E cikkben azok közül mutatunk be néhányat, amelyeket már alkalmaznak a gyakorlatban. Az egyetlen metszés nélkül végrehajtott implantáció vagy a mikroinvazív operációs technikák a parodontológiában javítják a beavatkozások eredményességét. A „dentalview”-eljárás egy speciális optika révén lehetővé teszi a sulcusba való betekintést – ezáltal lehetővé válik a zárt curette vizuális kontroll mellett történő elvégzése.

Az innováció mint a praxis fejlődésének motorja
Az egyetlen állandó dolog a praxis életében a fejlődés. Újból és újból bemutatnak a fogászati rendelők számára kidolgozott újításokat, melyek a kezelést hivatottak jobbá tenni vagy megkönnyíteni. Ebben a cikkben olyan újításokat mutatunk be, amelyek már beváltak a gyakorlatban, illetve olyanokat, amelyek belátható időn belül új irányokat jelölhetnek ki. Évek óta látható, hogy új operációs technikákkal – egészen a minimálinvazív beavatkozásokig – a gyógyulási folyamatok s ezáltal a sikerráták is javíthatók. Ugyanígy az implantológiában is csökkenthető a műtét által okozott trauma, ha a beavatkozást a megfelelő feltételek megléte esetén akár egyetlen sebészeti metszés nélkül hajtják végre. Az implantológiában nagy megújulás várható az implantátumok anyagának vonatkozásában is. A nagy szilárdságú kerámiák (az osszeointegrációs folyamatot elősegítő felszínnel) a jövőben a megszokott titánimplantátumok alternatíváivá válhatnak (1. ábra).

1. ábra: Modern, nagy szilárdságú kerámiaimplantátumok (Z-Systems).

Az olyan fejlesztések is innovációt  válthatnak ki a fogorvoslásban, melyek nem állnak közvetlen kapcsolatban a fogászati szektorral. Egyre fejlődnek a képalkotó eljárások adta lehetőségek is. A Dentalview kamera mikrooptikájával lehetőség nyílik arra, hogy közvetlenül a sulcusból kapjunk képet. Ezáltal egy zárt curettage is ellenőrizhetővé válik, és vizuális kontroll mellett korrigálható. Az a lehetőség, hogy az állcsontról készült háromdimenziós képeket felhasználjuk a – számítógépes – tervezéshez, és a tervet a szájban pontosan kivitelezzük, egészen megváltoztatja az implantológiát. Az operáció előtt a kezelőorvos a teljes beavatkozást virtuálisan végigcsinálhatja. Mindezek az újítások javítják vagy megkönnyítik a rendelőben végzett kezeléseket. Az innovációk ugyanakkor döntőek a páciensek motivációjában is. Még ha nem is alkalmazható minden eljárás minden egyes páciensnél, az új módszerekről szóló hír gyakran ad okot a páciensnek arra, hogy foglalkozzon a fogászat témájával, és eljusson a rendelőbe. Az innováció felkelti az érdeklődést, és – a nehezen átlátható kínálat közepette – lehetővé teszi a rendelő számára, hogy az új piaci környezetben felfigyeljenek rájuk.

Dentalview
Az endoszkópos rendszer egy beépített fényforrással rendelkezik. A száloptika átmérője csupán 1 mm2. Egy kicsi vízsugár folyamatos öblítést végez az optika előtt, ezáltal biztosítja a munkaterület áttekinthetőségét. Az előkészületek csak néhány percet vesznek igénybe. Az optikával való munka először némi gyakorlást igényel, mivel a monitoron a fog legapróbb részletei akár 48-szoros nagyításban is megjeleníthetők. A Dentalview kamera és a megfelelő kézi- vagy ultrahangos műszer segítségével végzett munka rövid gyakorlást követően sikeres lesz. Az egész szerkezet működtetése egy lábpedállal történik (2. és 3. ábra).

Mivel a kamera a legfinomabb részleteket is megmutatja a monitoron, egy fog kezelése az anatómiai nehézségek fokától függően 30-60 percet vesz igénybe. Ezért a Dentalview kamerával való munkavégzésnek akkor van csak értelme, ha a parodontológiai kezelés hagyományos lehetőségeit már kimerítettük. Sok esetben a direkt rálátás mellett végzett kezelés révén elkerülhető a sebészi beavatkozás (4. és 5. ábra).

	1. ábra: Modern, nagy szilárdságú kerámiaimplantátumok (Z-Systems).
	3. ábra: A mindössze 1 mm-es optikai kamera.
	4. ábra: Parodontális terápia  Dentalview-val történő optikai kontroll mellett.
	5. ábra: Mikrorepedés a fogban – csak a Dentalview segítségével látható.

Az alkalmazás során megmutatkozik, hogy a Dentalview kamera a parodontális kezeléseket teljesen új megvilágításba helyezi. A rendszeres recall-terminusok alkalmával történő használata során is egyértelműen javítható a kontrollok hatékonysága. Tisztázatlan panaszoknál, melyek gyakran a gyökér területén levő mikrofraktúrákból erednek, az optika jelenti a biztos diagnózis egyetlen esélyét. A parodontológiai tevékenységet folytató fogorvosnak először van lehetősége arra, hogy megbízható kezelést végezzen a fogíny alatt anélkül, hogy sebészi beavatkozást kellene végezni. Ez a páciensek számára is nagyon vonzó. Bizonyos esetekben a kamera mentesíti őket a parodontálsebészeti beavatkozásoktól. Ez sok páciensnek megéri a pluszbefektetést egészsége és komfortérzete érdekében. A készülék fő előnye abban rejlik, hogy a kezelés a páciens számára is áttekinthető: felismerheti a lerakódásokat, követheti a saját fogán végzett munkát, és pontosan tudja, hogy miből származnak a többletköltségek.

Implantáció lebenyes feltárás nélkül
A sikeresnek mondott implantátumok szinte tökéletesen képesek utánozni a természetes fogakat. Azokat az implantátumokat, melyek ennek a kritériumnak eleget tesznek, sikeresként könyvelik el. Ebben döntő jelentősége van a csontos struktúrák és a körülvevő lágyszövetek megőrzésének. Az implantációkra ma már sokkal korábban sor kerül, így a még meglevő csontot kihasználják, mielőtt az gyulladásos folyamatok vagy a terhelés hiánya miatt atrofizálna. Ideális esetben a fogat kíméletesen el lehet távolítani, s az implantátum azonnal behelyezhető. Így lehet optimálisan megvédeni a csontot és a meglévő lágyszöveteket az atrófiától. Az operatív beavatkozások gyakori következménye a kemény- vagy lágyszövet vesztesége. A gyógyulás folyamán minden egyes lebenyképzéssel végzett beavatkozásnál egészen 0,25 mm-ig terjedő csontveszteséggel számolhatunk. A lebenyes feltárás nélküli sebészet esetén a meglévő struktúrákat megkíméljük, megmaradnak a lágyszövetek. Amennyiben csontpótlásra lenne szükség, minimális metszéseket végezhetünk az ínyszéltől 3-4 mm-es távolságban horizontálisan. Így anélkül tudunk a bukkális falon dolgozni, hogy az ínyszélt traumatizálnánk. Incíziomentes implantálást akkor is végezhetünk, ha a csontkínálat nagyon kedvező, s rendelkezésünkre áll az állcsont pontos háromdimenziós képe. A számítógépen megtervezett pozíciót sablonok vagy navigált kézidarabok segítségével vihetjük át. Itt sincs szükség metszésekre, a trauma csekély, és a páciens komfortérzete jelentősen javul (6–9. ábrák).

	6. ábra: Az előkészített implantátumágy.
	7. ábra: A 15. fog helyére  behelyezett implantátum (3i Implant Innovations).
	8. ábra: Egy implantátum – két hónapos gyógyulási fázist követően.
	9. ábra: A 25. fog területére behelyezett korona – egyetlen metszés nélkül.

Minimálinvazív recessziófedés
Az ínyrecessziók fedésére különböző technikákat írtak le. Az utóbbi években a kötőszöveti transzplantáció rutineljárássá vált. Előnye leginkább a kötőszöveti transzplantátum jó recessziófedő képességében rejlik – mind funkcionális, mint esztétikai tekintetben sikeresen működik. A szájpadlás területéről könnyen nyerhetünk kötőszöveti transzplantátumot, ami a teljes átépülés után felveszi a környezet struktúráját és színét. Ilyen módon a recessziók biztonsággal fedhetők. A transzplantátum táplálása döntő jelentőséggel bír a gyógyulás folyamatában: a transzplantátum csak jó anyagcsere biztosítása mellett kerül befogadásra és épül át. A mikroinvazív technikák gondoskodnak az eljárás nagyfokú megbízhatóságáról. Javasolt a munkát nagyító alatt végezni.

A befogadó területen egy hasított lebenyt preparálunk, hogy biztosítsuk a kötőszöveti transzplantátumnak a kötőszövet és a perioszteum felőli vérellátását. Miniszikék gondoskodnak a szövetek lehető legcsekélyebb mértékű traumatizálásáról. A horizontális incízióknak minimum olyan magasan kell futniuk, mint a szomszédos fogak zománc-cement határa. A lebenyt a mukogingivális határon túl mobilizáljuk, hogy feszülésmentesen visszafektethessük. A kötőszöveti transzplantátum méretétől és a befedendő felszínek nagyságától függően több fogat is fedhetünk.

A transzplantátum megfelelő vérellátása érdekében a lebeny által kellő átfedést kell biztosítani. Nagyban hozzájárul a sikerhez a mikrosebészeti varratkészítési technika: 6-0, 7-0 vagy 8-0 méretű varratokat kell használni. Ügyelni kell a transzplantátum és a fedőlebeny közti szoros érintkezésre, hogy elősegítsük a transzplantátum táplálását, valamint be- és átépülését. A donorrégió palatinális felszínét szájpadfedő lemezzel boríthatjuk, hogy a páciens számára olyan kényelmessé tegyük a gyógyulást, amennyire lehet (10–13. ábrák).

	10. ábra: Nagymértékben  szabadon fekvő fognyakak.
	11. ábra: Nagyméretű kötőszöveti transzplantátum behelyezése.
	12. ábra: Mikrofinomságú  varratok (7-0) a lehetőlegjobb regeneráció érdekében.
	13. ábra: Az eredmény  6 hónap elteltével.

Navigált implantálás
Az irányított implantálás körülbelül 10 éves múltra tekinthet vissza, és mára sikeresen elterjedt. A háromdimenziós állcsontfelvételek számítógéppel történő kiértékelésének lehetősége új távlatokat nyit meg a kezelés és a beavatkozások biztonsága tekintetében, s egyben a páciensek felvilágosításában is.

A navigációban ma főként két módszer használatos: az egyik az irányított implantáció háromdimenziós sablonok alkalmazásával, a másik a szabad implantáció háromdimenziósan irányítható kézidarabok használatával.

A szabad navigáció (pl. Robodent), előnyei ellenére, a mindennapos használat szempontjából lényeges hátrányokkal rendelkezik. A rendelőben úgy tűnik, hogy túl nagy a műszerigény és az előkészületi idő. Ezért gyakrabban készítenek számítógéppel háromdimenziós tervet, amit egy sín alkalmazásával ültetnek át a szájba. A sínek pontossága vizsgálatok szerint – az állcsonton való rögzítéstől függően – 0,2–0,5 mm között van. A többrészes hüvelyrendszerek révén az előfúrók lehetséges fokeltérése néhány fokra korlátozódik. A szokásos előfúróméretekhez különböző hüvelyek kaphatók, melyek szorosan vezetik a fúrót. Megfelelően elvégzett előkészítés és megfelelő állcsontviszonyok esetén így lehetőség van arra, hogy akár incíziomentes implantációt végezzünk.

A csonthoz rögzített sablonokkal (kívülről behelyezett rögzítőcsavarok) és pontos mérésekkel a precizitást olyan mértékben fokozhatjuk, hogy az ideiglenes vagy akár a végleges fogpótlást előre el lehet készíteni. Ekkor lehetővé válik, hogy az implantátumokra egy ülésben behelyezzük a végleges fogpótlást. Speciális felépítményekkel a minimális eltérések kiegyenlíthetők (14–17. ábrák).

	14. ábra: Modellimplantáció  háromdimenziós analízis és tervezés után.
	15. ábra: A háromdimenziósan orientált sínek.
	16. ábra: Különböző  hüvelyek az előfúrók számára.
	17. ábra: Direkt ideiglenes hidak az azonnali terhelés számára.

Az operáció optimális megtervezése és előkészítése mellett az implantációt megelőző háromdimenziós diagnosztikának forenzikai szempontból is jelentősége van. Képalkotó eljárásokat kell alkalmazni azért is, hogy a beavatkozást dokumentálni tudjuk. Ezenkívül a legtöbb analizálóprogram háromdimenziós képei kiválóan alkalmasak a páciensek felvilágosítására és motiválására. Az állcsontba való betekintés helyettesíti a hosszas magyarázást, és megmutatja a páciensnek az individuális adottságait az implantáció vonatkozásában.

Kerámiaimplantátumok
A titán nagyon jó anyag a fogászati implantátumok esetében. Ugyanakkor nem minden páciens számára jelent optimális megoldást. Mindenekelőtt a protetika területén cirkóniummal elért sikerek hatására fogalmazódott meg a kívánság, hogy a cirkónium-oxidot az implantológia terén is megpróbálják felhasználni. Kerámiaimplantátumok segítségével a teljes fogpótlás kerámiából készülhet, hiszen a cirkónium-oxid kétségkívül különösen biokompatibilis anyag. Majdnem minden nagyobb implantátumgyártó cég dolgozik a saját teljes kerámiai megoldásán. Sok páciens fogalmaz meg stabil, ugyanakkor fémmentes fogpótlásra vonatkozó igényt. Aktuális tanulmányok kimutatták, hogy a kerámiaimplantátumok sikeraránya a titánimplantátumokéval azonos (18. és 19. ábra).
Az innovációs erő ezen a területen jelentős, a kerámiaimplantátumok nagyon széles körben fognak elterjedni. Ezen a területen valódi innováció a következő években várható.

	18. ábra: Előkészített kerámiaimplantátum (22. fog; Z-Systems).
	19. ábra: Teljes kerámia korona cirkónium-oxid implantátumon.

Összegzés
Az összes ismertetett eljárás csupán köztes állomást képvisel azon az úton, amely pácienseink számára a kezelést biztonságosabbá, kiszámíthatóbbá vagy egyszerűen csak kellemesebbé teszi. A fogászat, mint a többi szakterület is, állandó változáson megy keresztül. Azoknál az újításoknál, amelyek utat törnek a gyakorlatban, látható, hogy a praxis motorját képezik. Csak innováció révén érhető el, hogy pácienseink körében sikerüljön érdeklődést felkelteni munkánk iránt. Csak ekkor készek az egészségükre áldozni is.

Szerző: Dr. Hans-Dieter John, Dr. Jörg Brachwitz