Az alkalmazás során világo ssá válik, hogy a CONELOG® átvette a CAMLOG®-ra jellemző SCREWLINE külső geometriát és a műcsonk egyértelmű pozicionálhatóságát szolgáló három horony-bütyök illesztést. Ezáltal a CONELOG® implantációs rendszer sebészi és protetikai szempontból ugyanolyan egyszerű és felhasználóbarát, mint a CAMLOG® implantációs rendszer.
Dr. Axel Kirsch tanácsaival támogatta a CONELOG® rendszer fejlesztését. A Kirsch & Ackermann praxis és Gerhard Neuendorff fogtechnikusmester csapata elsőként alkalmazta a klinikumban és a fogtechnikai laboratóriumi munkamenet során.

A CONELOG® implantációs rendszert praxisunkban a termék forgalmazási engedélyeztetését követően 2010 októbere óta használjuk. Praxisunk a hat németországi központ egyike, amely a CONELOG® implantációs rendszerrel klinikai vizsgálatokat folytat. Az itt bemutatásra kerülő eset egy alsó állcsonti sorközi foghiány fogankénti fogpótlásának menetét mutatja be. A felső állcsonton pillanatnyilag egy terápiás célból készített ideiglenes fogművet visel a beteg. A felső állcsont végleges fogpótlásának elkészítésére a szükséges implantációs protetikai sebészi beavatkozásokat követően (augmentációk, implantátumbeültetések stb.), egy későbbi időpontban kerül majd sor.

Kiindulási állapot
A klinikai kiindulási állapotban az 59 éves páciens esetében meghatározó jellemzőként értékelhető a mélyharapás, a generalizált parodontopátia és az elégtelen protetikai ellátottság (1. ábra). Az alsó fogív rágófelszínén a frontfogak jelentős mértékű abráziója látható (2. ábra). A 47-es fog parodontiuma károsodott. A periapikális röntgenfelvételen, amely jobb oldali alsó állcsont-részletről készült, jól láthatók a lebontódott csontrészletek (csonttasakok) (3. ábra). Az évek óta fogatlan állcsontrészleten nem látható a normálistól való röntgen eltérés.

A kezelés menete
A tanulmányi mintán (4–5. ábra) az ideiglenes koronákkal és hidakkal ellátott, megfelelően előkészített természetes fogak, valamint az alsó állcsont jobb és bal oldalán sorközi foghiányok láthatók. Jól felismerhető a különbség a régi és az újonnan kialakított okklúziós felszíni viszonyok között (2. ábra).
A frontális nézet (6. ábra) az ideiglenes terápiás célú fogművet mutatja, amely titánvázra készített műanyag leplezésű koronából, illetve hídtagokból áll mind a felső, mind az alsó állcsonton. A harapási magasságot lényegesen megemeltük a kiindulási állapothoz képest (1. ábra). A 7. ábrán látható az ideiglenesen becementezett ideiglenes fogmű a harmonikus okkluzális felszínen.

Az implantátumok beültetése
Az implantátumok beültetését az alsó állcsonti sorközi foghiányok fogankénti fogpótlással való helyreállításához terveztük alkalmazni. A 8. ábrán látható a jobb oldali alsó állcsonton lévő sorközi foghiány. A fogatlan gerincet egészséges mukoperioszteális lágyrész borítja. A műtét közbeni képen (9. ábra) jól látható, hogy az állcsonti gerinc meglehetősen keskeny. Ez megfelel annak az állcsontgerincállapotnak, amely ebben a régióban a hosszú idejű fogatlanság idején kialakult.

Az ellátást 3,8 mm átmérőjű és 11 mm hosszú CONELOG® implantátumokkal terveztük. A CONELOG® implantátumok és a CAMLOG® implantátumok külső geometriája azonos (SCREW-LINE). Így a csontfészek kialakításához mindkét fajta implantátum esetén ugyanazt a sebészi készletet használhatjuk (10. ábra).
Annak érdekében, hogy a canalis mandibulae sérülését megakadályozzuk, a vezetőcsatorna-furat készíté sekor (11. ábra) a 2,0 mm-es átmérőjű spirálfúróra távtartó hengert teszünk. A csontfészek-alakítás további menete megegyezik a CAMLOG® implantációs rendszernél szokásos munkamenettel.
A csontfészek kialakítása után szembetűnik, hogy bukkálisan csak rendkívül vékony csontlemez maradt. Ez az oka annak, hogy a kiválasztottnál nagyobb átmérőjű implantátum fogadására ez az állcsontrészlet nem alkalmas (12. ábra).

Miután ez a csont kortikális (D1), feltétlen ajánlatos menetvágó alkalmazása annak érdekében, hogy az implantátumok biztonságosan a helyükre kerüljenek (13–14. ábra). Minden hasonlóan kritikus keménységű csontfészekfal esetén feltétlenül szükséges a menetvágás, amely az implantátum biztonságos és egyértelmű pozícióba való becsavarását teszi lehetővé.
A csontfészek kialakítása után a CONELOG® implantátumot feszülésmentesen, könnyedén csavarhatjuk be a csontfészekbe (15. ábra). Ugyanúgy, ahogy a menetvágáskor, az implantátum becsavarásakor is a kézi erővel történő behajtást ajánljuk (16. ábra). Így lehetséges a legfinomabban elvégezni a menetkialakítást, és elkerülni az implantátum hibás irányú becsavarását.

Az implantátum becsavarása után a behelyező toldalék rögzítőcsavarját imbusz csavarhúzóval kicsavarjuk, és a toldalékot az implantátumból eltávolítjuk (17. ábra). Azokban az esetekben, ahol az implantátumot befogadó csontfészek puha, a sebészi készletben rendelkezésre áll egy univerzális körkulcs, amellyel stabilizálhatjuk a behelyező toldalékot, és így az implantátumból biztonságosan távolítható el a rögzítőcsavar, anélkül hogy az implantátum elmozdulna.
A CONELOG® implantátum belső konfigurációját megtekintve jól látható az implantátum-műcsonk kapcsolat számára kialakított kúpos forma (18. ábra). Közvetlenül a kónuszos felszín alatt három horony látható, amelyek ugyanúgy, mint a CAMLOG® implantációs rendszernél, a behelyező toldalék, a lenyomatvételi műcsonk és a végleges műcsonk egyértelmű elfordulásmentes pozicionálhatóságát garantálják.

A CONELOG® implantátumok belseje 7,5°-os önzáródó konicitást biztosít, amely megfelelő a terhelés és a nyomaték optimális átvitelére (19. ábra). A kónuszos felszínek összekapcsolódása csak a végleges műcsonk implantátumba illesztésekor jelentkezik. Az ínyformázók és a lenyomatvételi műcsonkok nem kerülnek érintkezésbe a belső kónuszos fallal (20. ábra). Mivel a gyógyulást zárt nyálkahártyaseb alattira terveztük, a minden implantátumhoz mellékelt zárócsavart belecsavarjuk a CONELOG® implantátumba (21. ábra).

A CONELOG® implantációs rendszer esetében a peremes zárás (Platform-Switching) elvének megvalósulása eleve adott. A vízszintes lépcső az implantátum átmérőjétől és a műcsonktól függően változó méretű, és erre már a zárócsavar alkalmazásakor is figyelemmel kell lenni (22–23. ábra). Az implantációs beavatkozás végére, amiatt hogy az állcsonti gerinc eleve keskeny volt, az implantátum nyaki részén szabad maradt a Promote® implantátumfelszínnek egy kicsiny része. Annak érdekében, hogy a majdani hámtapadás egészségesen alakulhasson ki, szükségesnek láttuk, hogy ezt a kis szabad érdes felszínt csont és csontpótló szubperiosztális ráhelyezésével fedjük (24. ábra). Miután befejeztük a laterális augmentációt, a nyálkahártyaseb zárását csomós varratokkal primeren zárjuk (Prolene® monofil 6-0) (25. ábra).

Az implantációs műtét után készített röntgenfelvételen jól látszik, hogy az implantátumok tengelyállása tökéletesen megfelel a pótlandó fogak által megkívánt tengelyállásnak. Látható továbbá, hogy az implantátumok válla a csontfészek válla felett helyezkedik el, és ugyancsak jól kivehető a CONELOG® implantátumok belső kiképzése a zárócsavarokkal (26. ábra).

Az implantátumok felszabadítása és a lenyomatvétel
12 hetes gyógyulási időt követően került sor az implantátumok minimálinvazív technikával történő felszabadítására (az implantátumok feletti nyálkahártyarészlet punch-csal való eltávolítása). Jól láthatók a becsavart hengeres ínyformázók (4 mm magas) (27. ábra).
Egy további 6 hetes gyógyulási időszakot követően került sor a protetikai kezelés folytatására. A 28. ábrán az ínyformázó eltávolítása látható, amelyet imbusz csavarhúzóval és nyomatékkulccsal csavarunk ki. A természetes pillérfogakat a parodontológiai kezelés után teljes kerámiakoronákhoz készítjük elő.
A következő lépés a kezelés menetében a zárt kanalas lenyomatvételi műcsonkok CONELOG® implantátumba illesztése. A lenyomatvételi műcsonkokon egyértelműen látható, hogy ezek implantátumba helyezkedő nyúlványa nem kónuszos (29. ábra). Mint ahogy már az előzőekben leírtuk, a kónuszos felszínek egymáshoz illeszkedése csak a műcsonkok implantátumba illesztésekor jelenik meg (20. ábra). Ez azzal az előnnyel jár, hogy a többször megismételt kónuszos felszíni illesztések során bekövetkező vertikális viszony megváltozása ilyenkor még nem következik be. Amint a lenyomatvételi műcsonkokat helyükre illesztettük, a színkódolásnak megfelelő lenyomatvételi sapkákat ráhelyezzük a műcsonkokra (30. ábra). Lenyomatvételi anyagként csakúgy, mint korábban, most is hidrokolloidális lenyomatanyag használatát részesítjük előnyben. Természetesen minden egyéb klinikailag jól bevált lenyomatanyag használható. A laborimplantátumokkal összecsavart lenyomatvételi műcsonkokat a lenyomatban maradt lenyomatvételi sapkákba illesztjük (31. ábra).

Mintakészítés és viaszmintázat készítése
A 32. ábrán a lenyomat kiöntése és alátalpalása utáni mesterminta látható a fogakon szabaddá tett preparációs határral okkluzális nézetből.

Ezután a mintákat a viaszharapás segítségével beartikuláljuk. A begipszelt minták oldalsó nézetén a még az implantátumokban lévő lenyomatvételi műcsonkok segítségével jól láthatóvá tehető, hogy az implantátumok tengelyállása megegyezik a természetes fogak tengelyállásával (33. ábra). A végleges fogmű elkészítéséhez egy bepróbálásra alkalmas mintázat készítése elengedhetetlen (34. ábra). A mintázattal biztosítottnak kell lenniük az állcsontok centrálokklúziós térbeli viszonyának és az okklúziós felszínnel szembeni funkcionális elvárásoknak. Ezáltal garantálható az, hogy az elkészítendő végleges fogmű megfeleljen a funkcionális és esztétikai elvárásoknak.
Ezt a próba fogművet bepróbáljuk a szájba azért, hogy ellenőrizzük a fogmű mintán, illetve szájban való azonos illeszkedését (35. ábra). A fogtechnikai munka ezen korai szakaszában esetlegesen szükségessé váló korrekciók különösebb nehézségek nélkül elvégezhetők. Tekintettel arra, hogy a sorközi hiány némileg beszűkítette a pótlandó fogak meziodisztális helyszükségletét, a 46-os moláris fog helyére premoláris fogat mintáztunk (36. ábra). A nyaki keresztmetszetet is ennek megfelelően alakítottuk ki. A próbát követően a mestermintán a próba fogműről szilikonkulcsot készítünk (40. ábra).

A végleges fogmű elkészítése és szájba helyezése
Úgy találtuk, hogy a műcsonkok szájba való bepróbálása elengedhetetlenül szükséges. A 37. ábrán jól látható a laboratóriumban elvégzett vállas preparálásnak megfelelően a váll lefutása. Miután a szájbeli próba alkalmával azt észleltük, hogy a vállnak a kívánatosnak megfelelő körülbelül 1 mm-es szubgingivális helyzete nem adott, közöltük a laboratóriummal, és későbbi korrekció érdekében megadtuk azokat a méreteket, amelyekkel a technikusnak korrigálnia kell a váll szulkuszba terjedésének mélységét. Így biztosítani tudtuk, hogy a műcsonkkoronaszél találkozás esztétikailag és higiéniai szempontból egyaránt megfelelő helyre kerüljön. A műcsonk-eltávolító eszköz segítségével a CONELOG® implantációs rendszerben a műcsonk az implantátumból könnyedén kivehető, ha erre szükség van (38. ábra).
A periimplantáris területről készített kép (39. ábra) sima felszínű vékony és egészséges nyálkahártyát jelenít meg. Jól látható a CONELOG® speciális belső kiképzése is. A 40. ábrán a műcsonkok korrekciója, valamint a mintára illesztett szilikon kulcs látható. A végleges kerámiakoronák számára elegendő hely áll rendelkezésre. Ezzel együtt a műcsonk kellő nagyságú ahhoz, hogy a cementtel való rögzítéshez elegendő felület álljon rendelkezésre.
Annak érdekében, hogy a leplezőkerámia formálásának lehetőségét a legmegfelelőbben biztosíthassuk, a cirkonvázat kicsinyített anatómiai formában kell kiképezni (41. ábra). A jobb esztétikai eredmény elérésének érdekében a titán műcsonkokat műgyanta opakerrel vontuk be (42. ábra).
A szomszédos csonkokra a tiszta kerámia-cirkon koronákat (LavaTM, 3M Espe) már elkészítettük, ezt követően készítjük el a különálló koronákat az implantátumokra (43. ábra).

Ezt követően a természetes fogakra a szájban felcementezzük a szóló koronákat, az implantátumokban még a hengeres ínyformázók láthatók (44. ábra). A 45. ábrán a CONELOG® implantátumok (in situ) szájadékába tekinthetünk bele: a tipikus három horony a kónusz alatt látható. A periimplantáris szövetek állapota kifogástalan (46. ábra). Az íny feszesen tapad az implantátumok nyaki felszínén. A helyükre illesztett és rögzített műcsonkokon jól látható az ínyszél lefutása (47. ábra). A műcsonkok nyaka kb. 0,5-0,8 mmrel szubgingiválisan helyezkedik el. A helyi röntgenfelvételen jól láthatók a gyökértömött és protetikaliag helyreállított 47–es fog és az implantációs protetikai módszerrel CONELOG® implantátumokkal pótolt 45-ös és 46-os fogak (48. ábra). A koronák harmonikus formája és az interdentális tér precíz kialakítása megfelelő feltételeket teremt az optimális lágyrésztapadásra és a jó tisztíthatóságra.
A 49. ábrán okkluzális nézetből látható a teljes alsó fogív, benne a 31-es, 34-es, 45-ös és 46-os fogak implantációs módszerrel pótolva. A fogív tökéletes funkcionális és esztétikai helyreállítása nyilvánvaló.

Irodalomjegyzék
1 Abrahamsson I., Berglundh T. Effects of different implant surfaces and designs on marginal bonelevel alterations: a systematic review. Clin Oral Impl Res 2009;20 (suppl.4):207–215
2 Ackermann K.L., Becker J., Schär A. Implantologie – die richtige Verbindung. Expertenzirkel – ein Thema, drei Meinungen. Dent Mag 2010;5:58–64
3 Ackermann K.L., Kirsch A., Nagel R., Neuendorff G. Mit Backward Planning zielsicher therapieren. Teil 1 Teamwork 2008;4:466–484
4 Becker J., Ferrari D., Mihatovic I., Sahm N., Schaer A., Schwarz F. Stability of crestal bone level at platform switched non-submerged titanium implants. A histomorphometrical study in dogs. J Clin Periodontol 2009;36:532–539
5 Becker J., Ferrari D., Herten M., Kirsch A., Schär A., Schwarz F. Influence of platform switching on crestal bone changes at non-submerged titanium implants: a histomorphometrical study in dogs. J Clin Periodontol 2007;34:1089-1096
6 Masur R., Kraus A., Märkle J. Evaluierung der Funktion von Schraubenimplantaten in Kombination mit durchmesserreduzierten Abutments. BDIZ EDI 2009;1:107–117

Dr. Karl-Ludwig Ackermann, dr. Axel Kirsch, ZA Rainer Nagel, Gerhard Neuendorff, Christine Hammerl-Riempp (Németország)

Forrás: Implantologia 2011/2.