Történelmi áttekintés A fogak fehérítésének története több mint 100 évre nyúlik vissza. 1884-ben alkalmaztak először hidrogén-peroxidot fehérítőként, az 1960-as évek végére pedig kialakult a gyökérkezelt fogak esetében manapság is leggyakrabban használt eljárás. Ez a későbbiekben bemutatott technika folyamatosan alakult, a felhasznált anyagok azonban - nevezetesen a hidrogén-peroxid és a nátrium-perborát - nem változtak egészen mostanáig.

  Etiológia

Az elhalt fogak elszíneződésének okait két nagy csoportba oszthatjuk: pulpadegeneráció és iatrogén ártalmak. Feltételezések szerint a fogat ért trauma bevérzést okozhat a pulpakamrában (1. ábra). Ez gyakran megfigyelhető tejfogak esetében. A szabad vörösvértestek hemolízisen mennek át, és hemoglobin szabadul fel.

A baktériumok hidrogén-szulfidot termelnek, ami a hemoglobinban lévő vassal reakcióba lépve sötét pigmentet, vas-szulfidot alkot. Valószínűleg ez a jelenség trauma nélkül is előfordulhat, mivel minden nekrotikus pulpa tartalmaz hemoglobint. Egy-egy fogászati kezelés után is maradhatnak a pulpakamrában vörösvértestek, elhalt szövetek, gyökércsatorna- lezáró, ill. tömőanyagok, amelyek színváltozást eredményezhetnek, vagy legalábbis a fog áttetszőségének megváltozásához vezetnek (2. ábra). Ezüstportartalmú paszta, ezüstpoint vagy a kavitás lezárásakor használt amalgám is okozhat színbeli változást, amit különösen nehéz fehéríteni. Elszíneződhet a fog még a tömés széli zárásának elégtelensége miatt is. 

  Kockázatok

30-35%-os hidrogén-peroxid-tartalmú fehérítőanyagokat használtak hővel - vagy anélkül - 30 éven át az elszíneződött, elhalt fogak kezelésére, de ezek használata során időnként külső gyökérfelszívódás fordult elő. 
Az irodalom tanulmányozása során a következőket állapíthatjuk meg: 
- A legtöbb megfigyelt külső gyökérfelszívódás esetén, amikor hidrogén- peroxiddal fehérítettek, nem szigetelték el a pulpakamrát és a gyökértömő anyagot.
- Legtöbbször a 25 éves kor alatt elhalt fogaknál figyelhető meg a felszívódás. Ennek oka látszólag a fehérítő anyag átszivárgása a dentintubulusokon át a gingiva hámtapadásáig, ami krónikus gyulladásos felszívódást eredményez a fognyak környékén. 
- Minden esetben magas koncentrációjú (30-35%-os) hidrogén-peroxidot alkalmaztak - vagy nátrium-perboráttal, vagy anélkül -, és az esetek 80%-át hőkatalizátoros technikával kezelték, azaz az intrakoronális hidrogén-peroxidot felhevítették, amivel többszörösére növelték annak fehérítő hatékonyságát.
- A hidrogén-peroxid pulpakamrán belüli, több mint 5 percen át történő folyamatos hevítése jelentősen megnöveli a fehérítő anyag felszívódását a gyökér dentinjébe.
- A felszívódások 72%-ánál a fehérítést trauma előzte meg.
- Egyszer sem fordult elő külső gyökérfelszívódás nátrium-perborát és víz keverékének alkalmazásakor.
- Nátrium-perborát vízzel keverve lehet annyira hatékony fehérítő anyag, mint 30%-os hidrogén-peroxiddal keverve.
- 30-35%-os hidrogén-peroxidot használva a hőkatalizátoros és a "sétáló“ fehérítők kb. 90%-os hatékonyságúak. 
- A nátrium-perborát alapú "sétáló“ fehérítők 50-60%-os hatékonyságúak.
Ennek alapján az intrakoronális fehérítést illetően a következőket szűrhetjük le:
- Ha erősen oxidálódó anyagot helyezünk a fogba, nem feledkezhetünk meg a gyökértömés és a pulpakamra szigeteléséről.
- A hidrogén-peroxid hatását erősítő hevítést jobb elkerülni. Amennyiben mégis alkalmazni kívánjuk, ne melegítsük azt folyamatosan 5 percnél tovább. 
- Ha a fog 25 éves kor alatt devitalizálódott, a fognyaki felszívódás esélyei megnőnek. Ez valószínű a pulpakamra és az ínytapadás közötti nyitott dentintubulusoknak köszönhető. Ebben az esetben mindenképpen ellenjavallt a hidrogén-peroxidot hővel kezelni. A pácienseket, akiknek a foga trauma következtében devitalizálódott, tájékoztatni kell a fognyaki felszívódás megnövekedett valószínűségéről - ez nem a fehérítés következménye. 
- Amennyiben rendelkezésünkre áll, vízzel kevert nátrium-perborátot használjunk intrakoronálisan, mielőtt maróbb hatású anyaggal próbálkoznánk, amilyen pl. a 30-35%-os hidrogén-peroxid is. 
  Intrakoronális fehérítési eljárás Rendelői és ugynevezett "sétáló" fehérítést különböztetünk meg. A "sétáló“ fehérítő technikát rendelőnkben több mint 10 éve használjuk kb. 80-90%-os eredményességgel. Néhány pácienst ugyan az évek során szem elől vesztettünk, de a visszatérőknél egy esetben sem fordult elő külső gyökérfelszívódás. A technika egyszerű, és a beavatkozás rövid kezelősségben töltött időt igényel.
1. Diagnózis
Alapos klinikai vizsgálatra, anamnézis felvételére és röntgenfelvételek készítésére van szükségünk a diagnózis és a kezelési terv felállításához (3. ábra).
Amennyiben a fehérítendő fog gyökérkezelt, ellenőrizzük a gyökértömés minőségét és a környező csont egészségét. Ha akármelyiket illetően kétségeink támadnak, a gyökértömést a fehérítés megkezdése előtt ki kell cserélni. Ha a fog nem gyökérkezelt, vitalitástesztet kell végezni, és amennyiben úgy látjuk, hogy a fog már elhalt, gyökérkezeléssel kell kezdenünk. (Figyelem: élő fogak elszíneződhetnek a pulpakamra kalcifikálódása következtében.)

2. Parodontális mérés Az ínytapadás helyét meg kell állapítani egy hajlított tasakmérő segítségével a labiális felszín meziális, középső és disztális részén (4-5. ábra).

3. Izolálása Jól illeszkedő kofferdam fognyaki ligatúrával a legmegfelelőbb (6. ábra). Ha nem használunk hőforrást, vagy ha a fehérítő anyag vízzel kevert nátrium-perborát, az Opaldam (Ultradent) vagy az ehhez hasonló termékek használata elegendő lehet (2. ábra). Az orvos és az asszisztense viseljen kesztyűt, maszkot és védőszemüveget, ez utóbbit a páciens is (6. ábra).

4. A kavitás előkészítése A kavitást oly módon alakítsuk ki, hogy a pulpakamrához és a gyökércsatornához könnyen hozzáférjünk, de minél kevesebbet vegyünk el az egészséges foganyagból. Távolítsuk el a fogból a tömőanyagokat a karieszt, a nekrotikus szöveteket és a gyökértömés egy részét az alább leírtak szerint. (7. ábra).

5. A gyökércsatorna elszigetelése Mi üvegionomert vagy hibridionomert használunk, de a szakirodalom a Cavitot is megfelelő lezáróanyagként tartja számon.  Az ínytapadás helye határozza meg a szigetelés alakját és helyét. A cél, hogy a pulpakamrából apikálisan az ínytapadás felé vezető dentintubulusokat lezárjuk. Ha a parodontális szondával mért értékből (2. lépés)  1 mm-t levonunk, megkapjuk a szigetelés koronális szélének a helyét (4, 5, 8. ábra). A három helyen végzett mérés megadja a szigetelés felületének alakját. Annyi gyökértömő anyagot kell kiszednünk, hogy a szigetelést 2-3 mm vastagra el tudjuk készíteni. A belső vonalnak követnie kell az ínytapadást, így approximálisan koronálisabb lesz, mint a fog középvonalánál. (9. ábra). A szigetelőanyagot hosszú, kerekített végű tömörítővel vigyük be a gyökércsatornába a már meghatározott mélységig (10. ábra). Ha ezen túlmentünk volna, kerekített fúróval tudjuk formálni, miután megkötött.

6. A fehérítő behelyezése Használhatunk rendelői vagy "sétáló" fehérítőt, illetve a kettő kombinációját.  A rendelőben egy vagy több ülésben fehérítőként alkalmazható a fényre aktiválódó anyagok valamelyike, mint pl. az Opalescence (Ultradent) vagy a HiLite (Shofu) (11. ábra). Ezek 35%-os hidrogén-peroxidot tartalmaznak, és egy katalizátort, amely fény hatására gyorsítja a fehérítést.  Helyezzük a fehérítőt a pulpakamrába, és fedjük be vele a labiális felszínt is. Aktiváljuk polimerizációs lámpával, a gyártó utasításait követve. Amennyiben szükséges, ismételjük meg a műveletet. Ha "sétáló“ fehérítőt alkalmazunk, béleljük ki a pulpakamrát 30-35%-os hidrogén-peroxiddal átitatott vattagombócokkal úgy, hogy kb. 2 mm maradjon az ideiglenes tömés (Cavit, ESPE) elkészítésére. Alternatívát jelent a nátrium-perborát és hidrogén-peroxid, vagy nátrium-perborát és víz keveréke, amit szintén Cavittal zárunk le.

7. Időtartam A fehérítést addig végezzük, amíg a fog olyan világos nem lesz, mint a szomszédos fog, vagy annál valamivel világosabb. A "sétáló“ fehérítőt 2-7 naponta cseréljük: addig, amíg két ülés között még tapasztalható színváltozás (kb. 3-4 alkalom) (14, 15, 16. ábra).  Az utolsó fehérítés után alaposan öblítsük ki a pulpakamrát vízzel, helyezzünk bele vattagombócot, zárjuk le ideiglenes töméssel, és hagyjuk így kb. egy hétig. Ennyi idő kell, hogy a szín stabilizálódjon, és a várakozás azért is szükséges, mert egyes kutatások szerint a hidrogén-peroxid csökkenti a kompozitok bonderősségét.

8. A kialakított kavitás feltöltése  Állapítsuk meg a végső fogszínárnyalatot! Ha a fog valamivel sötétebb, mint a szomszédja, világosabb árnyalatú tömőanyag lehet a megoldás. Állítsuk helyre a fogat kompozittal, dentin bond technikát alkalmazva. Ha jelentős a foganyagveszteség, erősítésként helyezhetünk csapot a gyökércsatornába. Használhatjuk valamelyik újabb, ún. fehér csapot (CosmoPost, Ivoclar) a lehető legesztétikusabb eredmény elérése érdekében (17. ábra).

Esetválasztás Amennyiben a fehérítés eredményes volt, és van elegendő egészséges foganyag, a pulpakamra kompozittal való lezárása általában elegendőnek bizonyul. Azonban ha a páciens vagy a fogorvos nem elégedett a fehérítés eredményével, és/vagy nem maradt elegendő foganyag, további kezelés szükséges. Ez jelentheti direkt kompozit vagy indirekt porcelánhéj (18, 19. ábra), teljes porcelánkorona vagy fémre égetett porcelán korona készítését. Ha fém nélküli fogpótlást választunk, az alatta levő fog színe áttűnhet. Így minél nagyobb a megmaradt elszíneződés, annál vastagabbnak és opakabbnak kell lennie a pótlásnak (20. ábra). Ennélfogva az esztétikai szempontból legfontosabb területen (általában első moláristól első molárisig) minden nem élő fognál javasolt a fehérítés - még akkor is, ha a fogra teljes fémkerámia korona kerül, mivel az ínyszélnél a gingiván áttetsző illetve kilátszó sötét gyökér rontja az esztétikai hatást (21, 22. ábra).
Ugyan a fehérítés, különösen egy már nem élő fog fehérítésének eredményességében nem lehetünk 100%-osan biztosak, a fent bemutatott módszert a legtöbb esetben sikerrel alkalmazhatjuk. Sok páciens mosolyát rontja el elszíneződött fog, ők nagyon hálás alanyai ennek a kezelésnek, különösen, ha az egyetlen alternatívát számukra a teljes korona jelentené.