A minimálinvazív komprehenzív fogászat (Minimally invasive comprehensive dentistry; MiCD) a lehető legtöbb saját foganyag megőrzésére, optimális funkcionális és esztétikai eredmények elérésére és páciensközpontú megközelítés alkalmazására törekszik. Ennek a szemléletnek az a célja, hogy csökkentse az ellátás biológiai, időbeli, anyagi és emocionális „költségeit”. Ezeket összességében MiCD költségeknek (MiCD Cost) nevezzük. A kompozittal történő direkt helyreállítás kiemelt szerepet kap az MiCD elveket követő ellátás során. Ezt elsősorban az alkalmazása során jelentkező lényeges előnyöknek köszönheti. Ezek közül az alábbiakat emelnénk ki: esztétikus, biokompatibilis, higanymentes, nem vezeti kifejezett mértékben a hőt, jól használható minimálinvazív ellátás során, képes a szuvasság eltávolítása után megmaradt fogszövetek alátámasztására. A hosszú távú sikeressége ugyanakkor a nagy kiterjedésű tömések, gyökérkezelt fogak, csücsökborítás alkalmazása, nagy kiterjedésű V. osztályú üregek ellátása esetén kérdéses lehet, mivel ezekben az esetekben nagyobb esély van repedések kialakulására és ezek mélybe terjedésére.
A kompozitrestaurátumok hosszú távú sikeressége fordított arányban áll a méretükkel. A nagy kiterjedésű restaurátumok esetében nagyobb esély van a sikertelenségre. Ez legtöbbször törések miatt következik be, gyakran a kifejezett mértékben destruált koronával rendelkező fogak esetében. Klinikai vizsgálatok eredményeinek értékelését követően kijelenthető, hogy a kompozitrestaurátumok sikertelenségét leggyakrabban törés okozza, ezt a szekunder káriesz megjelenése és a retenció elvesztése követi. Hosszú távú követéses vizsgálatok alapján a II. osztályú tömések esetében a sikertelenség mértéke az elkészítésüket követő 10 éves időszakot vizsgálva 15% és 20% között mozog. Ebben az esetben is törés áll leggyakrabban a sikertelenség mögött. A kompozitból készült direkt restaurátumok hátrányai között a kismértékű törési ellenállás és a polimerizáció közben bekövetkező zsugorodásukkal kapcsolatba hozható jelenségek szerepelnek. Ezeknek a hátrányoknak az ellensúlyozására alkalmas lehet az utóbbi időkben egyre nagyobb figyelmet kapó üvegszálak alkalmazása. Ezek felhasználása mind a direkt, mind az indirekt kompozitrestaurátumok esetében jelentős előnyökkel járhatnak.
Már 60 évvel ezelőtt is születtek olyan tanulmányok, amelyek az üvegszálak a fogászat területén alkalmazott anyagokban történő felhasználhatóságát vizsgálták. Az üvegszálakat először 1960 körül alkalmazták az akrilátok megerősítésére. Ezt követően többféle szálat is kifejlesztettek a direkt és indirekt restaurátumok fizikai és mechanikai tulajdonságainak javítása érdekében. A fogászat területén alkalmazott szálakat több különböző szempont szerint csoportosíthatjuk. Például anyagtani tulajdonságok szerint (karbon, aramid, polietilén, üveg, nejlon), szálirány szerint (egyirányú vagy kétirányú folyamatos szálak (unidirectional or bidirectional), a szál formája szerint (lapos, kerek). További szempont lehet, hogy a szál rezinnel infiltrált, vagy nem infiltrált.
Ezeket a szálakat, attól függetlenül, hogy direkt vagy indirekt restaurátumokban kívánták őket alkalmazni, minden esetben az adott restaurátum elkészítéséhez szükséges méretre, formára és szélességre kellett vágni, hogy megfelelő módon erősítsék a fogakat vagy pótlásokat. A szálak alkalmazásával az anyagok erősítésén kívül a mechanikai erőkkel szembeni ellenálló képességüket is javíthatjuk, ugyanis ezek erőtörőkként és erőeloszlatókként is funkcionálnak, ezen felül a polimerizációs zsugorodás mértékét is csökkentik. Az utóbbi időben a fogászat területén egyre népszerűbbek lettek a szálakat tartalmazó kompozitanyagok. Ezek megnevezése szálerősítésű kompozitokként (fibre-reinforced composites; FRCs) terjedt el a fogorvosi nómenklatúrában.
Ezek alkalmazása javítja a kompozitok felhasználhatóságát. Ez különösen a rágózónában található nagy kiterjedésű restaurátumok esetében fontos, mivel ezen a területen a hagyományos kompozitok mechanikai tulajdonságai jelentős mértékben limitálják a direkt kompozitrestaurátumok alkalmazhatóságát. A szálerősítésű kompozitok alkalmazásával jelentős mértékben nőtt a kompozitrestaurátumok sikeressége. Az anyagtani innovációk és a biomimetikus technikák kifejlesztése lehetővé tették, hogy a kompozitok alkalmazásának indikációs köre a direkt rágózónai restaurátumok készítésére is kiterjedjen. A szálerősítésű kompozitokat a dentin pótlására használják. A biomimetikus fogászat a hagyományos és a szálerősítésű kompozitok rétegtechnikával történő alkalmazásával pedig a zománc-dentin komplex eltérő mechanikai tulajdonságait kívánja leutánozni.
Specifikus tudásra és képességekre van szükség, hogy a szálerősítésű kompozitokat megfelelően tudjuk az MiCD szemlélet szerint történő ellátás során alkalmazni. A fogorvosoknak tisztában kell lenniük az anyagtani jellemzőkkel és a szálerősítésű kompozitok biomechanikai tulajdonságait befolyásoló faktorokkal. Ezen faktorok közé tartozik a szálak iránya, a szálak száma, mérete, szélessége, a szálak resin infiltráltsága, a szálak mátrixba történő rögzülésének módja, és a szálak felszínének előkezelése. Ezzel egyidejűleg a kezelést végző fogorvosoknak fel kell mérniük a konzerváló fogászati ellátást nagymértékben befolyásoló három biomechanikai szerkezeti egység határait: a meglévő foganyag, a helyreállítás során alkalmazni kívánt anyag, valamint a foganyag és a helyreállításra szolgáló anyag közti kapcsolatot biztosító kötéseket. Ezek mind elengedhetetlenek a pótlás hosszú távú funkcionális és esztétikai sikerességéhez.
Annak érdekében, hogy egyszerűsítsem az MiCD klinikai alkalmazhatóságát és oktathatóságát létrehoztam az „MiCD Fiber Filling” (MiCD üvegszálas direkt restaurátumok) kifejezést, és az ehhez tartozó egyszerűsített klinikai protokollt. A 4R protokoll az előbbiekben említett három biomechanikai egység felmérésére (recognise), megerősítésére (reinforce), helyreállítására (restore) és szájüregi viszonyoknak megfelelő adaptálására (refine) törekszik (1. ábra). Ezeknek az egységeknek a figyelembevételével a protokoll 4 célt kíván megvalósítani: megerősítés (reinforce), újraépítés (reconstruct), retenciófokozás (retention) és stabilizálás (re-stabilisation) (2. ábra).
A 4R protokoll első lépése a kérdéses fog állapotának, a rágóerőknek és lehetséges preparációs formának a felmérésére szolgál. Ez a páciens fogazatának, rágómozgásainak, okkluzális érintkezéseinek alapos tanulmányozásával kezdődik. Ehhez artikulációs fóliákat használunk. Minden fogon máshol jelentkeznek okklúziós kontaktok, és ezek a pontokat más és más erőhatások érik. Nagyon fontos, hogy ezeknek az erőhatásoknak a behatási helyét és irányát már előzetesen felmérjük, mivel így elkerülhető lehet a pótlás hosszú távú sikertelensége. Ezen felül ha a helyreállítás tervezése során már a fog és a restaurátum megerősítésére is gondolunk, akkor az ellátás során felmerülő kihívásokat és nehézséget már előzetesen felmérhetjük, ez hozzájárul ahhoz, hogy a folyamat végén egy funkcionális szempontból megfelelő és terhelhető restaurátumot kapjunk.
A protokoll második lépése a restaurátum megerősítésére helyezi a hangsúlyt. Az alkalmazott szálak vagy FRC gondos kiválasztása és elhelyezése kritikus a sikeresség szempontjából. A fog előkészítése során a lehető legtöbb egészséges foganyag megőrzésére kell törekednünk a restaurátum számára történő preparáció alatt. Ezt követően a szálak vagy az FRC elhelyezése tudatosan, a rágóerőknek kitett helyek megerősítését a legnagyobb mértékben szolgáló módon történik. Ezeket az okklúziós érintkezések előzetes felmérése alapján tudjuk meghatározni. A szálak és az FRC megfelelő alkalmazása biztosítja a pótlás megerősítését és szájállóságát.
A harmadik lépés a fog eredeti formájának, megjelenésének és funkciójának a helyreállítása. A hagyományos kompozitok, a szálak, az FRC anyag tudatos alkalmazásával felépítjük a fogat. A megfelelő adhézió és polimerizáció elérésének érdekében a legtöbbször rétegtechnikát alkalmazunk. Ez nagymértékben javítja a pótlás ellenálló képességét és funkcionális terhelhetőségét. A kompozitok polimerizációját polimerizációs lámpa segítségével biztosítjuk. Ez biztosítja az alkalmazott anyag megfelelő adhézióját és keménységét. A helyreállítás során kifejezett figyelmet kell arra fordítanunk, hogy a szálak vagy az FRC ne exponálódjon a szájüregben. Ez hosszú távon a szövetek irritációját és az anyag vízfelvételét okozhatja. Ennek megfelelően a szálakat minden esetben megfelelő esztétikai megjelenésű hagyományos kompozittal kell körbevenni.
Az utolsó lépés a pótlás szájüregi viszonyoknak megfelelő adaptálása. Ez magába foglalja a megfelelő okkluzális és approximális kontaktpontok kialakítását, valamint a funkcionális és esztétikai optimalizációját. Az adaptálás során meggyőződünk arról, hogy a rágóerők eloszlása optimális, és ha szükséges, korrigáljuk a nem megfelelő területeken. Nagyon fontos, hogy a páciens a pótlást megfelelőnek érezze, és ne jelezzen szájzárás vagy rágás közben kialakuló korai érintkezéseket. A pótlás felszínét felpolírozzuk, hogy sima és a természetes fogakéhoz hasonló megjelenésű legyen. Ezzel tudjuk biztosítani, hogy a pótlás harmonikusan illeszkedjen a környező fogak esztétikai megjelenéséhez, valamint ezzel tudjuk a tisztíthatóságát és az alacsony plakkakkumulációs képességét biztosítani. Az utolsó lépés garantálja, hogy a restaurátum az optimális funkció mellett esztétikus megjelenéssel és jól tisztítható felszínekkel is rendelkezik.
Az MiCD üvegszálas direkt restaurátumok készítésének és a 4R protokoll alkalmazásának elsajátítására az alábbi lehetőséget tudom az önképzésre motivált kollégák figyelmébe ajánlani:
Az alábbi három klinikai helyzet eltávolított fogakon történő gyakorlása hozzájárul a készségek elsajátításához:
Az MiCD üvegszálas direkt restaurátum készítésére vonatkozó 4R protokoll komprehenzív és minimálinvazív módszert biztosít a fogak konzerváló fogászati ellátásához. A hagyományos kompozitok alkalmazása során jelentkező hátrányokat szálak és FRC anyagok alkalmazása ellensúlyozza. Ez különösen a nagy kiterjedésű restaurátumok készítése és a gyökérkezelt fogak ellátása során bír klinikai szempontból kiemelt jelentőséggel.
A protokoll első lépése az egyes fogak állapotának és a rágás során ráható mechanikai erők felmérésére szolgál. Ezzel biztosíthatjuk, hogy az ellátás során esetlegesen felmerülő egyedi szempontok is időben felismerésre kerülnek. Ezt követően az ellátásra kerülő fog megfelelően elhelyezett szálakkal és FRC anyaggal kerül megerősítésre.
Ez a fog mechanikai erőkkel szembeni ellenálló képességét javítja. A helyreállítás során az eredeti fogforma és funkció kialakítására törekszünk. Ehhez szükségünk van megfelelő adhézió biztosítására. A pótlás adaptálása az utolsó lépés. Ekkor állítjuk be az okkluzális érintkezéseket, alakítjuk ki a végső esztétikát, biztosítjuk a sima és jól tisztítható felszíneket. Ez a megközelítés a minimálinvazív szemlélet és az esztétikai szempontból megfelelő végeredménynek köszönhetően nagymértékben növelheti a pácienseink elégedettségét, és ezzel egyidejűleg képes a restaurátumok hosszú távú sikerességének és funkcionalitásának növelésére.
Dr. Sushil Koirala (Nepál), forrás: Cosmetic Dentistry 2024/1
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
