Az időskori fogászat

Azok az ismeretek és gyakorlati alkalmazásuk, amelyek a fiatal- és a középkorú betegeknél általában sikeres kezelésekre vezetnek, nem vihetők át egyszerűen az idősebb betegekre, ellenkezőleg ez a kezelendő csoport sok lényeges pontban jelentősen eltérő.

A sikeres lézeres fogászat átfogó ismereteket igényel:
- az idősebb betegek anatómiai és fiziológiai változásairól,
- a szociális körülményekről,
- az idősebb emberek gondozásáról,
a korral együtt járó kórképekről (kardiális megbetegedések, a vérképző rendszer betegségei, májmegbetegedések és az idősebb korban előforduló daganatok).

Fontos az a felismerés is, hogy az idősebb emberek prevenciós ellátásánál jelentkező néhány sajátos problémát, mint például a fatalizmust (7%), érdektelenséget (22%) és a rugalmatlanságot (12%) csak nagyon korlátozott mértékben, illetőleg egyáltalán nem tudja befolyásolni a fogorvos!

A fogorvosi terápia bizonyos körülmények között csupán az alábbi problémáknál vezethet segítségre:
- manuális korlátozások (24%),
- testi/vizuális korlátozások (6%) és
egyebek (29%).

Több fogorvosi ténykedés során alkalmazható a lézer az idős emberek érdekében. Itt mindenekelőtt az alábbi hullámhosszak jönnek számításba:
- diódalézer,
- CO2-lézer,
Nd: YAG-lézer és változatai (Nd: YAP és Diodium),
Er: YAG-lézer és változatai (Er: YSGG).

A lézer alkalmazása az időskori fogászatban

Sebészeti beavatkozások kardiálisan sérült betegnél vagy olyanoknál, akiknek fokozott vérzési hajlamuk van
A már említett hullámhosszak egy tulajdonsága közös, mégpedig a jelentősen redukált vérzékenységi hajlam a lézeres vágásnál a szikével való vágáshoz viszonyítva. Ez a műtét alatt fokozott áttekintést tesz lehetővé, és csökkenti a műtét utáni utóvérzéseket (1-4. ábra).





1-4. ábra: Egy benignóma (2) eltávolítása az alsó állcsontban. Az operáció előtti vérzékenység (2, 3). Hét nap múlva (4) az egykori műtéti terület begyógyult.

Említenünk kell azt a tényt is, hogy szokás szerint a helyi érzéstelenítésnél lemondhatunk az érszűkítő adalékról, mivel a lézeres vágásra jellemző a jelentős fájdalomcsökkenés. Ezzel nemcsak benignómák és a korra jellemző lágyrész-manifesztációk (irritáló fibrómák!) (5-7 ábra) távolíthatók el gyorsan és kíméletesen azáltal, hogy a lézeres vágás (ellentétben az elektrochirurgiával) szövettani szempontból egyenrangú a szikés vágással, de a nyert szövetpróbák szükség esetén szövettani vizsgálatokra is vihetők.





5-7. ábra: Egy protézisirritáció következtében létrejövő fibroma eltávolítása lézervágással. Itt is megfigyelhető a jó gyógyulási eredmény hét nap múlva

Az olyan invazív beavatkozások, mint az implantációk, amelyektől különben az idős beteg egészségi állapotára tekintettel tartózkodnunk kellene, köszönhetően a minimálinvazív lézervágásnak, lehetővé válhatnak (8-11 ábra).





8-11. ábra: Vágások (itt egy implantálás céljából) éppen CO2-lézerrel végezhetők el gyorsan, kevés vérrel és atraumatikusan. A felvételek között nem történt elszívás!

Fogorvosi vágásokra elsősorban a CO2-lézer jön számításba, ezt követi a dióda- és az Er:YAG-lézer; ilyen célra az Nd:YAG-lézer - nagy behatolási mélységére tekintettel - csak nagyon feltételesen alkalmas.

Csírák által megtámadott felületek méregtelenítése (parodontitis és periimplantitis)

A felnőtt marginális parodontitis a felnőttkornak az a legelterjedtebb betegsége, ami mindkét nemet érinti. Éppen annál az idős betegnél, aki manuális hátránya okán már nincs abban a helyzetben, hogy a korábban szokásos szájhigiénia szintjét fenntartsa, a sokszor kezeletlen fogágymegbetegedések a stratégiailag fontos egyes és/vagy pillérfogak elvesztésére vezetnek. Az időskorban gyakran fellépő látási és hallási nehézségek az idős embernek egyébként is elég tennivalót adnak, a marginális parodontitis által okozott fogelvesztés pedig a rágóképesség csökkenéséhez vezet, ezeknél a betegeknél a megfelelő életminőség utolsó támasza is elveszik. Ez érvényes azoknak a mesterséges pilléreknek (implantátumok) a periimplantitis által kiváltott elvesztésére is, ami rendszerint a megfelelő szuprakonstrukció elveszítéséhez vezet. A parodontitist és a periimplantitist a problémás csírák egy meghatározott spektruma okozza. Ezeknek a baktériumoknak sok közös tulajdonsága van:

Rendszerint nem színezhetők a Gram-festéssel (tehát Gram-negatívok), és általában nem viselik el az oxigént (anaerobok).

A lézer a Gram-negatív és anaerób csírákat megfelelően károsíthatja, itt a kezelő fogorvosra marad a választás az úgynevezett ablatív és a tiszta méregtelenítő eljárás között.

A lézer alkalmazása a konzerváló- protetikai fogászatban

Ázsiában a tudósok már a múlt évszázad hatvanas évei közepén elkezdték a fogállomány lézeres megmunkálását. A "lézeres fúrási" kísérlet azonban félresikerült, mert hiányoztak ehhez a megfelelő hullámhosszak. Csak az Er:YAG-hullámhosszak bevezetésével válhatott valóra ez az álom. Ennek a hullámhossznak a segítségével most az olyan kavitások is előkészíthetők, amiket általában konfliktussal terheltnek tekintenek, de tipikusak az időskori fogászatban. Jellemző esetként említsük meg itt azokat a fognyaktöméseket, amelyek a gyökérszuvasodás és parodontális csúsztató elvesztése miatt keletkeztek, és szinte minden (rész)fogazattal rendelkező idősebb betegnél előfordulnak (12. és 13. ábra).

A hagyományos tömési módszerekkel itt nagyon korlátozottan érhetünk el jó eredményeket még a modern dentin- és zománcragasztó rendszerek idejében is. A szerfölött retentív minta, ami az Er:YAG-lézer (és egy műszaki továbbfejlesztése az Er:YSGG-lézer) alkalmazásával jön létre (14. ábra), adhezív tömésre kiválóan alkalmas (15. ábra). Az időskori fogazat egy parodontális sérülése a fogágy tipikus gyulladási jeleihez vezet, többek között a marginális gingiva fokozott vérzékenységéhez a szondázásnál és/vagy kezelésnél.


12-13. ábra


14. ábra

12-15. ábra: A fognyak szuvasodása (12, 13) és ezek tömései; ezek megmaradási ideje gyakran csak rövid; a fölöttébb retentív ragasztási minta (15), ami Er:YAG-lézerrel érhető el (a 14. ábra egy tipikus Er:YAG-hatást mutat a fog felületén), itt már nem segít.

Az ilyen sulcusvérzések szerfölött megnehezítik a preparált pillérek lenyomatvételét, itt a kezelő fogorvos gyorsan dilemmába ütközik. A parodontális előkezelés, amint az különben a protetikus fázis előtt szokás, a (sokat betegeskedő) idős betegnél általában nem elvárható, és ezzel elavult, közben pedig az előkészítés a rágási funkció megtartására elkerülhetetlen. Segítséget jelenthet itt az atraumatikus lézeralkalmazás a sulcusban, ami rögtön leállítja a vérzést, és tartósan megakadályozza azt.

Az itt alkalmas hullámhosszak: CO2, diódák, Er:YAG- és korlátozottan az Nd:YAG-lézer is.

A stratégailag fontos pillérek megtartására vonatkozó már említett szándék az időskori fogászatban gyakran igényli a gyökérkezelést. Célszerű a lézer alkalmazása azoknál a fogaknál, amelyek hagyományos endodontális kezelés intenzív igénybevétele ellenére sem válnak panasz- vagy tünetmentessé. A választásunk szerinti lézerberendezés itt az Nd:YAG-lézer, aminek a monokromatikus fénye képes behatolni a gyökércsatornák oldalcsatornácskáiba, és ott eliminálni a problémás csírákat (16. ábra). A diódás lézerrel is pozitív tapasztalatunk van a lézeres endodontiánál, természetesen csak az üvegszálas lézerberendezések igénybevételének van értelme, mivel más rendszerek nem, vagy csak elégtelen erővel rendelkeznek ahhoz, hogy a lézersugarat a gyökércsatornákba vezessük.


16. ábra: Az üvegszálas (diódás és Nd:YAG) lézer egy munkaterülete: a lézerrel támogatott endodontia

Az üvegszálak eltörését a csatornácskákban el kell kerülni, ezért szükség van ezeknek az előkészítésére legalább ISO 20-as minőségig (lehetőleg ennél jobb legyen).

Fontos, hogy a csatornában a lézersugár alkalmazása alatt az üvegszállal ne álljunk meg, hanem a csatornában finom pumpáló mozgással mozgassuk, és végezetül így is vezessük ki. A lézersugár további felhasználási lehetősége az időskori fogászatban fennáll a túlérzékeny fognyakak leküzdésében, amint azok tipikusak a parodontálisan sérült fogazatban, vagy az invazívan végzett parokezelések után. Itt a diódás és a CO2-lézerek váltak be. Az alkalmazás után ezen hullámhosszak valamelyikével (ideiglenes) panaszmentességet érhetünk el.

Összefoglalás

A fogak és az implantátumok megtartása és az ehhez kapcsolódó rágóképesség az idős beteg számára az életminőség jelentős részét jelenti. A fogak és implantátumok megtarthatósága tekintetében és a beavatkozások invazivitásának a mértéke szerint más kritériumokat kell használnunk, mint szokásos (a fiatalabb betegek esetén). A monokromatikus lézersugár lehetővé tesz itt egy minimálinvazív lefolyást, ami mindenekelőtt az idős betegek igényeinek nagymértékben megfelel.

A lézeres kezelés egyedülálló lehetőségével egy bizonyos ideig a beteg szájában megtarthatók az olyan implantátumok és fogak, amelyeket egyébként sürgősen el kellett volna távolítani. Legkedvezőbb esetben így elkerülhető, hogy a tovább már nem terhelhető idős betegek a stratégiailag fontos pillérjüket elveszítsék (17. és 18. ábra).



17-18. ábra: A lézeres fertőtlenítésnek köszönhetően az idős betegek szájában az olyan fogak és implantátumok is megtarthatók, amelyeket azok stratégiai fontossága ellenére különben el kellett volna távolítani. Az erős csontból álló támasztószövet elveszítésével érintett Ledermann-csavarok klinikailag közömbösen tartanak

A lézer alkalmazásának az időskori fogászatban nagy jelentőséget kell tulajdonítani. Az alábbi követelményeket kell betartani a lézerrel támogatott időskori fogászati kezeléseknél:

- megfelelő hullámhosszak alkalmazása,
- az idősebb betegek bekapcsolása egy gyakori visszahívásos rendszerbe,
- a kortól függő kezelési korlátok figyelembevétele,
- az idős betegek alapmegbetegedéseinek a figyelembevétele.

Az időskorú betegek sebészeti beavatkozásainál monokromatikus fénnyel sikerül a minimalinvazivitás velük szemben támasztott követelményének nagymértékben megfelelni, és a vitatott, de stratégiailag fontos pillérek így megtarthatók.