A fogászati esztétikum sokkal többet jelent, mint fogszerű pótlások készítését. A környező lágyszövetek konfigurációja, formája és egészsége elengedhetetlen. Fogeltávolítás után a bukkális csontlemez gyorsan felszívódik. Ez az elváltozás negatívan befolyásolja az anterior hidak vagy éppen a fogászati implantátumokra készített koronák esztétikai hatását késői implantátumbehelyezés esetén. Azonnali, kétfázisú implantátumbehelyezés esetén szintén szövetveszteség tapasztalható. Implantátum behelyezése önmagában nem akadályozza meg a csontfelszívódást. A periosteum elemelése a csontfelszínről szintén keményszövet-veszteséget jelenthet. Korai ajánlások szerint az azonnal behelyezett implantátumoknak ki kellett tölteniük az alveolust, hogy megfelelő csont-implantátum érintkezést érjenek el az osszeointegrációhoz. Az implantátum expozíciójához vezető lágyszövet-recesszió, ami a bukkális papírvékony alveoláris csont felszívódásának a következménye, nagyon gyakori szövődménye volt e gyakorlatnak. A szerény esztétikai eredmények lehetséges okait, a veszélyforrásokat, a beavatkozás megtervezését, a megfelelő implantátum kiválasztását és a javasolt sebészi technikákat remekül összefoglalják Buser és munkatársai [1].

(fent, Buser cikkéből)

(pozicionálási hiba következménye 3. kép [Furhauser])
A jelenlegi álláspont szerint a következő protokollt alkalmazhatjuk:
1. Azonnali fogászati implantátum behelyezését kellene preferálnunk minden esetben, amikor csak lehetséges. Előfeltétel: intakt bukkális csontlemez.
2. A hiányzó gyökér alveolusa nem a megfelelő pozíció az implantátum számára. Az oszteotómiát palatinális irányban kell megejteni. Ezzel az implantátum primer stabilitása növelhető.
3. Az eredeti fog méretét és alakját le kell másolnia a felépítménynek.
4. Amilyen gyorsan csak lehet, ideiglenes abutmentet és ideiglenes koronát, esetleg egyénileg formázott gyógyulási abutmentet kell behelyezni.
5. A végső restaurálás három hónap múlva elvégezhető.

Egy fog eltávolítása esetén a megfelelő implantátumpozicionálás az alábbi sémán látható:
A = implantátum-fog távolság: 2 mm;
B = implantátum-CEJ (cement-enamel junction) távolság: 1 mm;
C = implantátum-gingiva marginalis távolság: 1–3 mm;
D = apikális implantátumkiterjesztés: 3–5 mm.

Oldalnézetből a foggyökér és az implantátum pozíciója közötti különbség feltűnő:

Az eltérő pozíciók következtében a fognyaknak megfelelő emergenciaprofil teljesen eltér természetes fog és implantátumon elhorgonyzott fog esetén. A fogtechnikusnak tökéletesen tisztában kell lennie a formai követelményekkel.

Az alveolus zsugorodása többnyire az fogeltávolítástól számított háromhat hónap múlva kezdődik, és nagyjából 12 hónapig tart. Miután a fogat eltávolítottuk, három megkülönböztetett időpontban, intervallumban helyezhetjük be az implantátumot:
1. Azonnali: az implantátum extrakcióval egyidejű behelyezése az alveolusba.
2. Késleltetett azonnali: implantátum behelyezése hattól nyolc hétig terjedő időszakban az extrakció után.
3. Késői: hat hónappal az extrakció utáni implantálás.

A szövetveszteséget a minél előbbi funkcionális terheléssel tudjuk minimalizálni. Azonnali implantátumbehelyezéssel és ideiglenes restaurálással a terhelés átvezetése a csontra az implantátumon keresztül csökkenti a csont atrófiáját. Kónikus implantátumoknál az oszteotómia során kevesebb csontot távolítunk el, továbbá az implantátumok primer stabilitása is kiváló. A megfelelő méretű implantátum kiválasztása kritikus, hogy elkerüljük a túl nagy méretbeli eltéréseket az implantátum és az alveolus között, ugyanakkor elegendő helyet kell hagynunk, hogy a bukkális lemez ne szívódjon fel. Az oszteotómia mélységének meg kell haladnia az alveolus magasságát.
Az extrakciót követő első hetekben a csont atrófiája minimális. Implantáció elhagyása esetén az alveolus epiteliális lágyszövettel való záródása megtörténik. Ez idő alatt a terület esetleges gyulladása – a gyulladás forrásának, vagyis a fognak a hiányában – lenyugodhat. Így a késleltetett azonnali fogászati implantáció bizonyos esetekben elfogadható alternatíva. Az implantáció pontos idejét a lágyszövetek állapota határozza meg. (Érdekes téma, hogy mi okozhatja a bukkális lemez felszívódását. Tapasztalati megfigyelés, hogy azt implantátum behelyezése önmagában nem állítja meg. Bizonyos esetekben látható, hogy fogsorok képesek fenntartani az eredetihez hasonló lágyszövet-konfigurációt a fogeltávolítás után. Amennyiben az immediát fogsor pótolt fog alatti műínyrészlete horizontális irányban teljesen kitölti az alveolust, vertikálisan pedig több milliméter mélyen belenyúlik, meglepő szövetmegtartás tapasztalható. Ez egybevág azokkal a feltételezésekkel, amelyek szerint a zsugorodó marginális gingiva nyomás alatt tartja az alveoláris csontot, így a papírvékony bukkális lamina a folyamatos nyomás hatására felszívódik. Ezzel magyarázhatjuk, hogy az implantátum önmagában miért nem elegendő, és miért szükséges a megfelelő azonnali felépítmény a kielégítő szövetmegtartáshoz.)
Mindezeken túl, az egyfázisú implantátumbehelyezés preferálandó, amikor csak lehetséges, hiszen az implantátumfelszabadítás szintén sebészi eljárása elkerülhető vele, így a végső restaurálásra való várakozás ideje lerövidíthető [2]. Az azonnali és a késleltetett azonnali implantátumbehelyezés jelentős előnyökkel jár a páciensek elégedettségét tekintve, de a végső esztétikai eredményeket illetően is, hiszen az alveoláris csontmegtartottság jobb [3]. Fogászati implantátumok sikeresen terhelhetők a behelyezéssel egy időben, vagy nagyon korán a behelyezés után, gondosan szelektált pácienseknél. Megjegyzendő, hogy talán nem minden klinikus ér el optimális eredményt azonnali terheléssel. A siker eléréséhez az implantátum kiváló primer stabilitása csak egy a szükséges előfeltételek közül [4]. A dentális implantátumok azonnali terhelése hasonlóan magas sikerességi rátát mutat, mint a konvencionális technikák [5].

1. eset
L. W. 2007. december 21-én jelent meg a rendelőben először, sürgősségi ellátásra jelentkezett. A 23-as foga törött mélyen az íny alatt. A fog oly mértékben sérült, hogy eltávolítása volt az egyetlen ésszerű megoldás.

Mivel hat hétre elutazott, a fogat ideiglenesen felépítettük.

Bár L. W. tökéletes ellátása sokkal komplexebb megközelítést igényelt volna, ő csak az adott fogat szerette volna kezeltetni.
2008. február 28.: Felmerés, OPG, lenyomatok. Sebészi sablon készült.
2008. március 4.: Beleegyező nyilatkozat aláírása.
2008. március 10.: Gyökéreltávolítás, Biohorizons Tapered Internal implantátum behelyezése (4,6 mm x 16 mm). A hosszú szemfoggyökér miatt az implantátum apikálisan 3 mm-re biztosította a primer stabilitást, ami elég volt az ideiglenes abutment és az  ideiglenes korona megtartására.
Fogeltávolítás:

A marginális gingiva helyzete extrakció után:

Oszteotómia:

Implantátumbehelyezés (a bukkális lamina nincs nyomás alatt, hogy a revaszkularizáció szabadon jó eséllyel megtörténhessen):

Ideiglenes abutment (a gingiva marginalis a rövid műtéti idő alatt zsugorodik!):

A lágyszövetek visszahelyezése és megtámasztása az ideiglenes koronával (a korona nincs sem aktív, sem passzív okklúzióban):

2008. június 24.: Nyitott kanalas lenyomatvétel.

Megfelelő lágyszövetgyógyulás, nincs vérzés:

A röntgenfelvételeken tisztán kivehető az alveolus csontosodása a meglehetősen széles rés ellenére:

Open coping az implantátumon (megtartott papillák):

2008. július 28.: Átadás. A végleges korona emergenciaprofilja követte az ideiglenesét. A szövetmegőrzés tökéletes. (A fogak esztétikuma hagy némi kívánnivalót maga után.)

2. eset
2008. július 10.: Az első találkozás K. C-vel, aki „elszíneződött” koronákról panaszkodott. A vizsgálat után számos rendellenességre derült fény, a paciens ezek közül csak néhánnyal szeretett volna foglalkozni.

2008. november 4.: A 15-ös fog eltörött, az extrakció elkerülhetetlen, de egyelőre elhalasztva.

2008. november 27.: Gyökértömés sikertelen a 45-ös fogban. Extrakció elkerülhetetlen.

2008. november 9.: OPG, lenyomatok, sebészi sablon. Beleegyező nyilatkozat.
2008. december 11.: A 15-ös fog extrakciója. Bár a gyökér ankylotikus volt, különösebb szövetsérülések nélkül lehetett eltávolítani. 4,6 mm x 12 mm Biohorizons Tapered dental implantátumot helyeztünk be. A primer stabilitás megfelelő volt az ideiglenes korona hordozására. Ez impresszív tulajdonsága az implantátumrendszernek, hiszen az apex és a szinusz között alig van némi csontvastagság (lásd OPG). A 45-ös fog extrakciója az ankylosis, valamint a mélyen szuvas gyökér miatt komplikált volt. A lágyszövetek sérültek valamelyest, így késleltetett azonnali implantátumbehelyezés mellett döntöttünk.
2009. január 29.: Periapikális kisröntgen és ráharapásos felvétel készült a 45-ös fog helyéről. A csontmagasság a foramen mentale felett mintegy 15 mm volt. Az alveolus közel elérte a foramen mentalét.
2009. február 5.: Implantátum behelyezése a 45-ös régióba. A műtéti terület feltárása vertikális incízió nélkül történt. Az alveolusban lévő granulációs szövet eltávolítása után 4,6 mm x 15 mm Biohorizons Tapered implantátumot ültettünk be. Az implantátum csúcsi része lingválisan pozicionált, hogy a foramen területét elkerüljük. A primer stabilitás rendkívül jó, ideiglenes korona készült az implantátumra.

Az ideiglenes koronák sem passzív, sem aktív okklúzióban nem érintkeznek:

2009. április 9.: Nyitott kanalas lenyomatvétel.
2009. május 21.: Átadás.
A végleges koronáknál a szövetmegőrzés elfogadható:

Különösen az alsó implantátumnál jól látszik, hogy a széles alveolus szépen átcsontosodott:

Összefoglalás
Az osszeointegrált dentális implantátumok fordulópontot jelentettek a fogászat történetében. A sokoldalú terápiás lehetőségek és az eredmények jó előreláthatósága miatt a fogászati implantátum nagyon megbízható alternatíva lett az elvesztett fogak pótlására. Egy ideje az azonnali implantátumbehelyezés egyre népszerűbb a klinikusok között. Ez többek között a pácienseket ért kisebb traumának, a kezelési idő csökkenésének köszönhető, valamint annak, hogy a páciensek félelme csökkent, így nőtt a hajlandóságuk. Megfelelő felkészültséggel, tervezéssel, illetve kivitelezéssel az azonnali implantátumbehelyezés és az azonnali ideiglenes terhelés a hagyományos kétfázisú implantálás alternatívája lett, sőt bizonyos esetekben az első számú választandó módszer a megfelelő eredmény eléréséhez.

Irodalom
1. Buser, D., Martin, W., Belser, U.: Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations; JOMI 2004, 19 (30): 43–61.
2. Reviews Esposito, M., Grusovin, M. G., Martinis, E., Coulthard, P., Worthington, H. V.: Interventions for replacing missing teeth: 1- versus 2-stage implant placement. [Systematic Review] Cochrane Oral Health Group, EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2008.
3. Esposito, M., Koukoulopoulou, A., Coulthard, P., Worthington, H. V.: Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate-delayed and delayed implants). [Systematic Review] Cochrane Oral Health Group, EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2008.
4. Esposito, M., Grusovin, M. G., Willings, M., Coulthard, P., Worthington, H. V.: Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. [Systematic Review] Cochrane Oral Health Group, EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2008.
5. Avila, G., Galindo, P., Rios, H., Wang, H.-L.: Immediate Implant Loading: Current Status From Available Literature. Implant Dentistry, 2007 Sep, 16(3): 235–245.

Dr. Varga Konstantin

Forrás: Implantologia 2011/2.