Absztrakt
A bazális osszeointegrált implantátumokat oldalsó irányból helyezik az alsó állcsontba. A rágóerők terhe az implantátumok vízszintes lemezeinek közvetítésével teljes mértékben a kortikális csontállományon oszlik el. Az implantáció számára legelőnyösebb hely a ramus ascendens nagymértékben mineralizált elülső szöglete. Ezt a képletet könnyen felismerhetjük a röntgenfelvételen: linea obliqua. A bazális implantáció előnyei közé tartozik, hogy körhidat is készíthetünk az alsó állcsontra, mivel az implantátumok viszonylagos rugalmassága kompenzálja a mandibula rugalmas alakváltozásait. Ugyanakkor ez a technika szükségtelenné tesz bármiféle augmentációs eljárást. Az implantátum keskeny nyaki része pedig megelőzi a terület befertőződését. Az évek során a kezelési tapasztalatokra építve olyan precíz, gyors, ugyanakkor alacsony költségű módszert alakítottunk ki, amely optimalizálja a BOI implantátumokban rejlő implantációs, sebészi és protetikai lehetőségeket, így hosszú távú sikerességet biztosít.
Bevezetés
A csökkent vertikális csontállománnyal rendelkező páciensek ellátása számos nehézséggel jár. A számukra készített felépítményeket gyakran úgy tervezik, hogy a rágóerőknek csak egy része terhelje az implantátumokat. Az elülső gerincéli implantátumok csak kiegészítő elhorgonyzást biztosítanak egy olyan felépítmény számára, amely alapvetően a nyálkahártyán támaszkodik. A módszer csak látszólag oldja meg a megtámasztás problémáját, mert egy kivehető fogpótlás nem akadályozza meg a csontsorvadás progresszióját. Az eljárást feltehetőleg azért fogadják el mind a mai napig, mert ez a csontsorvadás általában nem látványos.
Ezen megfontolások miatt részesítjük előnyben a bazális osszeointegrálódott (BOI) implantátumokat a hagyományos implantátumokkal szemben. Ezeket az implantátumokat oldalsó irányból helyezzük a mandibulába. A rágóerők, különösen nagymértékű atrófiát mutató esetekben, az implantátumok vízszintes lemezeinek közvetítésével teljes mértékben a kortikális csontállományon támaszkodnak. Az évek során a klinikai tapasztalatokra építve [1, 2, 8] olyan precíz, gyors, ugyanakkor alacsony költségű módszer fejlesztettünk ki, amely optimalizálja az implantációs, sebészi és protetikai lehetőségeket, ezáltal a hosszú távú sikerességet.
Elméletileg éppen az erősen atrófiás mandibula a legalkalmasabb rögzített implantációs fogpótlás készítéséhez. Az alsó állcsont csöves szerkezetére jelentős erőt fejtenek ki az izmok. Ennek következtében gyors az átépülése a megterhelés függvényében, ami az oszteotómiát, illetve az esetleges oszteolitikus folyamatokat követően jó gyógyulással jár. Viszonylag kevés implantátum is képes egy implantátumokon elhorgonyzott rögzített fogpótlásra ható erőket viselni, még az instabil és csavaró erőknek kitett alsó állcsont esetében is [3]. Amikor Linkow kifejlesztette a tripodisztikus szubperioszteális, valamint ramus-implantátumokat, felismerte azt, hogy hosszú távon stabil, kedvező csontállomány nem csupán az interforaminális területen található, hanem a mandibula testének vastag kortikálissal bíró disztális részénél, valamint a ramus ascendensbe átmenő szögleténél. Spiekermann vezette be az „implantátumok stratégiai elhelyezésének” fogalmát, bár ő legfőképpen a felső állcsontra vonatkozóan használhatta, hiszen csavarimplantátumokra specializálódva nem rendelkezett az atrófiás mandibula rögzített fogpótlással való ellátásához szükséges technikával. Az extrém mértékben atrófiás állcsontgerinc bazális osszeointegrálódó implantátumokkal való ellátása Linkow, Roberts és Spiekermann munkájának eredményein alapszik. Hosszú távon működőképes terápiának bizonyult.
Az utóbbi években két iskola alakította ki eltérő koncepcióját a bazális osszeointegrált implantációval kapcsolatban:
1. A Scortecci [4] által képviselt francia iskola a súlyosan atrófiás alsó állcsontba is nagyszámú (8–12 darab) bazális osszeointegrálódó implantátumot helyez. Ez az iskola mindkét állcsont esetében kombinálja a nagyon merev csavarimplantátumokat a bazális implantátumokkal. Ezáltal egy olyan szerkezet jön létre, amely merevebb az alsó állcsontnál, így nem ad teret a rugalmas alakváltozásnak. Ebben a helyzetben nem integrálódhat minden implantátum egyszerre a teljes csont felőli felszínén jól mineralizált csontba.
2. A német ajkú országokban kevesebb implantátummal látják el a fogatlan alsó állcsontot. Általában 4 implantátumot helyeznek a csontba, a szemfogak és a második molárisok helyére. Ezt a szerkezetet rugalmasnak tekinthetjük, mert megengedi a mandibula hajlását, csavarodását a merev felépítmény alatt, míg az implantátumok teherviselő részei osszeointegrálódhatnak. Az osszeointegrálódott lemezek és a felépítmény között a viszonylag hosszú vertikális tengelyek biztosítanak rugalmas összeköttetést.
A sorvadt állcsontgerinc ritkán biztosít elegendő vertikális csontállományt az implantáció számára, de általában kielégítő mennyiségű csontot tapinthatunk ki horizontálisan. Ezt a vízszintes csontállományt használják ki optimálisan az oldalról behelyezett BOI implantátumok. Régebben a kezelőorvosok arra törekedtek, hogy minél több implantátumot helyezzenek az alsó állcsontba, a rendelőkben megszokott eljárást, illetve a francia iskola elveit követve. Bebizonyosodott azonban, hogy a második premolárisok és első molárisok helyén a BOI implantátumokra káros hatással volt a mandibula rugalmassága, ami a rágóerőt közvetítő lemezek csökkent osszeointegrációját okozta. Mivel azonban ez nem csökkentette számottevően a teljes konstrukció stabilitását, a fogpótlást minden esetben meg lehetett tartani. Szabályszerűen 4 vagy 5 csavarimplantátum helyezhető az elülső szegmensbe, míg egy-egy BOI implantátumot helyezünk a mandibula disztális részébe (3. ábra).
Disztális implantátumok
Az itt bemutatott implantátumok általában négyszögletesek, alaplemezük 9 x 12, 9 x 16 vagy 10 x 14 mm széles, a függőleges tengely hossza 6–13,5 mm között változik (a fejrész nélkül). Magának az alaplemeznek a vastagsága 0,6–0,9 mm között van, ez kellően vékony ahhoz, hogy részt vegyen az alsó állcsont rugalmas alakváltozásában, de biztos megtámasztást nyújt a felépítménynek. A négyszögletes alaplemez általában véve azért jó, mert a függőleges tengely az oldalról történő behelyezés során mindig előnyös középső helyzetbe kerül. A mandibula disztális részének centripetális irányú átépülését kompenzálhatjuk az implantátumok megfelelő elhelyezésével. Az implantátum hosszúkás alakja kitűnő primer stabilitást biztosít. Még egy széles állcsont esetén sem szükséges nagy, tengelyesen szimmetrikus BOI implantátumokat használni, ami megkönnyíti a minimálinvazív csontpreparálást. Az implantátum számára ideális hely a ramus ascendens elülső, jól mineralizált szélének (linea obliqua) az alapja, amely könnyen felismerhető a röntgenlelet vagy a műtéti feltárás alapján. Fontos megjegyezni, hogy az implantátumoknál azonnali terhelést kell alkalmazni, hiszen ez biztosítja a csont megfelelő gyógyulását [2] (6. ábra).
A linea obliqua a bölcsességfogak területén gyakran egybeesik az állcsontgerinccel, máskor attól meziálisabban húzódik (5. ábra). A sebésznek fontos e terület beazonosítása, hogy az implantátum alaplemeze megfelelő vízszintes és függőleges helyzetbe kerülhessen. Az alaplemez bikortikális elhorgonyzása minden esetben feltétlenül szükséges. Amennyiben két BOI implantátumot használunk, mindkettőt a linea obliqua alá kell helyezni. Ezen alapelvek figyelmen kívül hagyása az implantátum túlterhelése vagy felülfertőződése miatti csontlebomláshoz vezet, így végül az implantátum elvesztését okozza. A 7. a–b ábrán egy ilyen esetet láthatunk.
Tárgyalás
Viszonylag alacsony számú BOI implantátum használata és azonnali megterhelés esetén nagy fontossággal bír a protetikai felépítmény kétoldali kiegyensúlyozottsága.
Ennek megvalósítása érdekében gyakran mindkét állcsont kezelése szükséges lehet, aminek fontosságáról néhány pácienst nehéz meggyőzni. A legfontosabb alapelveket a következőkben foglaljuk össze [5]:
– A páciens rágása csak akkor lesz kétoldalasan szimmetrikus, ha az AFMP-szög (Angles Fontionnels Masticatoires de Planas) is az. Az oldalvezetés szögének aszimmetriája adódhat a felépítmény elülső vagy oldalsó részének aszimmetriájából. Az egyik gyakori ok erre a felső műfogak túl magas vesztibuláris csücsökrendszere.
– A metszőfogakon való rágási forma elkerülendő, ez ugyanis a hátsó implantátumokon húzóerők megjelenéséhez vezet, ami jelentősen csökkenti a környező csontállomány mineralizációs fokát.
– A féloldali rágás következtében a munkaoldalon túlterhelt, a balanszoldalon pedig alulterhelt területek alakulnak ki, ami tovább csökkenti a mineralizációt.
– A felépítmény fogainak a fogív mindkét oldalán azonos szélességűnek és hosszúságúnak kell lenniük, különben csak a féloldalasan szélesebb vagy hosszabb felépítmény oldalán fog rágni a páciens.
Az implantáció utáni első gyógyulási periódusban intenzív átépülési folyamat zajlik a mandibulában. Ennek következtében a csont szerkezete átmenetileg meggyengül, ezért a féloldali terhelés nehezen visszafordítható morfológiai változásokhoz vezethet. A kiterjedt remodellálódás egyik oka, hogy az implantáció helyétől távolabb eső részeken is keletkezhetnek mikrorepedések, és az átépülést végző oszteonális egységek nemcsak a sérült területeken, hanem a teljes csontállományon végighaladva építik át a csontot, amíg el nem érik annak külső (periosteum) vagy belső (endosteum) felszínét.
A páciensek az implantáció után szeretnének gyors eredményeket látni. Napjainkban a gyártók nagy része az implantátumok felszínének módosításával szeretné lehetővé tenni az azonnali megterhelést. Ennek határt szab azonban, ha kevés a rendelkezésre álló vertikális csontállomány. BOI implantátumokkal sokkal jobb mechanikai rögzülést érhetünk el ezekben az esetekben, mint hagyományos csavarimplantátumokkal. A bazális implantátumok másik előnye, hogy a keskeny vertikális tengelyük miatt jelentősen csökken a felülfertőződés veszélye [6]. A BOI implantátumok fejrészének nem kell szükségszerűen a klinikai korona helyére kerülniük, mint a 2 mm-nél szélesebb gerincéli implantátumok esetében. Ezért csontpótlási eljárások helyett a rendelkezésre álló csontállományt tudjuk felhasználni. Ez jelentősen csökkenti a kezelés költségét, időtartamát, a székidőt, illetve azon páciensek ellátását is lehetővé teszi, akiknek a csontpótlással kombinált implantációs ellátása valamilyen okból (például dohányzás, cukorbetegség) nem lehetséges. Az irodalmi adatok szerint [7] a mandibula rugalmas alakváltozását a BOI implantátumok rugalmassága kompenzálja [6].
Azokban az esetekben, amikor az implantáció közvetlenül a foghúzás után történik, nehéz megjósolni a nyálkahártya profiljának változásait. Amennyiben a keményvagy lágyszövetek remodellálódása a vártnál nagyobb mértékű, rések alakulhatnak ki a felépítmény és a nyálkahártya között. Ez esztétikai, fonetikai problémákhoz vezet, így szükséges lehet a felépítmény alábélelése vagy egy újabb híd készítése. Az említett problémák főként a felső állcsontnál jelentkeznek. Az alsó állcsontnál még viszonylag nagyobb rések kialakulása sem szokta zavarni a betegeket.
A BOI implantátumokon megtámasztott, nikkel-króm vagy kobalt-króm ötvözetből kialakított vázra készülő akrilát felépítmények nyújtják az egyik legolcsóbb megoldást a rögzített fogpótlásra vágyó páciensek számára. A kezelésre nagyobb összeget szánó betegek cirkónium- vagy cirkónium-kerámia felépítményt kaphatnak. Ugyanazon implantátumok tehát többféle felépítményt kaphatnak.
Összegzés
A bazális implantátumok (például BOI) használata napjainkra rutineljárássá vált. A módszer logikája jelentősen különbözik a hagyományos implantátumokétól. Megfelelő felépítmény kialakításához sem szükséges jelentős vertikális csontállomány, alveoláris csont vagy a pótolni kívánt fog gyökerének helyén lévő csont, így a csontpótló eljárások is szükségtelenné válnak. Stabil eredmény eléréséhez az alsó állcsont legdisztálisabb implantátumait jóval a linea obliqua alá kell helyezni. Ily módon az implantátumok reszorpcióstabil csontban helyezkednek el, és hosszú távon sikeres eredményre számíthatunk.
Köszönetnyilvánítás
A szerző köszönetet mond a müncheni International Implant Foundation munkájáért. Az alapítvány szerteágazó tevékenységének köszönhetően új lehetőséget nyitott a páciensek számára egy olcsóbb, ugyanakkor sikeres kezelésre.
Fordította: dr. Borbély Zoltán
Irodalomjegyzék
1. Ihde S: Restoration of the atrophied mandible using basal osseointegrated implants and fixed prosthetic superstructures. Implant Dent. 10: 41-5, 2001.
2. Ihde S and Eber M: Case report: Restoration of edentulous mandible with 4 BOI implants in an immediate load procedure. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 148: 195-8, 2004.
3. Ihde S. (2004) Principles of BOI;Springer Verlag Berlin Heidelberg, ISBN 3-540- 21665-0.
4. Scortecci G: Immediate function of cortically anchored disk-design implants without bone augmentation in moderately to severely resorbed completely edentulous maxillae. J Oral Implantol. 25: 70-9, 1999
5. Ihde S. (1999) Fixed prosthodontics in skeletal Class III patients with partially edentulous jaws and age related prognathism: The basal osseo-integration procedure. Implant Dentistry 8, 241–246.
6. Ihde S: Principles of BOI. Springer Berlin Heidelberg New York ISBN 3-540-21665- 0, 2005
7. Sesma N, Riberio FC, Zanetti AL; Mandibular flexure in maximum opening and its relation to prosthesis and osseo-integrated implants (Article in Portuguese) Rev Assoc Paul Cir Dent 1996;50:73-77.
8. Ihde S., Ihde A. (Edts.): Immediate Loading, International Implant Foundation Publishing, Munich, 2011.
Dr. Siddharth Shah, India
Forrás: Implantologia 2011/2.
