A baktériumok nem kellő eliminációja vagy az inszufficiens gyökértömés a sikertelenséget vetítik előre. Ezenkívül kerülni kell a csatorna túl-instrumentálását és túltömését. A nát-rium-hipoklorid, az oxigén, illetve a sealer körülvevő periapikális szövetekbe transzportálása masszív reverzíbilis, vagy akár irreverzíbilis gyulladásos vagy allergiás reakciókhoz is vezethet, s a parodontium, esetleg más anatómiai képletek – mint az arcüreg nyálkahártyája vagy az idegek – károsodását okozhatja. Sok szerző megfelelőnek fogadja el azt a kezelést, amely a radiológiai apex előtt 1 mm-rel végződik, de vannak, akik a 2 mm-es távolságba is beleegyeznek (Steffen, Splieth, Behr, 1999). A radiológiai apextől való biztonsági távolságot gyakran az individuális viszonyokhoz igazítják. Így például nekrotikus pulpánál lényeges, hogy a csatorna teljes tartalma lehetőleg maradéktalanul eltávolításra kerüljön, míg vitálexstirpáció esetén főleg arra kell figyelmet fordítani, hogy a periapikális parodontium ne sérüljön, s ilyenkor nagyobb biztonsági távolságot kell tartani a gyökércsúcstól (Wu és Wesselnik, 2001).

A munkahossz meghatározására szolgáló módszerek

Digitális-taktilis módszer

A röntgentechnika felfedezését és fogászati adaptációját megelőzően a munkahossz meghatározása csakis tapintásos érzékeléssel, valamint az extrahált fogakon végzett mérésekből származó átlagos gyökércsatorna-hosszúságok, illetve normálértékek ismeretével volt lehetséges. Ez a módszer – az apikális konstrikciónak az ujjbegy segítségével való kitapintásos érzékelésén alapuló lokalizációja – pontatlan. Seidberg 1975-ben ezzel a módszerrel 64%-os pontosságról számolt be, míg Stabholz 1995-ben 32%-os értéket adott meg.

Röntgenfelvételen alapuló mérés

Az endodontiai munkahossz meghatározásának leggyakoribb módja a röntgenfelvételen alapuló mérés. A röntgenkép a tárgyakról mindig kétdimenziós képet nyújt. Ebből következik, hogy egymásra vetülnek a struktúrák, mint például a gyökerek, a csont, az arcüreg alapja vagy a foramen mentale. Az apikális foramen vagy akár az apikális konstrikció elhelyezkedésének meghatározására a röntgenfelvétel csak önkényes lehetőséget biztosít, mivel a képen csak a fogak anatómiai, illetve radiológiai apexe ismerhető fel. A felvétel helyes interpretációja nagymértékben függ a kép minőségétől, élességétől és kontrasztosságától, valamint a fényviszonyoktól. Fontos szerepet játszik az a probléma is, ami miatt a képet analizáljuk, valamint a kiértékelő személy tudása, illetve pillanatnyi állapota. A vizsgálatok eredményei egymással maximum 70%-os egyezést mutatnak, az intraindividuális reprodukálhatóság is 80% alatt van. Az irodalom a módszer pontosságának mértékét különböző számokban adja meg. Olson és munkatársai 1991-ben az apikális foramen meghatározásának pontosságát kereken 80%-osnak találták. Hör és Attin (2004) a mérőeszközt az apikális konstrikció és a foramen apicale közti célintervallumba az esetek 70%-ban tudták behelyezni a röntgenfelvételek alapján. ElAyouti és munkatársai 2001-ben leírták, hogy a foramen apicale gyakori excentrikus elhelyezkedése miatt a premolárisoknál az esetek 51%-ában, a molárisoknál pedig az esetek 22%-ában túlinstrumentálás történt, pedig a műszer csúcsa a röntgenfelvételen a radiológiai apextől 0–2 mm-rel koronálisabban helyezkedett el. Az ilyen túltágítás, ami a fertőzött tartalom továbbjuttatását, valamint a gyökércsatorna túltömését eredményezi, a páciens megmagyarázhatatlan panaszaihoz, illetve a gyökérkezelés sikertelenségéhez vezethet.

Endometria

A munkahossz meghatározásának egy további lehetőségét kínálja az endometriás készülékek segítségével történő elektronikus hosszmeghatározás. Ez gyors, egyszerű módszer, amely a gyökércsatorna és az orális mucosa eltérő vezetőképességén alapszik. Szinte bármikor, bárhol, a páciensek nagy többségénél alkalmazható. A rengeteg vizsgálat alapján időközben elmondhatjuk, hogy pontosabb eredményeket szolgáltat, mint a röntgenfelvételek, továbbá jó a reprodukálhatósága. Az apikális konstrikciónak, s így a gyökérkezelés célként kitűzött végpontjának meghatározása első ízben immár nem önkényesen történik – ez a helyzet a röntgenfelvétel esetében, ami a radiológiai gyökércsúcsra koncentrál, s a foramen apicale excentrikus elhelyezkedéséből adódó problémát figyelmen kívül hagyja. Mindenesetre Hör és Attin 2004-ben azt találták, hogy az apikális konstrikciót endometriailag csupán az esetek 52–59%-ában sikerült pontosan meghatározni. Így a modern, impedenciaelven működő készülékekkel is csak egy olyan pont meghatározására van lehetőségünk, amely az apikális konstrikció és a foramen apicale között helyezkedik el.

A fejlődés

Az endometriai készülékek első generációja már a 60-as évek végén a piacra került, s egyenárammal működött. A gépek használata során a nedves gyökércsatornában a műszer hegyénél a polarizáció következtében durva mérési hibák alakultak ki. A második generációs készülékek váltóárammal működtek, s az abszolút impedencia mérése elvén működtek. Ezek a készülékek sem működtek azonban megfelelően a nedves csatornákban. A harmadik generációs készülékeknél a lényeges újítás az volt, hogy több frekvenciát alkalmaztak. Ebből két eltérő összimpedencia-érték adódott, melyeket a különbség vagy a hányados képzésével egymáshoz viszonyítanak. Az impedenciahányados-módszer az alapelve a Morita cég Root ZX készülékének. Mióta a készüléket bemutatták, óriási érdeklődés kíséri világszerte az irodalomban, s a mai napig viszonyítási alapként szolgál az endometriás készülékek értékelésénél. Különböző klinikai körülmények mellett a készülék átlagosan 90% pontosságot ér el az apikális konstrikció közelében ±0,5 mm-re, sőt 100%-osat ±1 mm-es eltérés mellett! Egy további pozitív tulajdonsága: az eredmények nagyon jó reprodukálhatósága. A készülék megbízhatóan működik reszekált csatornák esetében is: 90%-os pontosságot ér el.

A negyedik generációs készülékeknél a fejlődés a gyártók elmondása alapján abban áll, hogy azok még komplexebb matematikai számítási módszereket alkalmaznak, még nagyobb adatbázist véve alapul, még több változót – mint például a gyökércsatorna-keresztmetszetet – figyelembe véve. Így a műszer pozíciója a csatornában a teljes hossz mentén meghatározható. Ehhez a csoporthoz tartozó a Bingo 1020. In vitro vizsgálatok igazolták, hogy a készülék nemcsak könnyebben kezelhető, mint a Root ZX, hanem ugyanolyan jó és reprodukálható mérési eredményeket is szolgáltat (Kaufmann és munkatársai, 2002; Tinazet és munkatársai, 2002). A VDW Bingo 1020 készülékét később Raypex 4 néven dobták piacra. A Dentsply Propex elnevezésű készüléke a Bingo 1020-szal megegyező mérési elektronikával rendelkezik. A negyedik generáció egy további képviselője a SybronEndo (Kalifornia, USA) cég „ElementsDiagnostic Unit and Apex Locator” mérőberendezése. Egy in vivo vizsgálatban, amelynél a fogakat a hosszmérés, illetve a mérőműszernek a csatornában való fixálása után eltávolították, megvizsgálták a készülék pontosságát az apikális konstrikció elhelyezkedésének mikroszkóp alatti meghatározásával. Jobb eredményt értek el, mint a Root ZX készülékkel (átlagosan 0,346 mm az apikális konstrikció felett, szemben a 0,410 mm-rel), azonban a különbség ±0,5 mm-es toleranciaintervallum mellett statisztikailag nem volt szignifikáns (Tselnik és munkatársai, 2005).

Alkalmazás

Használat előtt a felhasználási útmutatót gondosan el kell olvasni, és be kell tartani. Néhány modell esetében szükséges a használat előtti kalibráció, az újabb modellekben viszont beépített kalibrálóautomatika található. Az elektronikus gyökércsatornahossz-meghatározó készülékek egy mé-rő-ská-lá-val vagy digitális kijelzővel, valamint két elektródával rendelkeznek. Az egyik elektróda, amelyet a szájzugnál helyezünk el, a bukkális kampó, a másik elektróda, a műszerklip a gyökércsatorna-megmunkáló eszközhöz rögzül, amelyet az öblítőfolyadékkal benedvesített csatornába viszünk be. A kijelző mutatja, hogy mikor érjük el az apikális konstrikciót vagy a foramen apicalét. Sok berendezésnél ezt akusztikus szignál is jelzi.

Hibás mérések

Fals pozitív mérésekre kerülhet sor, amikor a műszer vége még nem ér el az apikális konstrikció területére, az áramkör azonban egy rövidzárlat miatt zár, és a készülék a gyökércsúcsot jelzi. Ezt előidézheti az egyik elektróda érintkezése fémrestaurációkkal, a bemeneti nyílásba betüremkedő ínyrészletekkel vagy parapulpális csapokkal, illetve a bemeneti nyílásban a folyadék felgyülemlése. A gyökércsatornahossz-meghatározó készülékek diagnosztikai segédeszközökként is alkalmazhatók oldalcsatornák keresésekor, perforációk vagy gyökérfraktúrák esetében, mivel az előbb említetteken történő áthatoláskor az áramkör zárul.

Fals negatív mérés következik be, ha a műszervég már az apexnél helyezkedik el, az áramkör azonban nem záródik, a készülék nem jelzi a gyökércsúcsot. Ennek oka lehet, ha túl száraz a csatorna, az apikális területet dentinforgács tömi el, vagy korábbi gyökértömés maradványai, amennyiben előzetes gyökértömés cseréjét végezzük.

Endomotorok integrált apexlokátorokkal

A Tri Auto ZX vagy aktuálisabban a Morita cég Dentaport ZX készülékében a Root ZX-et egy kézidarabbal kombinálták, hogy a rotáló, gépi feltágítás során egyidejűleg hosszmérésre is lehetőség nyíljon. A Tri Auto ZX a vizsgálatok eredményei alapján ugyanolyan pontos, mint a Root ZX (95%, Grimberg és munkatársai, 2002), ráadásul néhány biztonsági funkcióval is rendelkezik, mint például az automatikus auto-reverz funkció a munkahossz vagy a nyomaték határértékének elérésekor. Campbell és munkatársai (1998) kimutatták, hogy bekapcsolt auto-reverz funkció mellett az apikális konstrikciót nagyon jól sikerült megközelíteni, holott sok esetben a konstrikció már fel volt tágítva. Alves és munkatársai (2005) gyökértöméscserék esetében vizsgálták a készülék pontosságát in vitro, ők 80%-os eredményt közöltek.

A VDW cég is nemrégiben mutatott be egy endomotorba integrált apexlokátort, amely a VDW Gold nevet kapta.

A DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde – Német Fog- Száj-, és Állcsontgyó-gyászati Társaság) 2004-ben egy tudományos állásfoglalást fogalmazott meg „Az endodontiai munkahossz meghatározása” címmel. Ebben is szerepel, hogy az elektronikus hosszmeghatározás alapelve az apikális konstrikció direkt lokalizálásában a radiológiai meghatározás felett helyezkedik el. Egyidejűleg azonban szükség van egy röntgenkép készítésére is a végső munkahossz meghatározásához, nemcsak forenzikus okokból, hanem további kiegészítő információk nyerése érdekében.

Konklúzió

Az endometria és a mérést szolgáló röntgenfelvételek kombinációja jelenti jelenleg a legpontosabb endodontiai munkahossz-meghatározást (DGZMK, 7/2004).

szerző: Dr. Maja Marotti és dr. Petra Rugani,Ausztria, Graz