A döntést arra vonatkozóan, hogy kompozitot használjunk-e direkt, esetleg indirekt módon vagy kerámiát, minden esetben a klinikai adottságok alapján kell mérlegelni.

Azon posterior régióban található fogakat, melyek a nagy kiterjedésű mesialis-occlusalis és distalis üregalakítás során jelentősen meggyengültek, olyan anyaggal kell helyreállítani, mely megfelelően képes a maradék fogállomány védelmét biztosítani. Ilyen esetekben rendszerint az indirekt restaurációk indikáltak, hiszen kiváló mechanikai tulajdonságokkal, tökéletes formai adottságokkal, interproximális kontaktpont-kialakítással és széli záródással rendelkeznek. A polimerizáció során jelentkező zsugorodás elhanyagolható, melynek eredményeképpen kisebb a mikrorések kialakulásának a valószínűsége. Amennyiben tehát nagy kiterjedésű restaurációk cseréjére van szükség egy kvadránsban, rendszerint célszerűbb az indirekt technikát választani.

A kerámiarestaurációk kimagasló esztétikai eredményt tesznek lehetővé, és kitűnő ellenálló képességgel rendelkeznek. A kondicionált kerámiafelszín és a fogállomány között létrejött kiváló kötésnek köszönhetően a fog közel 100%-os erősségű restaurációja biztosított. Egyes klinikusok szerint abban az esetben, ha az isthmus nagyobb, mint az intercuspidalis távolság kétharmada, akkor a fogat kerámiarestaurációval kell ellátni. A végső döntést a fog szerkezeti integritása, a csücskök terhelhetősége, valamint a fogak centrális okklúziós és lateropulziós helyzetekben megfigyelhető érintkezési viszonyai alapján kell meghozni. A kerámiarestauráció készítése kontraindikált, ha a páciens rossz szájhigiéniával rendelkezik, ha a bondozáshoz nem áll rendelkezésre elegendő fogállomány, valamint ha nem lehetséges a száraz körülmények biztosítása.

A változatos opacitással, transzlucenciával, fluoreszcenciával és opaleszcenciával rendelkező kompozitok megjelenése lehetővé teszi a fogorvos számára, hogy a természetes fog optikai tulajdonságait pontosabban tudja utánozni, hasonlóan a keramikus által készített színárnyalathoz. A páciensek növekvő igénye a fogszínű restaurációk iránt fokozza ennek a szükségességét. A betegek számára egyre fontosabbá vált a megjelenés, melynek tényét az utóbbi néhány évben megjelent új anyagok és technikák is bizonyítják. Ezeknek az anyagoknak a többsége mind anterior és mind posterior restaurációk készítésére alkalmas, ugyanis fizikai tulajdonságaik és polírozhatóságuk egyaránt javult. Az alábbi közlemény a kompozitok használatát elemzi az anterior és a posterior régióban. A direkt vagy az indirekt módon történő helyreállítás kérdése szintén tárgyalásra kerül.


1. eset

Egy 33 éves férfi jelentkezett a rendelésen, akinek fő panasza a felső metszőélek elvékonyodása volt (1-3. ábra). Továbbá családtagjai észrevételezték, hogy "gummy" mosollyal rendelkezik. Az artikulátorba gipszelt tanulmányi minták alapján megfigyelhető volt a páciens harapási rendellenessége (Angle II. osztály 2. csoport). Ideális terápiának egyrészt a fogszabályozó kezelés bizonyult, a metszőfog-túlharapás csökkentése és a felső metszők intrudálása érdekében. A kezelési idő lerövidítése céljából, további terápiás lehetőségként a premaxilla orthognath sebészeti módszerekkel végzett intrudálása merült fel. Egy másik alternatív megoldás kizárólag a "gummy" mosoly és az elvékonyodó fogállomány kezelését célozta meg. Ehhez koronahosszabbító beavatkozás vált volna szükségessé az ínyszél apikális irányú áthelyezéséhez, miután szondázás alapján, a biológiai zárás megőrzése érdekében, meghatároztuk a rekonturációt igénylő csontmennyiséget. A fogak metszőéleinek lerövidítését követően kerámiahéjakkal kívántuk volna helyreállítani az új koronahosszúságot. Annak ellenére, hogy a páciens a szórakoztatóiparban dolgozott, visszautasította az ilyen jellegű összetett terápiát.


1. ábra: A páciens fogazata anterior nézetből, látható a frontfogak metszőéleinek elvékonyodása a bruxismus következtében.


2. ábra: A páciens fogazata bal oldali laterális nézetből, a helyreállítás előtt.


3. ábra: A páciens fogazata jobb oldali laterális nézetből, a helyreállítás előtt.

Intraoralisan Show Off (Cosmodent) segítségével modelleztük a fogak meghosszabbítása és átformázása utáni állapotot, hogy a páciens és a felesége láthassa, hogyan néznek majd ki a fogak a beavatkozás után. Az anyagot a megfelelő forma kialakítása után fényre polimerizáltuk, és egy lenyomatot vettünk (a páciens hozzájárulását követően) a tanulmányi minta készítéséhez. A tanulmányi mintára, a premoláris fogakra helyezett stoppokkal, egy sín készült el, mely arra szolgált, hogy a végleges kompozitrestauráció kialakítását elősegítse. A fogakat első lépésben fehérítettük Niveous (Shofu) felhasználásával.

A fogak meghosszabbítását és formai átalakítását Filtek Supreme (3M ESPE) kompozit segítségével végeztük. Single Bond (3M ESPE) bondanyagot használtunk a sín rögzítéséhez, melyet a felső frontfogak palatinális felszínére applikáltunk. Transzlucens árnyalatú (ET clear) anyagot helyeztünk 0,2-0,3 mm vékony rétegben a palatinális felszín közepétől az éli részeknek megfelelő területre, majd helyére illesztettük a sínt, és 20 s-ig halogénlámpával (Elipaar Freelight 2, 3M ESPE) világítottuk meg az anyagot. Ezután következett az A2 dentinszín (az incisalis élek felé haladva csökkenő rétegvastagságban), melyet óvatosan az előbbi transzlucens anyagra rétegeztünk, és az incisalis élnek megfelelően csipkézettséget, valamint enyhe vályulatokat képeztünk ki. Ezt szintén 20 s-ig világítottuk meg. Majd A2 zománcárnyalatú anyaggal borítottuk ezt a réteget, fenntartva az előző lépésben kialakított vályulatok formáját.

Egy kb. 0,3 mm vastagságú transzlucens réteggel fedtük a természetes fogat az ínyszéli résztől az újonnan felépített metszőéli részig. Newton Fahl Composite készlet (Axis) segítségével alakítottuk ki a fog felszíni anatómiáját a megvilágítás előtt. A finírozást finírozógyémántokkal (7901 és 7904 Brasseler) végeztük, majd szilíciummal impregnált korongokkal kezdtük a polírozást (Soflex - 3M ESPE, One-Gloss - Shofu). A polírozópasztákat (Renamel, Cosmedent, Luminescence, Premier) és korongokat (Shammy Bright, Axis) először nedvesen, majd szárazon alkalmazva, a polírozott felszín kialakítása során megőrizhető volt az eredeti szövetmintázat. Az egyre finomabb szemcsézettséggel rendelkező interproximalis polírozócsíkok (Epitex, GC) segítségével olyan sima felszíneket hoztunk létre, mely a plakk-képződés mértékét minimálisra csökkentette. A kontaktpontok ellenőrzéséhez és az esetleges anyagtöbblet eltávolításához fogselymet használtunk. Bár a tökéletes helyreállításhoz egy összetettebb terápiára lett volna szükség, a páciens nagyon meg volt elégedve a kezelés eredményével (4., 5. ábra).


4. ábra: Jobb oldali laterális nézetből látható a megnövelt koronahossz és a korona alakja.


5. ábra: Bal oldali laterális nézet.

A direkt módon készített kompozitrestaurációk a posterior régióban található fogak konzervatív ellátására is alkalmasak. A restauráció lokalizációja, mérete és anyaga fontos tényezők, melyek befolyásolják annak klinikai élettartamát. Direkt módon történő helyreállítás indikált abban az esetben, ha az üreg isthmusa nem nagyobb a buccalis és a lingualis csücsök távolságának felénél. A direkt eljárással készített posterior kompozitok azonban érzékenyek a kivitelezés módszerére. A polimerizációs zsugorodás elégtelen széli záródáshoz, szekunder caries kialakulásához és posztoperatív érzékenységhez vezethet. Az anyagok tulajdonsága és a töméstechnika sokat fejlődött, azonban ezeket a problémákat továbbra sem sikerült kiküszöbölni.

A széli záródás tökéletesítésére alkalmas technika a posterior kompozitrestaurációk indirekt módon történő elkészítése és az inlay/onlay resin cementtel való rögzítése. Az indirekt kompozitinlay előnyei közé tartozik, hogy a fogállománnyal harmonizál, fokozza a fog szilárdságát, polimerizációs zsugorodásra kizárólag csak a széli részeken lehet számítani, a kontaktpontok kialakítása pontosabb, konturáltsága kedvezőbb, fizikai tulajdonságai jobbak, optimális töltőanyag-összetétellel és megbízható színállandósággal rendelkezik, szék mellett javítható, továbbá a posztoperatív érzékenység előfordulása csökkent.

A kompozitrestaurációk készülhetnek a laboratóriumban vagy a szék mellett. Az alábbi esetekben egy direkt posterior kompozitrestauráció, valamint egy onlay és egy laboratóriumban előállított restauráció készítését mutatjuk be.


2. eset

A jobb alsó kvadránst (6. ábra) érzéstelenítettük és kofferdamot helyeztünk fel. Kiválasztottuk a fog árnyalatának megfelelő dentin, zománc és a hozzá illő transzlucens színárnyalatot, és Calset™ (AdDent) készülékbe helyeztük (7. ábra), amit előtte bekapcsoltunk. Miután a kiinduláskor a sárga kijelző zölden kezd el villogni, megindul a hőciklus. Kb. 10 perccel később a zöld kijelző abbahagyja a villogást és állandóra vált. A kompozit ekkor éri el a megfelelő hőmérsékletet. A Calset készülék a fogászati restauráció céljára használt kompozitok 130 Fahrenheit-hőmérsékletre való felmelegítésére szolgál. Ezen a hőmérsékleten a kompozit folyékonyabbá válik, a polimerizáció pedig gyorsabban és tökéletesebben zajlik le.


6. ábra: A 46. és 47. fogakban inter-
proximális szuvasodás látható.


7. ábra: Calset készülék a kompozit- pisztolyokkal.

A 46. fog distális és a 47. fog mesiális részét érintő szuvasodást eltávolítottuk (8. ábra). A Trimax™ készletből (AdDent) olyan egyszer használatos fényvezető csúcsi végződést választottunk, mely a proximális térközbe a legmegfelelőbben illeszkedett. A Trimax lehetővé teszi, hogy a fény áthatoljon a csúcsi végződésen, és a proximális térköz minden területére eljusson. A csúcsi végződések minimális módosítással kiválóan adaptálhatók; az eszköz segítségével a kontaktpont kialakítása előre meghatározható, és mivel egyszer használatosak, az ismételt sterilizációk során nem romlik a fényvezető képességük.


8. ábra: Az izolált fogak a szuvas részek eltávolítása után.


A fogat savaztuk, foszforsavval először a zománcot, majd 5 másodperccel később a dentin felszínt további 10 s-ig. Ezután a fogat bőséges mennyiségű vízzel öblítettük 15 másodpercen keresztül. A fölösleges vízmennyiséget nagy teljesítményű exhaustor segítségével távolítottuk el, majd a fogat vattagombóccal szárítottuk, de csak annyira, hogy a dentinfelszín enyhén nedves maradt, ezáltal megakadályoztuk a kollagénrostok összecsapódását. A bondanyagot enyhe dörzsölő mozgással applikáltuk a fogfelszínre, és óvatosan, levegő ráfújása mellett oszlattuk el az anyagot. A második réteg felvitele hasonlóképpen történt.

A dentin felszíne ekkor fényesen csillogott. A preparált üreg approximális kazettájának gingivális határa a cementfelszínen végződött. Egyes klinikusok ilyenkor fényre kötő üvegionomer cement alábélelő anyag használatát javasolják az üreg széli részére (nyitott szendvics technika), hogy megakadályozzuk a mikrorések kialakulását. Egy másik alternatíva, ha a kritikus területre egy vékony réteg folyékony konzisztenciájú anyagot helyezünk, vagy egy réteget applikálunk ugyanabból a microhybrid anyagból (Filtek Flow, 3M ESPE), amelyből a restaurációt készítjük, és amit a Calset készülékben már előre megmelegítettünk. Ezt a réteget aztán 20 másodpercig fényre polimerizáljuk. Erre a célra használhatjuk a Trimax műszert is.

A kiválasztott transzlucens zománcréteggel az approximális kazettát nem több, mint 2 mm vastagságban feltöltöttük. A Trimax műszert bevezettük a kompozitba, és a műszert a matrica, valamint a szomszédos fog felé nyomva tartva megvilágítottuk az anyagot.

A felesleges anyagtöbbletet interproximális carver segítségével eltávolítottuk, és kialakítottuk a marginális, valamint az occlusalis zárólécet. Így a külső zománcfalat képeztük ki, és egy I. osztályú üreget hoztunk létre. Minden csücsköt külön-külön építettünk fel. Elsőként a kiválasztott dentinárnyalatot rétegeztük fel 0,5 mm-re az occlusalis felszíntől, majd 20 másodpercig fényre polimerizáltuk. A csücskök rétegenkénti felépítése és formázása következtében a polimerizációs zsugorodás mértéke minimálisra csökkenthető, melynek eredményeképpen a szekunder caries, valamint a posztoperatív érzékenység kialakulásának valószínűsége is elhanyagolhatóvá válik.

Speciális műszerek segítségével (HuFriedy) az anatómiai kontúrnak megfelelő lekerekített felszíneket hozhatunk létre.

Ezután kiválasztottuk a transzlucens zománcárnyalatot, és a fog végső formáját kialakítottuk, majd 20 s-ig megvilágítottuk. Ezután finírozásra és polírozásra volt szükség. Először ritkán, majd sűrűn elhelyezkedő forgácsolóélekkel rendelkező finírozófúróval végeztük a tömés széleinek kialakítását és a felesleges anyagtöbblet eltávolítását. A polírozáshoz szilíciummal impregnált eszközöket, valamint alumínium-oxid- és gyémánt szemcsés polírozópasztát használtunk (10. ábra). A kidolgozás során fokozott figyelmet kell fordítani a korábban kialakított anatómiai forma megőrzésére (11. ábra).


9. ábra: A kontaktpontok kialakítását Trimax műszer segítségével végeztük.


10. ábra: A Soflex impregnált polírozókefe lehetővé teszi a sima felszín kialakítását, a korábban kialakított anatómiai forma megváltoztatása nélkül.


11. ábra: Az eredmény tökéletes színbeli harmóniát és anatomikus formát tükröz.


3. eset

Egy 70 éves nő esete, akinél a 37. fogában található kiterjedt amalgámtöméssel összefüggésben jelentkezett szekunder caries. Az amalgámtömést eltávolítottuk, és a maradék fogállományt értékeltük (12. ábra). A páciens nem engedhette meg magának, hogy fogát koronával vagy laboratóriumban készült inlay/onlay segítségével állítsuk helyre. A páciens számára a rendelőben készített restaurációval történő ellátást ajánlottuk, amit el is fogadott (13-15. ábra). A technikát az alábbiakban részletezzük.


12. ábra: A 37. fogban kiterjedt amalgámtömés és szekunder caries látható.


13. ábra: Irreverzíbilis hidrokolloid lenyomatot vettünk.


14. ábra: Kompozitrestaurációval pótoltuk a hiányzó fogállományt.


15. ábra: A rendelőben készült betét a szájüregben rögzítve.


4. eset

A páciensnek kiterjedt MOD amalgámtömés volt a 36. fogában, melynek lingualis csücske letört (18. ábra). A páciens számára az alábbi terápiás lehetőségeket kínáltuk fel: gyökérkezelést követően gyökércsapos fogmű és fémkerámia korona készítése, vagy koronahosszabbító műtét a szilárdabb fogállomány feltárása érdekében, esetleg a fog laboratóriumban készült onlay-restaurációval történő ellátása. A páciens az utóbbi megoldást választotta (17. ábra).


16. ábra: A 36. fogban MOD amalgámtömés látható, továbbá a lingualis csücsök letörött.


17. ábra: A laboratóriumban készült BelleGlass onlay.


18. ábra: A végleges restauráció a fog eredeti formáját állítja helyre minimális foganyagveszteség mellett.


A rendelőben és a laboratóriumban készült inlay/onlay restaurációk előállítása hasonló módon történik. A fog előkészítése és a betét rögzítése megegyezik mindkét esetben. A rendelőben készített restaurációkhoz irreverzíbilis hidrokolloid lenyomatanyaggal kell lenyomatot venni. Ha pedig laboratóriumban készül a betét, akkor ideiglenes felépítménnyel kell ellátni a fogat, hogy megőrizzük annak pontos helyzetét, és megakadályozzuk a baktériumok megtelepedését.


Rendelőben készített restaurációk technikai háttere

A preparált üreg oldalfalai 10-15º-ban occlusalis irányba divergálnak, minden él lekerekített, és a szélek nincsenek ferdére csiszolva. Szükség esetén sulcustágító fonalat helyezünk az ínybarázdába. Az előkészített fogról irreverzíbilis hidrokolloid lenyomatot veszünk (13. ábra).

Felmérjük a lenyomat pontosságát, és buborékmentesítő oldatot permetezünk rá. Ezután sűrített levegővel szárítjuk le a lenyomatot. A lenyomatpisztolyt Mach-2 patronnal töltjük fel. Miután meggyőződtünk az anyag akadálytalan áramlásáról, csatlakoztatjuk hozzá a keverőcsőrt és az intraorális csúcsi végződést. A mintázó szilikonanyagot az előkészített fogról vett lenyomatba nyomjuk, kezdve a preparált üreg legmélyebb részénél, végigfolyatva az anyagot a lemintázott fogon. A koronai részét szintén feltöltjük a fognak.

A patront eltávolítjuk a pisztolyból, és helyette behelyezzük a Blue-Mousse Superfast patront a keverőcsőr nélkül. Meggyőződünk az anyag akadálytalan áramlásáról, és a lenyomatba a Mach-2 mintázó szilikonanyagra rétegezzük a Blue Mousse pasztát, ezáltal alátalpaljuk azt. A minta alapjául szolgáló műanyag sablont további Blue Mousse pasztával töltjük fel. A lenyomatot a műanyag sablonnal lefelé fordítjuk, hogy elősegítsük a két anyagréteg fúzióját. Kb. két percig hagyjuk kötni az anyagot, ezután eltávolítjuk a műanyag sablont a mintáról.

A lenyomatot leválasztjuk a mintáról. Borotvapengével vágást ejtünk az interproximális területen a preparált fogtól mesialisan és diastalisan. A vágás a minta legalább 2/3, de ne több, mint 3/4 részét érintse! Ne vágjuk át teljes egészében a mintát, a bevágás mentén pattintsuk szét! Az egyenetlen felszínű törésvonal mentén pontosan összeilleszthető lesz a modell a műanyag sablon segítségével, mely a végleges restauráció tökéletes formázása és a kontaktpont kialakítása miatt fontos.

Az inlay/onlay készítése fényre kötő, posterior restaurációknál használt kompozitból történik. Először a dentinárnyalatot rétegezzük fel, melynek segítségével minden csücsköt külön felépítünk. Fémmintázó műszerekkel formázzuk az anyagot. 20-40 másodpercig fényre polimerizáljuk a kompozitot. A barázdákat meg is festhetjük. A zománcárnyalatot ezután applikáljuk 0,5 mm-re a fog végleges kontúrjától. Majd transzlucens zománcréteggel alakítjuk ki a végleges formát (14. ábra).

Finírozó- és polírozóeszközökkel tökéletesítjük az anatómiai forma kialakítását, és lesimítjuk a felszínt. A betétet utána eltávolítjuk a mintáról, és a kályhába helyezzük hét percre 110 Fahrenheit-fok hőmérsékleten. Ezt követően a betét üreg felőli felszíneit gyémántkővel óvatosan lesimítjuk. A restauráció szájüregben történő rögzítését később tárgyaljuk (15. ábra).
A laboratórium által készített restaurációkhoz rendszerint polivinil vagy poliéter lenyomatanyaggal veszünk lenyomatot. Ezt az alternatívát különösen akkor részesítjük előnyben, ha ugyanazon fogívben több fog helyreállítására is szükség van, vagy nagy kiterjedésű restaurációról van szó (16. ábra), és a páciens vissza tud jönni egy újabb alkalommal a kezelésre. A hátránya ennek a módszernek, hogy ideiglenes felépítmény készítése szükséges hozzá, további fogtechnikai költséggel és időráfordítással jár, valamint számolni kell a bakteriális kontamináció veszélyével is.


A laboratóriumban, valamint a rendelőben készült betétek rögzítésének technikája

Értékeljük a restauráció illeszkedését az üregben (17. ábra) (BelleGlass, Kerr). Fogselyem segítségével ellenőrizzük a kontaktpontok kialakítását a szájüregben.

1. Izolálunk (kofferdam használata ajánlott).
2. Alaposan megtisztítjuk a kavitást horzsakőporral.
3. A restauráció üreg felőli felszínét savazzuk.
4. Tetszés szerinti szilánapplikáció.
05. A preparált felszínt 33%-os foszforsavval maratjuk, 15 s-ig a zománcot és 10 s-ig a dentint. Ezután a fogat bőséges mennyiségű vízzel mossuk le. A fölösleges vízmennyiséget nagy teljesítményű exhaustor segítségével távolítjuk el, majd a fogat vattagombóccal szárítjuk, de csak annyira, hogy a dentinfelszín enyhén nedves maradjon.
06. A bondanyagot vékony rétegben applikáljuk enyhe dörzsölő mozgással a fogfelszínre, és levegő ráfújása mellett az oldószert elpárologtatjuk. A bondanyagot a restaurációra szintén felvihetjük. Ha az adhezív nem dual kötésű, akkor ilyenkor meg kell világítani. Figyelni kell arra, hogy a bond ne halmozódjon fel a szögletekben, mivel ez megakadályozza a betét pontos illeszkedését az üregben.
07. Helyezzünk Pic-N-Stic vagy Vivastick anyagot a restauráció occlusalis felszínére, mely megfelelően orientálva megkönnyíti a betét szájba helyezését.
08. A restauráció üreg felőli felszínére dual cementet helyezünk. A preparált üregbe is applikálhatunk dual cementet.
09. A betétet az üregbe illesztjük, és a felesleges anyagtöbbletet kefével vagy interproximális carver segítségével eltávolítjuk. A kontaktpontokon Superflosst húzunk át, amit buccalis irány felé távolítunk el az esetleges anyagfelesleggel együtt. A betét rögzítése előtt sulcustágító fonalat is helyezhetünk az ínybarázdába, hogy megakadályozzuk a sulcusfolyadék beszivárgását az üregbe, és minimálisra csökkentsük a felesleges anyagtöbblet sulcusba jutását.
10. Az üregbe helyezett restaurációt 40 s-ig megvilágítjuk buccal, lingual és occlusal felől, min. 450 mw/cm2.
11. Egy réteg gliceringélt applikálunk minden látható üreg széli részére, hogy megakadályozzuk az oxigén polimerizációt gátló hatását.
12. Az okklúziót ellenőrizzük, és ha szükséges, finírozók vagy gyémántok segítségével korrigáljuk. A széli részeket láng vagy körte alakú finírozókkal és gyémántokkal dolgozzuk ki, majd polírozunk (18. ábra).


Következtetés

A fent bemutatott kompozitok - fizikai tulajdonságaik és esztétikai adottságaik fejlődése következtében - alkalmasak mind az anterior, mind a posterior régióban található fogak konzervatív ellátására egyaránt. Minden klinikai eset kapcsán mérlegelnünk kell, hogy melyik anyag a legalkalmasabb a fogazat funkciójának és esztétikájának hosszú távú helyreállítására.


Az irodalomjegyzék a szerkesztőségben megtalálható.