A számítógépes technika fejlôdésével lehetôség nyílt egy új, rendkívül hatékony és a tudomány más területein már bevált eljárás, a véges elemes analízis alkalmazására. Ez a módszer, illetve a módszerrel végzett modellezés számtalan irodalmi hivatkozásban megtalálható, amelyek egyértelműen azt bizonyítják, hogy a fémcsapok merevségük miatt sok esetben mechanikailag káros hatást fejthetnek ki. Úgynevezett stresszkoncentrációs pontokat hoznak létre, amelyek késôbb repedési pontokká, törések kiindulópontjává válhatnak. Ha mechanikai szempontból vizsgáljuk a természetes fog szerkezetét, akkor arra a következtetésre juthatunk, hogy a természet úgy alkotta meg, hogy a fogat érô erôk – amelyek a legtöbb esetben pontszerű érintkezéseken jutnak a fogra – ne hozzanak létre ilyen stresszkoncentrációs területeket. Ellenkezôleg: az erô egyenletesen oszoljon szét, így kisebb terhelést juttatva a foganyag egyes részeire, de a teljes fogat bevonva a teherviselésbe.

Az orvoslás számos területén jelent már meg a „biomimetikus megközelítés” (biomimetic approach). Ennek lényege, hogy próbáljuk „lemásolni” azt, amit a természet már oly tökéletesen megalkotott, így adva vissza a biológiaihoz hasonló funkciót. Ezt az elvet figyelembe véve tehát ne az legyen a célunk, hogy minél erôsebb restaurációkat készítsünk (pl.: gyári fém csapok), hanem az, hogy egy olyan helyreállítást hozzunk létre, amely kompatibilis a meglévô keményszöveti állomány mechanikai, biológiai és optikai tulajdonságaival.

Az intrapulpáris csapos felépítéssel gyakorlatilag a dentin elvesztett anyagát próbáljuk visszaadni, így célszerűen olyan anyagok kiválasztására lesz szükség, amelyek mechanikailag a dentinhez hasonlóan viselkednek. A fog mechanikai egysége szempontjából a dentin legfontosabb tulajdonsága a rugalmasság. Ezt a Young-modulusz segítségével írhatjuk le, ami átlagosan 14 GPa. Ezt az értéket kell tehát megközelítenie a restaurációhoz választott anyagnak, ez az üvegszálas csapok közötti szelekció legfontosabb tényezôje. A felépítôanyagok közül pedig a hibrid kompozitok állnak legközelebb a megadott értékhez.

A megfelelô anyagok kiválasztása azonban még nem garancia a sikerre. Ezek technikailag pontos alkalmazása, valamint az indikáció megválasztása éppoly lényeges szempont. Nincs két egyforma fog, ezért – a megismert szempontok figyelembevételével – egyénileg kell megoldást találnunk annak érdekében, hogy kiszámítható eredményt kapjunk.

Amennyiben elfogadjuk, hogy a fenti mechanikai szempontok mérvadók az anyagválasztás tekintetében, akkor a következô tulajdonságokat kell még vizsgálnunk: a csap formája, a csap mérete (hossz, átmérô), a gyökércsatorna keresztmetszete. Fontos továbbá, hogy megválasszuk a megfelelô adhezív rendszert, és azt jól alkalmazzuk.

A csap formája azért döntô szempont, mert ez határozza meg, hogy hogyan adja át a koronai részre ható erôket a gyökércsatorna felszínére, továbbá a retencióban is szerepe lehet. Az ideális forma a jelenlegi irodalom szerint a 2%-os konicitású, sima falú csap, amelynek a csúcsi része lekerekített [4]. A párhuzamos falú csapokra ugyanis az jellemzô, hogy kiváló retenciót biztosítanak, viszont stresszkoncentráció tekintetében kedvezôtlenek. Szemben a kónikus csapokkal, amelyek éppen ellenkezô módon viselkednek, tehát gyengébb retenció, de kedvezôbb erôeloszlás érhetô el velük. Így az „arany középút” a 2%-os konicitás lehet, ami minden szempontból jó tulajdonságokat jelenthet. A különféle retentív elemekkel ellátott csapok használata nem ajánlott, mert itt a stresszkoncentrációs területek száma sokkal nagyobb.

A csap hossza tekintetében eltérhetünk a hagyományos elvektôl, miszerint a csapnak a gyökér legalább 2/3-án végig kell érnie; továbbá a felépítmény nem lehet hosszabb a csap gyökéri részénél. Természetesen, ha lehet, érdemes betartani ezeket az ajánlásokat, nem figyelmen kívül hagyva a foganyag megôrzésének fontosságát.

A csap átmérôjének meghatározásánál két szempontot kell észben tartani. Az elsô, hogy lehetôleg ne veszítsünk el túlzott mennyiségű foganyagot. Ezt nem könnyű elérni, mert a forgalomban lévô csapok mérete a legtöbb esetben eltúlzott. A Guldener-képlet és a gyökércsatorna megmunkálási módjának – azaz a saját eszközeink geometriájának – ismeretében pillanatok alatt kiszámítható a kívánt hosszon a megmunkált gyökércsatorna átmérôje. Ennek ismeretében válasszunk csapot! Fontos, hogy a dentinfalból eltávolítsunk egy kis mennyiséget, hogy a gyökértömô paszta ne zavarja az adhéziót. Ilyen tekintetben a ZnO–eugenol-tartalmú paszták nem ideálisak, mert ezek jelentôsen csökkentik a kötôerôt.

A gyökércsatorna keresztmetszete állítja a fogorvosokat a legnagyobb feladat elé. Míg a csapok körszimmetrikusak, a gyökércsatorna a legritkább esetben mutat ilyen ideális formát. Azt állíthatjuk, hogy az ipar még nem talált valóban sikeres megoldást az ovális gyökércsatornájú fogak ellátására. Ezért vagy kialakítjuk a kívánt körszimmetrikus formát a dentinben – óriási mennyiségű foganyagot feláldozva –, vagy minimálinvazív módon járunk el és a csap jelentôs része gyökértömô anyagban lesz elhorgonyozva. Mindkét verzió mechanikai hátrányokat hordoz magában.

Az adhezív rendszer megválasztása továbbra is vita tárgyát képezi. Több kutatás és a gyártók is állítják, hogy a 6., 7. generációs (önsavazó) bondrendszerek megfelelô kötési erôket biztosítanak a dentin esetében. Ennek ellenére az „aranystandard” továbbra is a 4. generációs adhezív (sav, primer, bond). Elfogadott még az 5. generáció (sav, primer+bond) használata. Így továbbra is a 4. és 5. generációs bondrendszerek használata javasolt. Mivel a gyökércsatorna végéig még a fényvezetôként reklámozott csapok esetében sem jut el a szükséges mennyiségű fény, az adhezívet „aktiválnunk” kell, hogy kettôs kötésűvé váljon (fény+kémiai). A ragasztócementnek szintén duál-kö-té-sűnek kell lennie. Mivel a különbözô mechanikai tulajdonságú anyagok összefekvô felszínein terheléskor stressz-koncentrációs pontok jönnek létre [5], célszerű arra törekedni, hogy minél kevesebb anyagtípust használjunk. Ez legjobban duálkötésű csonk-felépítô anyagokkal oldható meg (pl. CosmeCore – Cosmedent, Luxacore – DMG), mivel ezeknek a tulajdonságai a dentinéhez hasonlók, és a becementezésre ugyanúgy alkalmasak, mint csonkfelépítésre.

Körszimmetrikushoz közeli kereszt-metszetű gyökércsatornák esetén a fent leírtak figyelembevételével sikerrel alkalmazhatjuk az üvegszálas csapokat. A körszimmetrikustól eltérô gyökércsatornákra azonban, mint azt már a fentiekben említettem, még nincs igazán tökéletes megoldás. A továbbiakban egy ovális gyökércsatornával rendelkezô 45-ös fog ellátását mutatom be, a fent leírt elvek figyelembevételével, egy eddig kevéssé elterjedt, de hatékonynak tűnô ellátási mód bemutatásával – ez az ún. „multipost technika” , amely véges elemes analízisen alapuló vizsgálatokban jól szerepel.

Ebben az esetben a bemutatott fog revíziója után került sor a csapos felépítésre. Az ideiglenes tömés, illetve az endodontiai csonkfelépítés eltávolítása után  kárieszmarkerrel újból ellenôrzöm, hogy maradt-e kontaminált dentin. Miután meggyôzôdtem róla, hogy a kavitás „tiszta”, felhelyezem a kofferdamizolálást, és így kezdem eltávolítani a gyökértömés szükséges részét. Természetesen erre a fenti számítások elvégzése után kerül sor. Látható, hogy mivel a gyökércsatorna ovális, a gyökértömés forgóműszerrel való eltávolítása után is tetemes mennyiség marad, fôleg az ovoid két csúcsánál. Ekkor, ha nem akarjuk tovább tágítani a revízió miatt egyébként is nagymértékben feltágított gyökércsatornát, akkor meg kell próbálnunk a csatorna falait úgy megtisztítani, hogy közben ovális formáját megôrizzük. Ezt vagy kisebb méretű fészekfúróval, vagy szónikus eszközzel (KaVo SonicFlex) tudjuk hatékonyan elvégezni – ügyelve a perforáció elkerülésére.

Ez után következhet a kiválasztott csap bepróbálása. Látható, hogy a csap a gyökércsatornának csak kis százalékát tölti ki. Így a becementezéskor fennáll a veszély, hogy a cementbe kerülô buborékok, illetve a nagyobb térfogat miatti nagyobb zsugorodás meggyengíti a konstrukciót. Éppen ezért még egy (esetünkben azonos vastagságú, 60-as átmérôjű) csapot helyezünk mellé, egy laterálkondenzációs gyökértöméshez hasonlóan. Így már jól láthatóan a gyökércsatorna nagy részét a csapok anyaga tölti ki. Ekkor a csapokat érdemes méretre vágni, hogy a csonkfelépítô anyag teljes mértékben takarja azokat (ez esetünknél nem így történt). Majd az asszisztens elkezdi elôírás szerint elôkészíteni ezeket.

Az orvos egy utolsó ellenôrzés és alkoholos mosás után megkezdheti a dentin savazását 15 másodpercig A savat a gyökércsatornából steril fiziológiás sóoldattal vagy klór-hexidinnel mossuk ki, átöblítôtű segítségével. Szárításnál papírpoénok segítségével a használt bondrendszer oldószerének megfelelôen, ideális mértékben kiszárítjuk a gyökércsatornát. Amikor asszisztensünk végez a csap szilanizálásával, megkeveri a duálkötésű bondot, amit erôs fénytôl távol tartva beviszünk a gyökércsatornába, miközben ô a csap felszínét vonja be. A bond levegôvel való elvékonyítása után a duálkötésű csonkfelépítô anyagot (esetünkben CosmeCore) befecskendezzük a gyökércsatornába, a kanül végét folyamatosan az anyagban tartva, ezzel megakadályozva a buborékképzôdést. Végül behelyezzük a csapokat, majd a kavitás még üres részeit feltöltjük a csonkfelépítôvel. Ekkor minden irányból 40 s megvilágítást végzünk. Esetünkben ezután következett a csap levágása, a preparálás módosítása, valamint a polírozás. Az ideiglenes fogpótlás pontosítása és megfelelô szájhigiéné fenntartása mellett bízhatunk benne, hogy a meziálisan látható gyulladt gingiva is meggyógyul, és a csonk lenyomatvételre alkalmassá válik.

A fog túlélése szempontjából természetesen hasonlóan fontos, hogy milyen típusú restaurációt választunk a végleges ellátásra, de ennek a kifejtése már nem ennek a cikknek a feladata.

Szerző: Dr. Forster András

Felhasznált irodalom

1 Fokkinga, W. A. et al. (2008): Composite Resin Core-Crown Reconstructions: An Up to 17-Year Follow-up of a Controlled Clinical Trial. Int J Prosthodont. Mar-Apr; 21(2), 109–15.
2 Lanza, A. et al. (2005): 3D FEA of cemented steel, glass and carbon posts in a maxillary incisor. Dental Materials 21, 709–715.
3 Magne, P., Belser, U. (2002): Bonded porcelain restorations in the anterior dentition. Quintessence Publishing Co. Chicago.
4 Rashmi V. Uddanwadiker et al. (2007): Effect of Variation of Root Post in Different Layers of Tooth: Linear vs Nonlinear Finite Element Stress Analysis. Journal of Bioscience and Bioengineering. Vol 104. No. 5, 363–370.
5 Gere, J. M., Timoshenko, S. P. (1991): Mechanics of Materials. Chapman & Hall, London. 301–308.
6 Maceri, F., Martignoni, M., Vairo, G. (2007): Mechanical behaviour of endodontic restorations with multiple prefabricated posts: A finite-element approach. Journal of Biomechanics, Vol. 40 Issue 11, 2386–98.