A hippokratészi eskü legfontosabb része, hogy „a betegek érdekében a tehetségemhez és tudásomhoz mérten hozom meg a döntéseimet, s mindent elhárítok, ami ártana nekik”. Azok a fogorvosok, akik nem tartják be az esküjüket, veszélyeztetik orvosi státuszukat, fôként, ha olyan esztétikai kezeléseket végeznek, amelyek csakis a páciensek elvárásaihoz igazodnak. Az elképzelések kritikus elemzése nélkül elôfordulhat, hogy a fogorvosok kielégítik pácienseik kozmetikai igényeit, de egyúttal ártanak is nekik, amikor amúgy egészséges fogállományt távolítanak el.

Amikor egy fogat elôkészítünk, és a dentin exponálódik, a fog élettanába avatkozunk be. A megnyílt dentintubulusokon keresztül baktériumok juthatnak át, fôként, ha nem zárjuk le azokat közvetlenül a preparációt követôen, s romlik a pulpa állapota, ami késôbb endodontiai problémákhoz vezethet. Így, a nyilvánvaló etikai kérdésektôl eltekintve, a fogorvos financiális haszna rövid távú lehet, amennyiben a páciens jogi lépéseket tesz, azzal vádolva a fogorvost, hogy ártott neki, nem szakszerűen járt el, nem tudományos bizonyítékokon alapuló, korrekt döntést hozott.

Sajnos társadalmunk az egyedüli esztétikailag elfogadható mosolyként a műfogsorszerűen szabályos fogazatot tartja nyilván. Éppen ezért a kérdés az, hogy miként lehet a páciens megjelenésével harmonizáló, természetesnek ható mosolyt elérni a fogállomány megtartásával, a páciensek javát szolgálva. A válasz a megfelelô anyagválasztásban rejlik, amely lehe-tô-vé teszi a minimálinvazív vagy noninvazív módszerek alkalmazását – esetleg más szakterületeket, mint például a fogszabályozást bevonva a fogak elmozdítása érdekében, hogy még kevesebb preparációra legyen szükség –, s természetesen a páciensek megfelelô motiváltságában, valamint a megfelelô díjszabásban. A pácienst tájékoztatni kell az agresszív fogelôkészítés lehetséges hosszú távú következményeirôl. A páciensnek fel kell vállalnia a felelôsséget az általa kiválasztott kezelésért, aktívan részt kell vennie a diagnózisban és a kezelésben egyaránt. Kommunikációs eszközök segítségével, mint amilyen a modellezés vagy a rajzos vázlat, a páciensnek meg kell adni a lehetôséget, hogy vizuálisan el tudja képzelni a kezelést, s értékelje azokat az eredményeket, melyeket a minimálinvazív vagy noninvazív beavatkozásokkal lehet elérni a mosolya érdekében. Gyakran fogfehérítéssel, esztétikai rekonturálással vagy minihéjak készítésével is szebbé tehetô a mosoly, s ezzel párhuzamosan megmarad a páciensre jellemzô, individuális megjelenés is.

Az adhezív fogászat nagyon sokféle konzervatív lehetôséget kínál a restaurációs megoldások terén, ami lehetôvé teszi a fogorvos számára, hogy a megmaradt ép fogállományhoz inkább „adjon”, mint hogy „elvegyen” belôle, ahol csak indikált.

A kisebbtôl a közepes méretűig terjedô esztétikai hibák korrekciója során a kompozitok a leggyakrabban használt anyagok. Alacsony költségüknek, jó fizikai és esztétikai tulajdonságaiknak, valamint az egy ülésben elvégzett, direkt applikáció lehetôségének köszönhetôen a modern esztétikai fogászatban egyre nagyobb a jelentôségük. Minimálinvazivitásuk mind a páciens, mind a fogorvos számára elônyös.

Alternatívaként a porcelán kiváló színstabilitásával és fizikai tulajdonságai-val, hosszabb élettartamával, kiváló optikai, esztétikai jellemzôivel tűnik ki, ugyanakkor hagyományosan sokkal invazívabb technikákkal alkalmazták. Ha azonban arról van szó, hogy az esztétikai megjelenés javítására porcelánt használjunk, a porcelánhéjak jelentik az egyik legkonzervatívabb, egyszersmind legesztétikusabb technikát, amit csak alkalmazhatunk. A héjak prognózisa nagyon jó, fôként, ha az indikáció kiválasztása is megfelelô volt, és a technikát is helyesen alkalmaztuk.

A földpát porcelánok 0,2 mm-es rétegvastagságban is alkalmazhatók, amennyiben minimál- vagy noninvazív indirekt héj készítése mellett döntünk. Ez lehetôvé teszi, hogy csupán egy minimális mennyiséget távolítsunk el a fogállományból, vagy egyáltalán ne is távolítsunk el belôle, s emellett megvan a lehetôségünk arra, hogy javítsuk a fog esztétikai megjelenését.
A preparáció majdnem teljesen a zománcban marad, ami nagyon fontos a tartósság szempontjából. A ragasztott héjak tartóssága arányos a megtámasztásukul szolgáló zománc mennyiségével. A zománc-dentin határ nagy jelentôségű a fog szerkezeti szilárdsága szempontjából, mivel úgy tekinthetünk rá, mint egy szállal megerôsített ragasztóra. Amennyiben a preparációnk a zománcban marad, a fog nem hajlik el. Azonban ha a preparáció egy nagy kiterjedésű dentinfelszínen ér véget, nemcsak ragasztási nehézségeink támadnak, s esetleg endodontiai problémát is okozunk, hanem megnöveljük a fogállomány flexibilitását. Ha egy rigid anyagot – mint amilyen a porcelánhéj – ragasztunk ennek a tetejére, a rigiditási értékekben rejlô differencia a ragasztókompozitban a széleken lassú leválást idézhet elô a funkció során. Ezek az esetek a legvalószínűbben mikrorések kialakulásával, majd dela-mi-nációval végzôdnek.

E problémák megelôzése érdekében nagyon precíznek, mi több, óvatosnak kell lennünk az eset kiválasztása és a fog elôkészítése során. Kialakultak olyan minimálinvazív, kontrollált redukálási technikák az egészséges fogállomány megôrzésére, melyek javítják a héjakkal való ellátás prognózisát, a kívánt esztétikai eredmény biztosítása mellett. Ez a cikk egy olyan esetet mutat be, ahol indirekt kezelési technikát alkalmazva noninvazív mini porcelánhéjak készültek a fogazat esztétikai megjelenésének javítása érdekében, a direkt kompozit restaurációk alternatívájaként.

Esetbemutatás

Egy 36 éves hölgy páciens jelentkezett konzultációra felsô frontfogazata miatt. Nem volt elégedett a jobb felsô oldalsó metszôjének palatinális elhelyezkedésével. Foglalkozása következtében – hegedűművésznô, aki rendszeresen fellép televíziós műsorokban is – gyakran szerepel stúdiókban, ahol a fények hatására kihangsúlyozódik a sötét hézag a laterális metszôjénél. A felsô szemfogainak hegyes incizális élét is szerette volna korrigáltatni. E speciális problémákon túl a páciens szerette volna általában véve javítani mosolya esztétikai megjelenését. A páciens legfôbb aggodalma arra vonatkozott, hogy mindezt úgy szerette volna, hogy egyik fogát se kelljen preparálni.

A szájvizsgálat során elülsô nyitott harapást találtunk. Ha a páciens centrális okklúzióban harapott össze, nem volt érintkezés a laterális metszôkön és a szemfogakon. Jóllehet, a fogszabályozó kezelés lett volna az ideális megoldás ennek az esetnek az ellátására, a páciens úgy érezte, hogy nem szeretne ilyen jellegű kezelést az adott idôpontban.

Ezt az esztétikai problémát korrigálni lehet kompozittal vagy porcelánnal is. Ebben az esetben a porcelánra esett a választás, mivel a páciens gyakran fogyaszt kávét, ezért aggódott a lehetséges jövôbeni elszínezôdés miatt. A földpát porcelánok kiváló színstabilitással és fizikai tulajdonságokkal rendelkeznek a kompozitokkal összehasonlítva. Ezen túlmenôen nagyon vékony rétegben is elkészíthetôk, ami igen konzervatív, reverzibilis kezelést tesz lehetôvé.

Vinilpolisziloxán lenyomatanyaggal lenyomatokat vettünk a teljes fogazatról, majd elkészíttettük a mintákat. Nem volt szükség ínyretrakcióra, mivel minden szél szupragingiválisan helyezkedett el. Ideiglenes héjak nem készültek.

Diagnosztikus felviaszolást készítettünk kiértékelés céljából. A 11-es és 21-es fogak meghosszabbítása mellett döntöttünk, az incizális élekhez való hozzáadással, ezek szimultán formázásával, a faciális kontúr domborulatának növelésével javítva a megjelenést. A 12-es fog domborulatát is megnöveltük az ív kiegészítése érdekében, a 22-es fog faciális kontúrját szintén hasonlóan alakítottuk. Ezenkívül a szemfogak incizális élére is helyeztünk anyagot, hogy csökkentsük az incizális élek hegyességét. Az összes kontúrbeli változtatás additív jellegű volt, egyetlen fogat sem kellett preparálni. A héjak a laboratóriumban készültek IPS d.SIGN porcelánból (Ivoclar Vivadent), igazodva a felviaszolt mintához. A 11-es és 12-es fogakra teljes faciális héjborítás került. Nagyon vékony porcelánélek készültek a 13., 11., 21. és 23. fogakra.

A porcelánhéjakat elôször bepróbáltuk, hogy megvizsgáljuk illeszkedésük pontosságát. Glicerines próbazseléket használva (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) az esztétikai hatást is ellenôriztük. A legjobb esztétikai hatást ennél az esetnél a transzparens Variolink glicerines zselé (MV 0) biztosította, s így az ekvivalens, transzparens ragasztókompozitra (MV 0, Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) esett a választásunk, mint ragasztóanyagra. A ragasztási folyamat során retrakciós fonalat helyeztünk fel (Ultrapak E#00, Ultradent), hogy megakadályozzuk a ragasztás folyamán a felszín sulcusfolyadék általi kontaminációját.

A fogfelszíneket horzsakôvel megtisztítottuk, majd a fogfelszíneket 30 másodpercig 37%-os foszforsavval savaztuk. Ezután felvittük a bondot (Heliobond, Ivoclar Vivadent) a gyártó utasításainak megfelelôen. A héjak belsô felszínét 5%-os folysavval kezeltük 30 másodpercig, majd szilanizáltuk (Monobond-S, Ivoclar Vivadent) további 30 másodpercig, majd végül leszárítottuk meleg levegôvel, hogy fokozzuk a kerámia és a ragasztókompozit közti kötést. A leszárított, szilanizált felszínre bondot vittünk fel (Heliobond, Ivoclar Vivadent). A bondréteget enyhe levegôvel való lefújással elvékonyítottuk, transzparens ragasztókompozit-réteget vittünk fel (MV 0 Variolink Veneer System, Ivoclar Vivadent) a héj belsô felszínére, majd a héjakat a fogakra helyeztük. A kompozitragasztó feleslegét egy kefével eltávolítottuk, ezután minden egyes héjat három másodpercig megvilágítottunk, mielôtt a maradék felesleget is eltávolítottuk volna még zselés állapotban. Az interproximális területeken a felesleg eltávolításához fogselymet alkalmaztunk.

A végsô polimerizálást minden egyes fogon faciális és palatinális irányból is elvégeztük. A széleken karbid finírozófúrókat (Safe End Tapered Round, SS White) használtunk a ragasztófelesleg eltávolításához, majd alumínium-oxid polírozócsíkokat használtunk ezeknek a területeknek a lesimítására. Karbid finírozófúrókkal (SS White Flame) elvégeztük az okklúziós korrekciót. Minden felszínen gyémánttal, illetve szilícium-karbiddal impregnált gumi polírozókelyheket, -kúpokat használtunk a polírozásra (Jazz P3S, SS White).

A végeredmény a 10–11. ábrán látható. A héjak harmonizálnak a páciens arcával és általános megjelenésével. A páciens esztétikai igényeit kielégítettük, egyetlen fogat sem preparálva elértük a mosoly általános esztétikai javulását.

Következtetések

Az esztétikai kezelés során a noninvazív módszerek bevetése nemcsak az etikai szabályokkal vág egybe, hanem a fiziológiai megfontolásokkal is. Nem invazív mini porcelánhéjakat használva képesek vagyunk a páciens mosolyát feljavítani egy teljesen reverzibilis eszköz segítségével, anélkül, hogy bármennyit is eltávolítanánk a természetes fogállományából. A zománc meglétének köszönhetôen a teljes ragasztási felszín alatt a ragasztás nagyon erôs, s a héj alatt található természetes fogállomány flexiós tulajdonságai is változatlanok maradnak, a várható élettartam így hosszú években mérhetô.

Természetesen a noninvazív technológiát nem tudjuk minden esetben alkalmazni az eltérô klinikai szituációk és kezelési igények következtében. Mindenesetre, amikor csak lehet, az additív eljárásokat kell elônyben részesíteni a reszekcióval járó beavatkozásokkal szemben.

A mai mosolytervezés az „egyenmosoly mindenkinek”, avagy „műfogsorszerű kinézet” elvén alapul. Mi olyan mosolyok megteremtésére törekszünk, melyek megôrzik individualitásukat, azt a változatosságot, melyet a természet kínál, s így mindig harmóniában állnak pácienseink egyéni megjelenésével és stílusával.

Szerző: Dr. Dinos Kountouaras, Görögország