A destruált, részleges fogazat teljes helyreállítása nagy kihívást jelent implantológiai, funkcionális és esztétikai szempontból egyaránt. A rögzített fogpótlásokra kifejezetten nagy az igény, mert ezek adnak esztétikailag és funkcionálisan is kielégítő végeredményt.
Mindemellett a páciensek részéről egyre nagyobb az érdeklődés a biokompatibilis fogpótlások és sebészi megoldások iránt, amelyek a biológiai kritériumokat is igyekeznek figyelembe venni. A biológiai fogászat és a fémmentes, cirkóniumból készülő implantátumok és fogpótlások megfelelnek ennek a magas szintű elvárásnak. A cikk első részében bemutatjuk a páciens állapotfelmérését, előkészítését, a maradék fogak eltávolítását és az azonnali implantációt. A második részben kerül sor a protetikai ellátás bemutatására.
A 41 éves férfi páciens azért érkezett rendelőnkbe, hogy alsó és felső foghiányait, illetve parodontálisan érintett, carieses fogazatát teljes mértékben rehabilitáljuk. Nagyon fontos volt számára, hogy egy biológiailag semleges, fémmentes megoldást találjunk.
A páciens felül részleges kivehető fogpótlást viselt, csupán a 2.5 és 1.7 fogak, valamint a 1.3 és 1.5 radixok voltak megtartottak (1–2. ábra). Mind a négy megmaradt fog gyökérkezelt volt, különböző mértékű periapikális elváltozással. A 1.3 radix relicta felett 4–5 mm-es túltömés volt. Ezenkívül alacsony csontsűrűség látszott a CBCT-felvételen a 1.8, 2.7 és 2.8-nak megfelelő területeken (3. ábra). Összességében elmondható, hogy a felső maradék fogazat menthetetlen volt. Az alsó fogíven szuvas elváltozást találtunk a 3.6, 3.7, 4.5, 4.7 fogakon. A 4.6-ot devitalizálták, a szuvasodás teljesen destruálta a fogat és a röntgenfelvételen kiterjedt gyökércsúcs körüli elváltozás látszott rajta. A többi alsó fog vitális volt. A CBCT-n végzett mérések alapján a 3.8 és 4.8 területén jelentősen csökkent a csontsűrűség. Vizsgálataink során mindkét állcsontban mérsékelt fokú, krónikus parodontitist diagnosztizáltunk.
A fogak pótlásának funkcionális és esztétikai szempontjain felül a modern kezelés tervezése során tekintettel kell lenni a fiziológiás és patofiziológiás folyamatokra is. Az immunológia, a toxikológia és az autonóm idegrendszer hatásai fontos szerepet töltenek be a fogorvoslásban. A biológiai fogászatban lényegében három fontos tényezőt kell figyelembe venni: fém vs. fémmentes, endodoncia, illetve az állcsontok zsíros degeneratív oszteolízise (FDOJ, fatty degenerative osteolysis of the jaw).
A krónikus, üregképződéssel járó zsíros oszteolítikus állcsontelváltozások, mint az FDOJ vagy a neuralgiát indukáló kavitációs oszteolízis (NICO, neuralgia-inducing cavitational osteolysis), amelyet először a patológiában írtak le, a mai napig ellentmondásos témái a száj- és a fej-nyak sebészetnek. A RANTES/CLL5 túlzott expressziójának egy kevéssé ismert forrása az FDOJ, amely az állcsontok medulláris csatornáiban jelentkezik. A RANTES egy kemokin, amely a kóros irányba eltolódó anyagcsere-folyamatok során (pl.: fogeltávolítást követően) megzavarja a csontmetabolizmust és ez oszteolízist indukál az FDOJ által érintett állkapocsterületeken A biológiai fogászat olyan kezelési lehetőségeket kínál egészséges emberek számára, amelyek minimálisan vagy egyáltalán nem befolyásolják a szervezet működését.
Az individuális okokra fókuszáló biológiai fogászati megközelítés szerint még krónikus betegeknél is eliminálható a potenciális stresszforrás, és biokompatibilis úton helyreállítható az eredeti állapot. Ez a fogak, a száj és az állkapocs esztétikáját nem veszélyezteti, lokálisan és szisztémásan fenntartható kezelést tesz lehetővé. 2013 óta ötvözzük a biológiai fogászat alapelveit a plazmakezelés előnyeivel. 2013 óta a rendelőben, 2017 óta pedig a laborban is alkalmazzuk az orvosi műszerek plazmával történő felületkezelését. Ez lehetővé teszi számunkra a holisztikus kezelési megközelítést. A titánimplantátumok biológiailag semleges alternatívája a kerámia fogászati implantátum.
A titánnal szemben nagy a szervezet toleranciája és nem vált ki (lymphocyta mediált) allergiás reakciót. A kerámiával ellentétben azonban különböző mértékben képes aktiválni a szöveti makrofágokat, elősegítve ezzel bizonyos proinflammatorikus faktorok, mint például a TNF-α és az interleukin-1 (IL–1) felszabadulását. Ezek a kulcsfontosságú citokinek serkentik a szövetek és a csont reszorpcióját, és hosszú távon az implantátum elvesztéséhez vezethetnek. A szöveti makrofágok titánszemcsékre adott gyulladásos reakciójának mértéke az egyéni gyulladásra való hajlamtól is függ, amely genetikailag kódolt és mindenkinél különbözik.
Gyökérkezelés során nem csupán a fog fő idege kerül eltávolításra, hanem a teljes nyirok- és vérkeringése is. Ennek következtében az endo-parodontális terek többé nem érhetők el kellő mértékben az immunrendszer sejtes elemei számára. Emiatt fokozódik a bakteriális toxintermelés, amely növeli a merkaptán- és tioéter felszabadulást, és ennek következtében megemelkedik a proinflammatorikus citokinek (INF-γ, IL-10) szintje. Mindez egy ördögi kör, amely krónikus gyulladást eredményez. Modern diagnosztikai módszerekkel, mint például az effektor sejt-teszt, ezen krónikus betegségek triggerei kiszűrhetők. Ezenkívül minden egyes gyökérkezelt fognál közvetlenül fel lehet mérni a toxinok lokális mennyiségét az OroTox segítségével.
Tanulmányok szerint az FDOJ egy olyan területként azonosítható, ahol a RANTES citokin expressziója nagyon magas. A krónikus gyulladásos folyamatok a teljes rendszert megterhelik, így a szimpatikus idegrendszer folyamatosan aktív, amely segíti a krónikus tünetek kialakulását. Továbbá a zsírszövetben raktározott FDOJ toxinok az axonokon keresztül, retrográd úton eljuthatnak az agyba.
A műtéti tervezés alapjául a CBCT szolgált. Első lépésben tanulmányi minták készültek az alsó és a felső állcsontról, amelyek alapján megvitattuk a kezelési tervet. A felső fogív helyreállítására nyolc cirkonimplantátumon (SDS cirkónium-dioxid) elhorgonyzott cirkonhidat, az alsó állcsontnál egy implantátum (SDS cirkónium-dioxid) behelyezését és egy szólókoronát terveztünk készíteni. A felső fogpótlást három szekcióra osztottuk, hogy ne blokkoljuk a sutura palatina medianát és ne gátoljuk a légzést. Az ideiglenes fogpótlást a harapásnak megfelelően becsiszoltuk, majd ezt az állapotot rögzítettük a végleges fogpótlással is.
A páciens számára olyan táplálékkiegészítők célzott szedését írtuk elő, amelyek jótékonyan hatnak a csont regenerációjára és a gyógyulásra. Legfontosabb ezek közül növelni a D3-vitamin és kofaktorai (K2-vitamin, magnézium, kalcium, bór) bevitelét, amelyek nélkülözhetetlenek az optimális csontmetabolizmushoz és a zavartalan gyógyuláshoz. A szövetek gyógyulásának és regenerációjának serkentéséhez aminosavak és B-vitaminok szedését javasoltuk. A műtét előtti napon a páciens elkezdett egy négynapos antibiotikus hatású gyógynövény preparátumkúrát, minimalizálva ezzel a műtét közbeni infekció veszélyét. A D3-vitamin szérum szintje a műtét előtt 90 ng/ml volt.
Az optimális csontregeneráció érdekében a páciens közvetlenül a beavatkozás előtt intravénás antibiotikus profilaxisban (600 mg clindamycin) és vitamininjekcióban részesült. Ezt követően a pácienstől vért vettünk, hogy elkészítsük a tizenkét A-PRF membránt (advanced platelet-rich fibrin, Choukroun). Az előnyben részesített implantátumrendszer (SDS 1.1 egyrészes és 2.0 kétrészes kialakítás, Swiss Dental Solutions) Y-TZP-A anyagból készült, amely egy ittriummal stabilizált tetragonális szerkezetű cirkónium-oxid polikristály.
Mindkét implantátumtípus rendelkezik egy 3 mm magas, tulipán alakban kiszélesedő transzgingivális résszel. Jelen esetben összesen nyolc implantátumot helyeztünk be, 4,6 és 5,4 mm átmérővel, amely az íny szintjében 6 mm-ig szélesedett. A műtét előtt a digitális tervezés alapján elkészítettük a sebészi sablonokat, illetve a felső fogpótlás másolatát. Ezt követően először az FDOJ helyreállítása következett.
Az állcsontok zsíros, degeneratív oszteolízise (röviden FDOJ) egy krónikus gyulladásos folyamat, amelynek során az I–-6 és a TNF-α oszteoimmunológiai expressziója folyamatosan alulszabályozott, emiatt a csont gyógyulása nem optimális. Ennek rendezése kulcsfontosságú lenne a megfelelő csontregeneráció eléréséhez. Az állcsontban a folyamatos citokin jelenlét miatt a RANTES túltermelődik, ennek állandó jelenléte pedig stresszfaktorként hat. A csont szerkezete ennek hatására megbomlik, ez zsíros degenerációként manifesztálódik. A NICO (neuralgiát indukáló kavitációs oszteolízis) kezelése nagyon fontos, mert a csont betegségei negatív hatással lehetnek az általános egészségi állapotra.
A folyamatosan fennálló gyulladás és a csontban végbemenő abnormális szerkezeti változások olyan citokinek felszabadulásával jár, amelyek testszerte befolyásolják a sejtműködést. Műtéti módszerünk a biológiai fogászat elveivel összhangban álló, szigorú sebészi protokollt követ. Óvatos metszésvezetéssel igyekeztünk követni a vérerek lefutását. Piezosebészeti eszközökkel eltávolítottuk a NICO által érintett területeket, majd ózonkezelést végeztünk, végül A-PRF membránokkal és nyálálló öltésekkel biztosítottuk a megfelelő sebzárást. A sikeres kezeléshez szükséges az ún. „csontgyógyító protokoll”, amely vitaminok és mikrotápanyagok bevitelével segíti a szervezet optimális felépülését.
A bemutatott esetnél az első lépés a felső, maradék fogazat és a ciszta eltávolítása volt, majd a 1.3 gyökércsúcsa feletti 4–5 mm hosszan túlpréselődött gyökértömő anyagot buccalis megközelítésből eltávolítottuk (4–9. ábra).
Ezt követte a fent leírt NICO érintett területek piezosebészeti eltávolítása a 1.8, 2.8, 3.8, 4.8 és 2.7-es fogaknak helyének megfelelően. Ehhez piezo eszköz segítségével feltártuk az érintett gerincszakaszokat, a tubert, alul a retromoláris régiót. A 2.7-es területén körkörösen eltávolítottuk a zsíros degenerálódott szövetet a csontfuraton keresztül. A műtéti protokoll szigorú betartása nagyon fontos, hogy ne ingereljük még jobban a n. alveolaris inferiort. Ezután addig tisztítottuk a FDOJ érintett részeket, amíg azokból zsírmentes vérzést és egészséges csontfelszíneket tapasztaltunk, majd 1–3 percen át ózonnal fertőtlenítettük a kavitásokat a csontmetabolizmus serkentésére. A fogászatban használt ózon gáz koncentrációja kompatibilis a szervezettel, ugyanakkor képes baktériumokkal és vírusokkal szemben csírátlanító hatást kifejteni.2 Takao és mtsai.
2020-ban leírták a plazma használatának egy másik pozitív hatását is az implantológiában. A tanulmányban a hideg, atmoszférikus plazma hatását vizsgálták nano-ZR implantátumokon. Habár a plazmakezelés nincs hatással az implantátum felületi érdességére, szuper hidrofil felszín érhető el vele. In vitro és in vivo kísérleteik is azt mutatták, hogy a plazmakezelés jó kiegészítője lehet a fémallergiás páciensek protetikai ellátásának, mivel növeli és javítja a fehérjék, a sejtek és a csont adhézióját is a felületekhez.3 A felszíni plazmaaktiváció pedig javítja a teljes osszeointegráció körülményeit.4 Redukáltuk a buccalis lamellákat, hogy a tuber térfogatát csökkentve megelőzzük a kiújulást.
Végül A-PRF membránokat helyeztünk az alsó és a felső állcsontba is. Ezután használtuk a labor által előre elkészített sebészi sablonokat (orientációs fúrósablon és transzparens kontroll sablonok, 10. ábra). Az orientációs sablon jelzi, hogy a terv alapján hova optimális behelyezni az implantátumokat (11. ábra). A jobb gyógyulás eléréséért az alveolusokat egyenként áttisztítottuk ózonnal (12–13. ábra). Az alveolusokat és a kavitásokat A-PRF-fel töltöttük ki, az implantátumok felszínét benedvesítettük A-PRF exsudatummal, majd behelyeztük őket (15–17. ábra). Az A-PRF legnagyobb előnye a nagy fehérje- és thrombocytakoncentrációja. A vérlemezkék kifejezetten nagy növekedésifaktor-tartalma gyorsítja a csont regenerációját. Számos tanulmány bizonyítja az A-PRF jótékony hatását az alveolusokban fogeltávolítást követően.
A természetes gyógyulási folyamatokhoz képest az A-PRF membrán jobb volumenstabilitást biztosít GBR (guided bone regeneration – irányított csontregeneráció) és GTR (guided tissue regeneration – irányított szövetregeneráció) esetén. Kimutatták, hogy az extrakció helyének PRF-fel történő feltöltése majdnem tizedére csökkenti az osteomyelitis kockázatát. A PRF membrán használata nem csupán jobb és gyorsabb csontregenerációt és gyógyulást eredményez, hanem segít megtartani a reziduális gerinc volumenét és minőségét. A fertőzés veszélyét szintén szignifikánsan csökkenti.5-8 Ezzel az eljárással biztosítottuk a legjobb feltételeket az implantátumok komplikációmentes gyógyulásához. A sebet atraumatikus öltésekkel zártuk, majd megkezdtük a neurálterápiát (procain és Traumel). Végezetül az implantátumokat röntgenfelvételen ellenőriztük és szájba helyeztük az ideiglenes fogpótlást, gondosan ügyelve a megfelelő harapás beállítására. Ezen a ponton már látható volt, milyen végeredményre törekedtünk (18–21. ábra).
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
