizsgálni az interdentális térközöket. A túlságosan keskeny és kicsi interdentális térközök jelentős papilladuzzanatot okozhatnak. Ha pedig a fogak gyökerei kerülnek túl közel egymáshoz, akkor ez az interdentális septum pusztulásához, foglazuláshoz és/vagy recesszióhoz vezet. Ezzel a művelettel meg tudjuk akadályozni a recidívát a szélesebb kontaktpontok kialakításával, mely kedvez a papilla helyzete szempontjából is, elvégzéséhez azonban nagy óvatosság és mértékletesség szükséges.

Az életkor problémája

Az életkort nem tekintjük kizáró tényezőnek sem az implantáció, sem a
parodontális kezelés szempontjából, és ugyanúgy nincs korhatára a felnőttkori fogszabályozó kezeléseknek sem. A kritikus paraméterek minden korosztály esetében ugyanazok: gyulladásmentes parodontális ligamentumok, gyenge alkalmazott erők és hosszú távú retenció. A fő kérdések a következők: mi a páciens elvárása, mennyi ideig tart a kezelés, illetve mennyibe kerül. A kezelőorvosnak a kezelés megkezdése előtt meg kell beszélnie a pácienssel, hogy a lehetőségek közül melyiket valósítsák meg. Továbbá a lehetőségek korlátairól sem szabad megfeledkezni, ahogy prof. Burstone bölcsen emlékeztet minket: "8 milliméteres tudományban dolgozunk".


22. ábra: A páciens az esztétikai eredménnyel elégedett