Dr. Domingo Martín & Dr. Javier Aznar Arraiz
Az anterior nyitott harapás hagyományosan az orthodoncia egyik legnagyobb kihívását jelentő malokklúziója. Valójában az ilyen esetek többsége történelmileg ortognatikus sebészeti beavatkozást igényelt az eredményes és stabil korrekcióhoz. Azonban paradigmaváltást eredményezett a csontos rögzítés (skeletal anchorage) bevezetése, amely lehetővé tette a hátsó szegmensek prediktívebb intrúzióját és az occlusalis sík módosítását. Ezek a biomechanikai változások elősegítik az állkapocs automatikus rotációját – amely ma már a nyitott harapás nem sebészeti zárásának kulcsmechanizmusa, azaz a vertikális kontroll eszköze.
Annak ellenére, hogy ezek az előrelépések lényegesek, még ma is gyakori, hogy a klinikusok — különösen kongresszusokon — az anterior extrúziós módszert választják a nyitott harapás korrekciójára. Sajnos ez a módszer magas visszaesési hajlamot mutat, és a nyitott harapás rekurrenciája is gyakori. Ezzel szemben, ha a korrekciót moláris intrúzióval érik el, a természetes rágóerők hajlamosak támogatni és fenntartani a zárást, így a relapszus jóval kevésbé valószínű.
Fontos hangsúlyozni, hogy az alignerekkel történő kezelés ideális eszköz lehet a vertikális kontroll elérésére. Az alignerek fizikai vastagsága, valamint a működés közbeni okklúziós erők segíthetik a hátsó fogak intrúzióját. Ugyanakkor a sikeres eredményekhez pontos tervezés szükséges már az elejétől fogva — különösen az intrúzió szükséges mértékének kalkulálása és annak szagittális következményeinek ismerete, miután a vertikális discrepancia korrekcióra került. Ehhez elengedhetetlen egy articulátor-beállítás (korábban analóg, ma virtuális) használata az intrúzió utáni végleges szagittális viszony vizsgálatához.
E továbbá kritikus fontosságú, hogy a kezeléstervező szoftver figyelembe vegye a páciens tényleges csukló-tengelyét (hinge axis) vagy az ún. zárási ívet (arc of closure), hogy az állkapocs automatikus rotációját vezérelni lehessen, és így fiziológiai és stabil eredmény érhető el. A tanulmány célja olyan esetsor bemutatása, melyeket sikerrel kezeltek a San Sebastián-i Martín Goenaga klinikán, olyan módszerrel, amely az alignert és csontos rögzítést (mini-csavarokat) kombinálja a nyitott harapás vertikális kontrolljának elérésére.
Egy 18 éves nőbeteg jelentkezett fő panaszával: anterior nyitott harapás. A vizsgálat során dolichofaciális csontprofil mutatkozott szimmetrikus arcképpel, inciszív fogak nyugalmi állapotban nem látszódtak, és negatív mosollyín jelentkezett. Az arckontúr konvex volt bimaxilláris retrúzió miatt, kiegészülve tompaszögű nasolabialis szöggel (ld. 1. ábra). A klinikai vizsgálat anterior nyitott harapást igazolt, III. osztályú dentális tendencia, maxilláris szűkület, enyhe torlódás mindkét ívben és az mandibula középvonalának jobbra tolódása volt tapasztalható. A felső ív háromszög alakú volt, míg az alsó négyszög formát mutatott (2. ábra).
A panorámaröntgen mind a négy harmadik nagyőrlő csíráját kimutatta. Figyelemre méltó volt a maxilláris ívben előrehaladott gyökérfelszívódás, bár az általános parodontális állapot jónak tűnt (3. ábra). A cephalometriai analízis II. osztályú csontprofilra, vertikális növekedési tendenciára és posterior mandibuláris rotációra utalt. A felső és alsó metszők enyhén proclinizáltak voltak (4. ábra).
A CBCT-n a Penn transzverzális analízissel mért bazális szélességi értékek maxillárisan 57,7 mm-t, mandibulárisan 54,8 mm-t mutattak (+2,9 mm differencia). Ez arra utalt, hogy a csontos expanzió nem szükséges ebben az esetben (5. ábra).
Az aligner szakaszolás és a biomechanika számára tiszta útmutatásként egy virtuális kezelési cél (VTO – virtual treatment objective) került kidolgozásra. Meghatározták, hogy 4 mm hátsó intrúzió szükséges az állkapocs automatikus rotációjának elősegítéséhez és a nyitott harapás hatékony zárásához. Ennek megfelelően mindkét ívben tervezték a hátsó intrúziót a vertikális kontroll és kedvező okklúziós eredmény eléréséhez (6. ábra).
A választott aligner rendszer lehetővé tette az alsó állkapocs elülső mozgásának szimulálását a valódi csuklótengely – a zárási ív – körül, ami kritikus tényező az elülső nyitott harapás sikeres kezelésében. A rendszer kezelés-tervező szoftverének segítségével szimuláltuk (1) mindkét íves fogsor igazítását és kiegyenlítését (a metszőfogak kiállása nélkül). (2) A felső állcsont fogazati tágulását, (3) a felső és alsó állcsont hátsó részének behatolását, (4) az alsó állcsont középvonalának korrekcióját, és végül (5) az alsó állcsont önforgását. Az állkapocs zsúfoltságának megoldása érdekében, a fogak további előrehaladása nélkül, hátsó IPR-t alkalmaztunk (7. ábra).
Fontos megjegyezni, hogy az alignerekkel egyedül elérhető maximális előrehaladás a moláris régióban körülbelül 1 mm. Ezért nagyobb előrehaladást igénylő esetekben elengedhetetlen a vertikális mozgás megerősítése csontváz rögzítéssel – ebben az esetben mini csavarokkal és gumiszalagokkal. Az első találkozáskor a rögzítőelemeket felhelyezték.
A felső állcsontban mini csavarokat (1,6 × 10,0 mm) helyeztek el a szájüregben az első és a második premoláris fogak között, Valamint az első és a második moláris fogak között, és a szájpadláson az első és a második premoláris fogak között. A páciensnek utasítást kapott, hogy 5/16 hüvelykes, 8 unciás függőleges gumiszalagokat viseljen mindkét oldalon. Amelyek a szájüregben és a szájpadláson elhelyezett mini csavarok között húzódnak az alignerek felett. Az alsó állkapocsívben mini csavarokat helyeztek el a szájüregben az első és a második premolárisok között, valamint az első és a második molárisok között. A páciensnek azt tanácsolták, hogy viseljen gumiszalagokat ezekről a mini csavarokról az alignerek felett a nyelv felőli oldalon rögzített gombokig (8. ábra).
A 20. aligner után megkezdtük a reset fázist, szüneteltettük a kezelést, hogy újra megvizsgáljuk a beteget és újratervezzük a végső fázist. Ebben a szakaszban a torlódás már megszűnt, és a nyitott harapás is bezárult, bár további hátsó intrúzióra volt szükség a stabil, helyes túlharapás kialakításához. Ez a kezelés közepén végzett finomítás elengedhetetlen az alignerek pontos illeszkedésének és folyamatos pontosságának biztosításához.
A visszaállítási fázis után, amely 12 aligner párral történő kezelést jelentett, a kezelés a további felső hátsó intrúzióra összpontosítva folytatódott a vertikális korrekció finomhangolása érdekében (9. ábra). A második aligner-sorozat a hátsó interkuspáció javítását, a pontos középvonal-korrekció elérését és a sagittális viszonyok javítását célozta meg hátsó IPR és kétoldali III. osztályú elasztikusok alkalmazásával (10. ábra).
A 18 hónapos kezelés után, beleértve a visszaállítási fázist és a finomításokat, a páciens jelentős extraorális javulást mutatott. Beleértve a harmonikusabb mosolyív, a nyugalmi állapotban jobban látható metszőfogak és a hatékony mandibuláris auto-rotáció által előidézett jelentős arcprofil-javulást (11. ábra). Intraorálisan az eredmények között szerepelt az I. osztályú moláris és szemfogak közötti kapcsolat, a két íves megfelelő igazodása és kiegyenlítése, ideális túlharapás és túlharapás, valamint a felső és alsó állkapocs középvonalának egybeesése (12. ábra).
Az okkluzális és esztétikai javulásokon túl a vertikális kontroll jelentős arcváltozásokat eredményezett. Beleértve az alsó arc harmadának rövidülését, a felső és alsó ajak jobb támasztását, valamint az áll 5 mm-es előrehaladását (13. ábra). Fontos, hogy mindezek a változások a kezdeti gyökérreszorpció súlyosbodása nélkül valósultak meg, amit a végső panorámaröntgenfelvétel is megerősített (14. ábra). A végső cefalometrikus röntgenfelvétel és a felvételek megerősítették a kezelés sikerét, egyértelműen bizonyítva az alsó állkapocs önforgását és az alsó arcrész rövidülését, ami hozzájárult az arc arányainak javulásához (15. ábra).
Ezenkívül a végleges virtuális ízületi rögzítés pontosan megegyezett a páciens maximális interkuspációjával és a valódi zárási ívvel. Ez az igazítás az ortopédiai stabilitás elérését tükrözi. Amely elengedhetetlen feltétele a hosszú távú fogászati egészségnek, a funkcionális okklúziónak és a kezelés eredményeinek stabilitásának (16. ábra).
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
