Egy csapatmunka sikerességének döntô kritériuma az egymás közötti intenzív eszmecsere, valamint a másik szakmai szempontjainak a maximális figyelembevétele. A kezelés célját már a preprotetikai fázisban közösen és egyértelműen kell meghatározni. Az egyenes és célirányos munkát csakis így lehet biztosítani. Ha a helyzet nem így áll, akkor az megnehezítheti a következô munkafázisokat, és jelentôsen korlátozhatja a megvalósítási lehetôségeket.

Problematika

Az esztétikus helyreállításhoz elegendô restaurációs helyviszonyokat kell teremteni. Ebben az összefüggésben különösen a protetikai kialakítás kérdését hanyagolják el gyakran az approximális területeken. Ez megnehezíti, hogy természetesen ható profilokat hozzanak létre, ami különösen akkor válik kényessé, amikor a kezeléssel formaváltozások is együtt járnak, például az ínydefektusok leplezése. Hogy integratív és esztétikus eredményt kapjunk, a formakorrekciót itt nagyon messze, palatinálisan kell elvégezni. Ez az jelenti, hogy a fogtechnikusnak elegendô helyre van szüksége az approximális területen.

Gyakran nem veszik kellôen számításba a használt technológia lehetôségeit és korlátait (fémkerámia vagy teljes kerámia). A mindenkori tulajdonságok különféle hatásokat gyakorolnak a munka összképére. Hogy ne okozzunk a technikusnak szükségtelen problémákat, a fényoptikai sajátságokat és korlátokat már a preparációnál figyelembe kell venni.

Ha különbözô technológiák (vegyes ellátás koronákkal és leplezésekkel) indikáltak egymás mellett, erre az aspektusra oda kell figyelni. Fényoptikailag az alapvetô dolgok is figyelembe veendôk. Minden más veszélyezteti az esztétikai megfelelést. Már eleve a különbözô kerámiaréteg-vastagságok és azok gyakorta eltérô megjelenése is arra indított néhány fogtechnikust és fogorvost a múltban, hogy a nagy esztétikai igényű megoldásoknál inkább mellôzzék a vegyes ellátási formákat, és ugyanazokkal az anyagokkal hagyományos módon dolgozzanak. Azt, hogy a megfelelô munkaanyagok mellett és a szoros együttműködés keretében kevesebb probléma jelentkezik a „többszörös” ellátásoknál, a késôbbiek során mutatjuk be.

Kiindulópont a megoldáshoz

A preprotetikai együttműködés fontos tényezô ahhoz, hogy az esztétikai megvalósítást és az ahhoz szükséges folyamatbeli lépéseket meghatározzuk. A munkafolyamatok végigvitele célirányosan és fokozatosan történik. Az esetlegesen becsúszott hibák igen korán észrevehetôk és megszüntethetôk. A formakorrekcióknál már a kezelés elôfázisában elô lehet állítani egy sínt segédeszköznek. Ez az egész kezelés alatt nagyon hasznos, mert a preparáció után a provizórium már elnyeri a végleges munka külsô dimenzióit.

Az effajta eljárás lényegesen növeli a protetikai siker megjósolhatóságát. A hibákat idejekorán felismerik, illetve elkerülik, és a páciens már a kezelés során megbarátkozhat a végeredménnyel. Így a kész munka beillesztésekor máris hozzászokott az új méretekhez.

A következôkben egy koronákkal és leplezésekkel ellátott páciens esetén keresztül szeretnénk az eljárási módszerünket bemutatni. Egy olyan átlagos esetrôl van szó a szakmai mindennapokból, amelybe – és ez ellen senki sincsen felvértezve – becsúszott egy hiba. A kooperatív módszerünknek köszönhetôen mégis idejekorán felismertük, és költségek nélkül korrigálhattuk.
Lelet és a terápia koncepciója

A 12-es régióban egy elégtelen kompozittömést, illetve a 21-es és a 22-es egyidejű terhelésekor nem kielégítô front-, szemfogvezetést tártunk fel protruzív elmozdulásban.

A parodontális elváltozások (a horizontális csontszint redukciója) a 21-esen és a 22-esen, valamint az ezekbôl levezethetô interdentális „fekete háromszögek” vagy a túlterhelés, vagy a frontális bruxizmus következményei voltak. Ezt természetesen a terápia megkezdése elôtt tisztázni kellett. A részben gyulladt ínyt az elégtelen koronaszélek okozták a 21-es és a 22-es régióban.

A felsô állcsont frontjáról készült közelkép (4. ábra) egyértelműen megmutatta a nagy töméseket és a koronák elégtelen voltát. A parodontális szituációval, a funkcióval, a lágyrésszel és az esztétikával kapcsolatos kiinduló problematikát a kezelést végzô csapat közösen értékelte ki. Ezáltal megkaptuk azokat a lényeges paramétereket, amelyeket ennél a restaurációnál figyelembe kellett venni. Ennek eredményeként rekonstruálni kell a funkciót, és módosítani kell az arányokat anélkül, hogy eközben a pozíciót és a megfelelô morfológiai dimenziókat megváltoztatnánk.

A további lépések a laborban következtek. Az egybegyűjtött információk, vagyis a szituációs minták és a páciensrôl készített felvételek (portré, közeli az ajakról, mandibuláris elmozdulások) alapján megkaptuk a referenciaadatokat. Mindezeket a hölgypáciens kívánságaival és a csapatban kidolgozott releváns paraméterekkel együtt egy egyéni viaszmintázási konstrukcióban foglaltuk össze. A 11-es fog, a magasabb esztétika érdekében mint héj szerepel a teljes restaurációban. Következett a módosított minta másolása, hogy fehér gipszbôl elkészíthessünk egy „kommunikációs modellt”. Ez az összes további lépés és tervezés referenciaalapjaként szolgált

Preparáció és ideiglenes ellátás

A kommunikációs modellrôl egy 1,5 mm vastag mélyhúzófóliával (Erkolen, Erkodent) készítettünk egy sínt. Ez egyrészt a preparáció során szükségessé váló anyagredukció szemléltetésére szolgált, másfelôl pedig garantálta a preparált csonkok biztonságos, háromdimenziós helyzetmeghatározását is. Mindezeken túl a sínt a provizórium elkészítéséhez használtuk fel.

A provizórium így már rendelkezett a késôbbi munka dimenzióival, lehetôvé téve a páciens optimális beszoktatását is az új szituációra. A szükséges korrekciók és hibák egy ilyen „próbaút” révén, rövid hordási idôn belül kimutathatók, és adott esetben teljesen problémamentesen megszüntethetôk. Amennyiben a páciens elégedett vele, már semmi sem áll egy sikeres restaurálás megkezdésének az útjában.

A következô lépés a tulajdonképpeni preparáció volt. A 8a–8c ábrák közvetlen összehasonlításban teszik láthatóvá a kiinduló helyzetet és az ahhoz tartozó preparált területet. Felismerhetôek a messze a palatinális szintig felhúzott interdentális felszínek. Ez a tér ahhoz szükséges, hogy a parodontálisan destruált ínyszövetet esztétikusan el lehessen leplezni. Ez természetesen feltételez egy már lezárt parodontális terápiát (PAR-terápia).

A 9. ábrán egy preparációs terület oldalképe látható: ebbôl a nézetbôl az íny síkjának természetes íve megmaradt a frontfogak között. A preparáció kialakítása egyidejűleg figyelembe veszi egy természetesnek ható fogforma olyan esztétikai paramétereit, mint például a mindenkori görbület jellege. A preparációs szélt az ínnyel egyezôen pozicionáltuk, és részben hibrid módon preparáltuk, vagyis kompozittal kombinálva a preparációs területen. Az incizális rövidítést kb. 1,5 mm-re kellett venni, és a palatinális felszínbe átkötéssel bevezetni. Ez növeli a munka stabilitását, több teret kínál a kialakításnak, és egyszerűsíti a beillesztés folyamatát.
A preparáció frontális nézetében faciális referenciasíkok nélkül jelenik meg a gingivális lefutás síkja, tehát szimmetrikus . A mimikai arcvonások figyelembevétele mellett a gingivális lefutás ezzel mégiscsak igazodik a síkhoz.

A továbbiakban az ideiglenes műanyaggal (Protemp, 3M Espe) feltöltött sínt nyomással applikáltuk, ahol a labiális és a palatinális kiterjesztések elég biztonságos pozicionálást garantálnak.

A sínbôl kivett provizóriumot csak csekély felesleg jellemezte. Ez leegyszerűsítette a kidolgozást, és utalt az optimális illesztésre. A nagynyomású préselés a részleteket pontosan visszaadó, teljes kiformálást eredményezett. A Protemppel adott esetben alá is lehet bélelni, illetve a kompozittal a formakorrekciók is problémamentesen elvégezhetôk. Ez lényeges elôny a parodontális dehiscentiák korrigálásához.

Korrekciók

A kidolgozás után a provizóriumot átvizsgáljuk, és kiértékeljük a fog mindenkori hosszát és szélességét illetôen, valamint a funkcionális aspektusokkal kapcsolatban. Összességében a provizórium olyan feszülésmentes illeszkedése jön létre, amely a forma és az állás szempontjából egy integratív, végleges ellátást vetít elôre. Úgy tűnik, hogy sikerült elérni egy természetesnek ható emergenciaprofil céljait is a fennálló struktúravesztés kiegyenlítésére. A páciens számára ekkor kezdôdik meg az adaptációs fázis: foglalkozhat a szituáció adottságaival, és közölheti a kezelést végzô csapattal a kívánságait és elképzeléseit.

Esztétikai okokból a páciens ragaszkodott a 13-as lerövidítéséhez a kezelés elôfázisában. Kívánságát szem elôtt tartottuk a provizórium elkészítése során. Az ajak síkjára figyelemmel azonban már ebben a fázisban sem tűnt odaillônek . Ez a páciens számára is viszonylag hamar világossá vált. Következett egy újabb elemzés a faciális vonatkoztatási síkok, a szájszöglet vonalának és az incizális él lefutásának a bevonásával. Ezen felismerések alapján korrigáltuk utóbb a provizóriumot.

A 19. és a 20. ábra teszi láthatóvá a kijavított incizális lefutást a 11-estôl a 13-as felé a szituációs mintán. Funkcionálisan is akadt még tennivaló. A 23-as lerövidítése miatt fel tudtunk építeni egy veszendôbe ment szemfogvezetést (vörös színű nyíl) a 33-ason. Természetesen az esztétika mellett a funkció semmiképpen sem szorulhat háttérbe.
A mintának tisztán és precízen kell visszaadnia a szituációt és a preparációt . Itt bármifajta kihagyás rendszerint kontraproduktív, és gyakran az összes érdekelt számára nagyon kellemetlen meglepetések lehetôségét rejti magában.

Kerámialeplezés – anyagkiválasztás

A restauráció koronák és leplezések kombinációját foglalta magába. Mint korában már említettük, ez eddig kihívást jelentett a fogtechnikus számára az esztétikailag megfelelô adaptáció szempontjából. Az új anyagokkal és technológiákkal mindenesetre lényeges leegyszerűsödést lehetett elérni. Manapság még a különbözô indikációknál és eltérô rétegvastagságoknál is majdhogynem azonos eredmények lehetségesek az olyan fényoptikai jelenségeket illetôen, mint az opacitás, transzlucencia és a transzparencia.

A jelen esetben az ellátandó fogak dimenzionális eltéréseit préskerámia sapkákkal egyenlítettük ki. Ezáltal az összes restaurálandó fognál már csak enyhe differenciák álltak fenn, amelyek minden normál többszörös preparáció esetében elkerülhetetlenek. A kiegyenlítésre alkalmazott eljárás nagyon egyszerű volt, mert a mélyhúzósín segítségével a méreteket jól ellenôrzés alatt lehetett tartani. Ennél a kerámiai restaurációnál az Ivoclar Vivadent cég IPS e.max kerámiarendszerének komponenseit használtuk fel.

A vázat a különösen szilárd IPS e.max Press préskerámiával készítettük el. A leplezést az IPS e.max Ceram nano-fluor-apatit üvegkerámiával végeztük. Ez a kerámia rendkívül esztétikus, felhasználása egyszerű, így kiválóan alkalmas ilyen komplex ellátásokhoz.

Készrevitel és behelyezés

A fogtechnikai megvalósítás néhány fontos köztes lépésben: a préskerámia alsó struktúrája egy egyenletes és egységes kiinduló helyzetet teremtett. A sapkák vastagsága 0,8 mm körül volt, a héjaké pedig 0,3 és 0,5 mm között. Az alap fehéres karaktere reflektorként szolgált, ezáltal megakadályozta a csonkok esetleges elszínezôdésének átszűrôdését.

A sapkák tökéletes illeszkedése miatt, a méretek összehasonlíthatóvá váltak, lehetôvé téve az egyenletes rétegzést.

A préskerámia sapkák, egy úgynevezett, (elsô)mosóégetést kaptak, majd az e.max Systemhez tartozó árnyalatokkal a kívánt színekre festettük . A fixáló égetés után már láthatóvá váltak, így beállítottuk a fényességi értéket és az alapszínt a rétegezés elôtt.

A kész restauráció a mintán színben harmonikus egyezést és a forma integratív illeszkedését mutatja a gingivális viszonyokhoz. A felszínek textúráját és a fényességi értékek egymás közötti megfelelôségét egyértelműen meg lehet ítélni a fekete-fehér felvételen.

A felszínek textúráját az itt bemutatott szerszámokkal (gyártó: NTI-Kahla) alakítottuk ki. A természethű textúrát – számunkra érthetetlenül – sajnos gyakran elhanyagolják. Az esztétikus potenciált így indokolatlanul elpazarolják. A restaurált fog integratív felszíne rendkívül fontos a teljes esztétikai siker szempontjából, ráadásul egyszerű eszközökkel lehet megvalósítani. Ezért kellene erre a fontos területre igen nagy figyelmet szentelni.

A munka beillesztéséhez a cirkuláris gingivális preparációs területeket retrakciós fonalakkal elôzôleg szabaddá tettük. Ezek alumínium-kloriddal vannak bevonva, és kiszárítva. Az adhezív rögzítéshez elengedhetetlen a nedvesség kizárása. A maratás után következett a sulcus-ba való behelyezés, majd a bonding-folyadékos áztatás, ahol is a folyadék a hajszálcsövesség alapján belövellt a fonalba. A fog felszínén visszamaradt felesleget azonnal lefúvattuk. A fonal megtapadt az érdes gyökércementen, ezáltal pedig biztonságos gátat képezett a sulcusfolyadékkal szemben. A rögzítést duálcementtel végeztük (Multilink Automix, Vivadent Ivoclar), amely a kikeményedést illetôen mind fény-, mind kémiai opciókkal rendelkezik.

A  kerámiát szinte lehetetlen a természetes foganyagtól megkülönböztetni átesô fényben szemléltetve. Ez igazolja a rétegzett területek ideális összhangját a felhasznált kerámia fényoptikai és diffundáló tulajdonságaival, ez pedig nyilvánvalóan nagyon jól megközelíti a természetes fogak tulajdonságait.

Az elkészült fogpótlás

A behelyezett munka szép színkifutást és harmonikus, vitálisan ható rétegzést mutat, különösen az incizális területen. A papillák a kezelési folyamat miatt még egy kicsit irritáltnak tűnnek.

Tarnow és más szerzôk szerint az interdentális érintkezési terület és a csonthatár közötti távolságnak legfeljebb 5 mm-nek szabad lennie. Ezt az értéket egy PA-szonda segítségével elôzetesen meghatároztuk, és figyelembe vettük a rekonstrukció során.

A beillesztést követôen mintegy két hónap múlva a papillák már majdnem teljesen regenerálódtak.

Pontosan a teljes kerámia esetében kell a funkció elemeit és mindenekelôtt azok incizális kontaktpályáit nagyon precízen beállítani. A kerámia terhelése miatt fellépô feszültség okozta lepattogzás elkerülése érdekében mindig lapos érintkezô területeket kell létrehozni.

A munka morfológiai képét zavarmentesen lehet megítélni a fekete-fehér felvételen. Többek között parodontális defektusokat lepleztünk el az ügyes záróléc- és interdentális menedzsment révén.
Az ajakprofil és az incizális él lefutása közötti összhang is harmonikus most már, amit a provizóriumnál még korrigálni kellett.

A 33-as fog funkcionális felépítése a szemfogvezetés újbóli helyreállítása céljából noninvazív, vagy ha muszáj, mikroinvazív módon történik, elôzetes redukáló preparálás nélkül. Mindössze maratást végeztünk.

A frontfogaknál az elsô két milliméter szimmetriája különösen esztétikusan hat a középvonaltól jobbra és balra. Mindamellett a többi területnek bizonyos mértékig el lehet, és el is kell térnie egymástól. Így marad meg az ív természetazonos hatása.

Ezt a természetes hatást még jobban alátámasztja, ha az egyeseket valamivel nagyobbra és pregnánsabbra méretezzük.

Ennél a munkánál egy intakt front/szemfogvezetés rekonstrukciójára törekedtünk, ami egészen jól is sikerült. Pontosan a leplezéseknél kell elkerülni az anterior-túlterhelést. Ezért a frontot a szemfogvezetésen keresztül tehermentesíteni kell a protrúziónál. A kiinduló helyzettel összevetve ez megvalósult. Megszüntettük a 21-es régió eredeti túlterhelését. Az alsó állcsont viszonylatában meggyôzô lett a színbeli integráció is.

A pácienst szemmel láthatólag meggyôzték az erôfeszítéseink, és nagyon elégedettnek mutatkozott a harmonikus és integratív eredményeket, valamint azoknak a hétköznapokra várhatóan gyakorolt hatását illetôen.

Az itt bemutatott esetben – a fogorvos és a fogtechnikus közötti intenzív együttműködés során – sikerült a biomimetikus integráció szellemében, megjósolhatóan és vállalható ráfordítással nagyon természetazonos szín- és formakialakítást elérni. Ez pedig az érdekeltek szempontjából lényegében semmilyen kívánságot sem hagyott nyitva, ami minden alkalommal újból és újból megörvendeztet bennünket.

Összegzés

A csapatmunka elengedhetetlen feltétele egy esztétikailag orientált fogtechnikai restaurációnak. Aki nem használja ki optimálisan ezt a potenciált, az a bizonytalanságra és gyakorta a többletmunkára szavaz. Ráadásul a terjedelmes protetikai korrekciók, illetve ismétlések elvbôl kontraindikáltak a fogorvos és természetesen a fogtechnikus szempontjából is. Az együttműködés során mind egymást, mind egymás munkáját meg kell becsülniük. Így alakulhat ki egy sikeres és egyben feszültségmentes munkakapcsolat.

Szerző: Dr. Ulf Krueger-Janson, Oliver Brix