Dr. Antonello Francesco Pavone írása
A különböző harapási rendellenességek felnőttkorú lakosságban megfigyelhető aránya (prevalencia) megegyezik vagy nagyobb, mint a gyermekek körében mérhető előfordulási gyakoriság. Svéd és holland populációkban végzett vizsgálatok alapján a felnőttkori malokklúzió aránya 40–76% közé tehető. Az amerikai hadseregbe jelentkező újoncok körében végzett felmérés eredménye szerint a jelentkezők 77%-a szenvedett valamilyen fogszabályzó kezelést igénylő harapási rendellenességben, és 16%-uk esetében a rendellenesség mértéke kifejezetten súlyos vagy extrém mértékű volt. A harmadik Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (National Health and Nutrition Examination Survey) eredményei pedig azt mutatták, hogy a felnőttkorú népesség kétharmada valamilyen jellegű harapási rendellenességtől szenved. (A vizsgálatban a szájüregi egészség kiértékelésének részeként az okklúziós viszonyokat is feljegyezték.)
Általában interdiszciplináris fogászati kezelés útján végzett komplex szájüregi rehabilitáció végzésre van szükség, ha felnőtt pácienseink ellátása során ideális szájüregi állapotot akarunk kialakítani. Az ideális állapot elérésének részeként a lágy és kemény szövetek maximális megőrzésére és helyreállítására, a rágófunkcióban részt vevő elemek működésének optimalizálására, a szájüreg általános állapotának javítására, az elvesztett funkcionalitás helyreállítására és az esztétika javítására törekszünk. Az orthodonciai ellátásnak fontos szerepe van a fogpozíciók optimalizálásában, és a restauratív fázis elkezdéséhez szükséges állapot kialakításában.
Nem minden harapási rendellenességet lehet kizárólag protetikai módszerekkel helyreállítani. Bizonyos esetekben a restauratív ellátást végző fogorvos nem képes orthodonciai ellátás nélkül a fogazati malpozíciók és a fogívek közti diszkrepanciák korrekciójára. Ezekben az esetekben valamiféle kompromisszumra kényszerül a funkció, az esztétika és a mechanikai stabilitás között. Azonban ez fordított esetben is igaz.
Mivel kizárólag orthodonciai eszközök alkalmazásával nem lehet a fogak anatómiai jellemzőit megváltoztatni, ezért vannak olyan esetek (veleszületett vagy szerzett fogazati rendellenességek), amikor restauratív beavatkozások végzése nélkül, kizárólag fogszabályzó kezelésekre támaszkodva, nem lehet tökéletes okklúziós állapotot kialakítani. A fentiek összefoglalásaként kijelenthetjük, hogy a siker érdekében elengedhetetlen. hogy kihasználjuk az orthodonciai és restauratív kezelések együttes alkalmazásában rejlő szinergiákat.
A legtöbb harapási rendellenesség kialakulásában bizonyos mértékig szerepet játszanak a parafunkciós nyelvmozgások vagy a nyelv pathológiás pozíciója. Ennek megfelelően egy interdiszciplináris kezelés megkezdése előtt elengedhetetlen a nyelvmozgások ellenőrzése és parafunkciók fennállása esetén azok korrekciója. Ez a lépés jelentős mértékben gyorsíthatja az orthodonciai kezelést, valamint a későbbi remissziók esélyét is csökkenti.
A stomatognath rendszerben funkcionális szempontok szerint három főbb izomcsoportot tudunk megkülönböztetni: a nyelvizmok, a periorális izmok és a rágóizmok. Ez a három izomcsoport funkcionális egységet alkot a különböző szájüregi funkciók végrehajtása során. pl.: szopás, nyelés, légzés, harapás, rágás, beszéd stb. Az élet korai szakaszában végzett fiziológiás mozgások (szopás, nyelés, légzés) azt mutatják, hogy a nyelv és a periorális izmok születéskor magasabb fejlettségi szinten vannak a rágóizmokhoz képest.
Az újszülöttkori táplálkozás során a szoptatás alatt a csecsemők a nyelvüket előrenyomják az állcsontgerincek között, majd a periorális izmok szoros zárása mellett hátrahúzzák, ezzel szívóhatást kifejtve. A szívóhatás miatt a tej és a nyál a szájüreg hátsó részébe jut, ahonnan pedig a nyelési reflexet kihasználva a nyelőcsőbe kerül. Ez az izommunka elősegíti az alsó állcsont megfelelő növekedését, mivel ez az anterior-posterior irányú mozgás folyamatosan stimulálja a mandibulában lévő növekedési centrumokat.
A tejfogak előtörését követően a nyelés fiziológiás folyamata megváltozik. Szájzárás során a fogak maximális interkuszpidációs helyzetbe kerülnek, a nyelv csúcsa a keményszájpad elülső részének nyomódik. Majd posterior irányú perisztaltikus mozgás révén az ételt az oropharynx irányába továbbítja. Rágás közben pedig a nyelv a táplálékot laterális irányba, a rágófogak közé szorítja, ahol az étel aprítása történik. A nyelv és a preriorális izmok megfelelő funkciója szükséges a nyelés, rágás, beszéd és a táplálék szájüregen belüli mozgatásának végrehajtásához. Ezek az izmok felelősek azért, hogy a szilárd tápanyag minden rágási ciklus végén a fogak rágófelszíne közé kerüljön. A keményszájpadon történő megtámasztással induló nyelési, és az ételt az őrlőfogak közé szorító rágási ciklusok elősegítik a felső állcsont növekedését és helyes fejlődését, amelynek köszönhetően még a gyermekkor alatt kialakulhatnak az optimálisnak tekinthető Angle Class I helyzetű molárisérintkezések.
A szájképletek megfelelő pozíciója jelentős szerepet játszik abban, hogy a fogak a fogíveken belül megfelelő helyzetbe kerüljenek. A dinamikus elmozdulások során (amely rendkívül fontos a stomatognath rendszer fejlődésében) és statikus helyzetben is fontos, hogy a szájképletek megfelelő helyen legyenek. A fogazat és az állcsontok fiziológiás fejlődéséhez a stomatognath rendszer elemeinek legalább napi 4–8 órán keresztül megfelelő pozícióban kell lenniük. Ez azt jelenti, hogy a nyelv a keményszájpad elülső részén támaszkodik, az ajkak zárt, az állcsontok pedig fiziológiás (nyugalmi) helyzetben vannak (azaz a fogak között nincsenek érintkezések). A nyelv és a periorális izmok által nyugalmi (statikus) pozícióban kifejtett erők sokkal nagyobb hatással vannak a fogak helyzetére, mint a dinamikus elmozdulások alatt kialakuló erőhatások. A konstans módon fennálló kismértékű erők nagymértékben befolyásolják az egyes fogak fogíven belüli helyzetét. Fiziológiás esetben nyugalmi helyzetben a felnőttkor során is a keményszájpad elején pihen a nyelv.
Jelenlegi ismereteink szerint a stabil fogpozíciók fenntartásához szükséges egyensúlyi állapot kialakításáért elsősorban a nyelv és a periorális izmok által nyugalmi helyzetben kifejtett, valamint a parodontális rostok szintjén megfigyelhető – a fogak előtörésekor megfigyelhető erőkhöz hasonló – erőhatások a felelősek. A nyelv és a periorális izmok határozzák meg azt a zónát, ahol a fogak stabil helyzetben vannak. A rágás, nyelés, légzés, beszéd mind olyan funkciók, amelyek folyamatosan hatással vannak egymásra. Ezért elég, ha csak az egyik folyamat pathológiás módon megy végbe és az összes többi is zavart szenved.
A nyelv diszfunkciója a felnőtt páciensek nagy részénél megfigyelhető. Ez leggyakrabban a csecsemőkre jellemző nyelvlökéses nyelés fennállását jelenti. A nyelési diszfunkció prevalenciáját a felnőtt lakosságban 30% és 50% közé teszik. A kialakulása általában olyan faktorokhoz köthető, mint orális parafunkciók (rossz szokások), ujjszopás, az ajkak szívogatása, nem megfelelő szoptatás.
A nyelvlökéses nyeléstől szenvedő páciensek általában nyitott harapással rendelkeznek, amely az idő előrehaladtával rendszerint egyre kifejezettebbé válik. A nyelési diszfunkciókkal rendelkező felnőtt páciensek esetében gyakran megfigyelhetjük a nyelv parafunkció következményes elváltozásait. A nyitott harapástól szenvedő páciensek esetében a nyelés során a nyelv az alsó és felső frontfogak közé nyomódik, amely folyamatosan növeli a diszkrepancia mértékét.
A születéstől fennálló pathológiás nyugalmi nyelvpozíció, a nyelési rendellenesség vagy a periorális izomzat diszfunkciója az állcsontok és a fogazat fiziológiástól eltérő fejlődését okozza. A rágóizomzat fejlődése általában tovább fokozza a pathológiás eltérések mértékét. Ha a stomatognath rendszer fejlődése zavart szenved, akkor az idő előrehaladtával és a növekedésével a diszkrepancia mértéke általában egyre kifejezettebb lesz. Ezeket a diszkrepanciákat jól meghatározott csoportokba tudjuk sorolni (1–5. ábra).
A különböző nyugalmi nyelvpozíciókra jellemző tulajdonságokat Mew foglalta össze. Ezek segítségével jól tudjuk kategorizálni a gyerekeknél megfigyelhető fiziológiás és pathológiás nyugalmi nyelvhelyzeteket, valamint ezek alapján jól megjósolhatóvá és érthetővé válik, hogy milyen felnőttkori elváltozások megjelenésére kell majd számítanunk (6. ábra).
Annak ellenére, hogy minden osztályozási rendszer bizonyos limitációkkal rendelkezik, ez mégis alkalmas arra, hogy segítségével nagyvonalakban kategorizáljuk, hogy a pácienseink pathológiás nyelv és periorális izomzati funkciója miatt milyen jellegű elváltozások megjelenésére számíthatunk. Az általunk alkalmazott terápia elsődlegesen a pathológiás nyelési mechanizmus korrekciójára és a parafunkciós rossz szokások (ujjszopás) megszüntetésére fókuszál.
A stomatognath rendszer fejlődése alatt az állcsontrelációs helyzetben kialakult diszkrepanciák az életkor előrehaladtával egyre súlyosabbá válnak. A szervezet ezeket a diszkrepanciákat folyamatosan próbálja kompenzálni. A különböző harapási rendellenességek ezek hatására jönnek létre.
A mélyharapással rendelkező pácienseknél a nyelv az őrlőfogak közé nyomódik (általában a szemfogaktól disztálisan) nyeléskor és a nyugalmi nyelvhelyzet során. Ez a funkcionális diszkrepancia a Spee-görbe mélyülését okozza. Ezeknél a pácienseknél nyelés során nem figyelhetjük meg a rágófogak közti okklúziós érintkezések kialakulását, mivel ezt a nyelv folyamatosan akadályozza. Ennek megfelelően nagyon erősen kell az ajkaikat zárni, ha a nyeléshez szükséges szívóerőt ki akarják fejteni. A szájzárásért felelős periorális izmok pedig a folyamat során a frontfogaknak nyomódnak és palatinális irányba döntik őket. A szívóerő hatására a fogak a nyelvszéleken és az orca belső felszínén apró csipkézettséget, benyomatokat hoznak létre (7. ábra).
A frontrégióban megfigyelhető fogazati torlódás, az élharapás, a pszeudoprognathia, az Angle Class III állcsontrelációs helyzet ugyancsak a nyelv és a periorális izmok diszfunkciója következtében jön létre. Ezekben az esetekben a nyelv a fiziológiás helyzeténél mélyebben helyezkedik el. Nem a fogívek záródási vonalának magasságában, sőt inkább jóval a rágósík alatt található, amelynek következtében folyamatos előremutató irányú erőt fejt ki az alsó állcsontra. A nyelv diszfunkciókhoz különböző súlyosságú fogazati torlódás kialakulása is köthető. Torlódások általában nyugalmi helyzetben a fiziológiásnál mélyebben elhelyezkedő nyelvpozíciókkal rendelkező páciensek esetében alakulnak ki.
Felnőtt páciensek ellátása esetén mi minden esetben azt javasoljuk, hogy egy, a fogazati és parodontális státusz, valamint az állkapocsízületek állapotának vizsgálatán túlmutató, komprehenzív protokoll szerint végezzük el a páciensek állapotfelmérését. Fontosnak tartjuk a páciens rágófunkciójának és a szkelletális viszonyok kiértékelését. A páciensek nyelési mechanizmusát és a nyugalmi, valamint dinamikus nyelvpozícióját is fontos megfigyelni. Ugyanis ezek az adatok elengedhetetlenek a páciens jelenlegi szájüregi állapotának és a stomatognath rendszerének működésének megértéséhez. Még a komolyabb klinikai vizsgálatok megkezdése előtt megpróbáljuk feltérképezni a nyeléssel kapcsolatos információkat.
Hogy ezekre a kérdésekre választ kapjunk, megkérjük a pácienst, hogy nyeljen néhányszor és közben a periorális izmok aktivitását próbáljuk megfigyelni. Ha az ajkak nagyon erősen összenyomódnak, akkor a periorális izomzat rendkívül erőteljes összehúzódására tudunk következtetni. A periorális izmok nyelés közbeni összehúzódása egy nagyon erős indikátora a nyelési zavarok fennállásának. Ezután megkérjük a pácienst, hogy próbáljon meg nyitott szájjal nyelni.
Ez egy nagyon nehéz feladat egy diszfunkciós nyeléssel rendelkező páciens számára. A nyelv nyelés közbeni helyzetét úgy tudjuk megfigyelni, hogy a folyamat során óvatosan széthúzzuk a páciens ajkait. Azt azonban vegyük figyelembe, hogy ezzel a folyamat természetes lefolyását is meg tudjuk zavarni. A nyelv nyugalmi helyzetét úgy vizsgálhatjuk, hogy megkérjük a pácienst, hogy lazítsa el a nyelvét, és a nyelv megmozdítása nélkül kezdje meg a szájnyitást. Mélyharapás esetén, amikor az oldalirányú intraorális felvételeket készítjük, próbáljuk megfigyelni, hogy a nyelv a fogívek közti résbe nyomul-e. A nyelvszél csipkézettsége, vagy a fentiekben felsorolt egyéb tünetek fennállása esetén megalapozottan következtethetünk nyelvi diszfunkció fennállására.
A nyelési diszfunkció helyreállítását a Froggymouth készülék segítségével végezzük. Ezt a készüléket minimum 21 napon keresztül, legalább napi 20 percig kell viselni (8. ábra). Ezenfelül meg kell próbálnunk leszoktatni a pácienst a rossz szájüregi szokásairól. Ezekkel egyidejűleg pedig meg kell kezdenünk a rágóizmok dekondicionálását és az állkapocsízületek tehermentesítését. Ehhez a Ri.P.A.Ra. készülék éjszakai használatát javasoljuk a kezelés megkezdése előtt és alatt. A készülék és az azon lingualisan elhelyezkedő gyűrű fizioterápiás gyakorlatok végzését teszi lehetővé (9. ábra).
A kariológiai és parodontális státusz rendezését még a fogszabályzó kezelés megkezdése előtt el kell végezni. Ezután megkezdődik a fogak mozgatása alignerek segítségével. Az orthodonciai kezelés alatt el lehet végezni a szükséges csontaugmentációs és implantológiai kezeléseket. A fogszabályzó kezelés végén pedig elkezdhetjük a saját fogak és az implantátumok protetikai ellátását. A kezelés ezen fázisát „fogászati fiatalító kezelésként” szoktuk jellemezni. Ebben a fázisban le tudjuk cserélni a meglévő restaurátumokat és fogpótlásokat vagy újakat is tudunk készíteni. A fogak formájának megváltoztatásával javítani tudjuk azok esztétikai megjelenését és a páciens okklúzióján is tudunk javítani.
A kezelés utolsó fázisában pedig a páciens rágóképességére fókuszálunk. Ehhez vattarolnikat, rágógumit, kemény ételeket és szilikon eszközöket (10. ábra) használunk. Ezt a szakaszt bizonyos esetekben már a fogszabályzó kezelés során is elkezdhetjük. A szilikon rágópálcák használatával nemcsak a páciens rágóképességét fejleszthetjük, hanem a parodontális állapotán is javíthatunk és az alignerek hatékonyságát is tovább fokozhatjuk.
Az 58 éves páciens a fogazatának esztétikai megjelenésén és funkcióján szeretett volna javítani. Elmondása szerint a hátsó fogai mozogtak és a frontfogainak kopását is észlelte. Az állapotfelmérés elvégzését követően megállapítottuk, hogy egy rendkívül komplex szituációval állunk szemben (11–13. ábra).
Az első találkozás alkalmával vattarolnik segítségével meghatároztuk a centrális relációs helyzetet. A vattarolnik behelyezésével megakadályoztuk a rágózónában létrejövő korai érintkezések kialakulását, amely az alsó állcsontot anterior irányba tolta. A helyes állcsontrelációs helyzet meghatározását követően erre a helyzetre ideiglenes direkt szájüregi kompozit felépítéssel idealizált esztétikai és funkcionális viszonyokat alakítottunk ki (mock-up). Ennek a lépésnek nemcsak az volt a célja, hogy a tervezett végeredmény bemutatásával fokozzuk a páciens motivációját, hanem hogy ennek segítségével jobban megérthesse, hogy miért van szükség a nyelv myofunkcionális tréningjére, a fogmozgatások elvégzésére, a fogak megjelenésének megváltoztatására és a harapási magasság megemelésére (14–15. ábra).
A páciens ellátása során ugyanúgy, mint minden páciensnél, aki interdiszciplináris kezelésben részesül . Először a kariológiai és parodontális kezelések kerültek elvégzésre (17. ábra). Ezekkel egyidejűleg megkezdtük a nyelés Froggymouth készülékkel, és a rágóizomzat és ízületek Ri.P.A.Ra. a készülékkel történő rehabilitációját. Ezután az orthodonciai kezelési tervet az Invisalign ClinCheck (Align Technology) program segítségével áttekintettük, majd a páciens és az interdiszciplináris csapat többi tagjának is megmutattuk (18. ábra). A kezelések megfelelő ütemezésével a fogszabályzó, a csontpótló és az implantológiai kezelések egymástól függetlenül haladhattak. Így elősegítve a rágózóna minél előbbi helyreállítását.
A fogszabályzó kezelés első fázisának befejezését követően jelentős javulást figyelhettünk meg az állcsontrelációs helyzetben, a felső fogív szélességében, és a frontfogak helyreállításához szükséges protetikai tér nagyságában (19. ábra). Ezután kompozit tömőanyag segítségével elvégeztük a frontfogak ideiglenes szájüregi felépítését (disztémazárás, abradált részek pótlása, felső fogív szélesítése) (20. ábra). A felső fogív szélességének protetikai módszerekkel történő növelésével csökkentettük a fogszabályzó módszerekkel való fogmozgatások mértékét. Ezzel elő tudtuk segíteni, hogy a megfelelő állcsontrelációs helyzet elérése mellett a fogak a kortikális csonton belül tudjanak maradni.
Az alignerekkel történő finomhangolás során a gingivális lefutást optimalizáltuk. Valamint a fogívek egymáshoz való viszonyát javítottuk (21. ábra). A fogszabályzó kezelés különböző fázisai alatt mindkét fogíven elvégeztük a rágózóna helyreállításához szükséges csontpótló és implantológiai beavatkozásokat (22. ábra). A fogszabályzó kezelés befejezését követően a frontfogakat kerámiahéjak segítségével állítottuk helyre, míg a rágózónában lévő implantátumokra ideiglenes koronákat készítettünk (23–26. ábra).
Az ideiglenes pótlásokat négy hónapon keresztül viselte. Ez az idő elég volt a periimplantáris lágyrészek maturációjára, valamint ahhoz, hogy a pácienst vattarolnik, rágógumi és szilikon rágópálcák segítségével megtanítsuk a helyes rágási technikára. Ez a lépés elengedhetetlen volt a stomatognath rendszer hosszú távú stabilitásának fenntartásához. A páciensnek muszáj volt helyesen elsajátítania a két oldalon kiegyensúlyozott artikulációhoz szükséges mozgásokat, és begyakorolni a szabályszerűen kivitelezett rágómozgást.
Az volt a célunk, hogy a páciens optimális rágási és nyelési képességekkel rendelkezzen. A kezelést implantátumokon csavarozással rögzülő cirkoniumkoronák átadásával zártuk (27. ábra).
Az elért állapot fenntartása érdekében a páciensnek folytatnia kellett a Froggymouth és a Ri.P.A.Ra. készülék viselését. Ez a fizioterápiás gyakorlatok és a rágógyakorlatok végzése szempontjából volt szükséges (28. ábra). A páciens számára éjszakai sínt készítettünk, és határozottan javasoltuk ennek a rendszeres éjszakai viselését (29. ábra). A sín olyan kialakítással rendelkezett, amely lehetővé tette az alsó állcsont előrecsúszását és eközben folyamatosan biztosította mindkét oldali stabil megtámasztását. A páciens esztétikai megjelenése egyértelműen jobb lett. Emellett az állcsontrelációs helyzet kefalometriai mérésekkel igazolható módon javult (30–31. ábra).
A páciens állapotának nyomonkövetése érdekében rendszeresen visszarendeltük klinikai és radiológiai kontrollvizsgálatokra. A nyelési és rágófunkciót a korábban említett nyelési vizsgálattal és rágógumival végzett G-teszttel ellenőriztük (32. ábra).
A felnőtt páciensek ellátása során a múltban történt kezelések eredményeit, a stomatognath rendszer fejlődését befolyásoló tényezőket és minden, a jelenlegi fogazati státuszra hatással lévő faktort is figyelembe kell vennünk. Gyakran találkozhatunk olyan felnőttkori fogazati elváltozásokkal, amelyek gyermekkori funkcionális eltérések következtében jöttek létre és az idő előrehaladtával folyamatosan súlyosbodtak.
Rendkívül komplex szituációk jöhetnek létre a légzési, nyelési, rágási diszfunkciók következtében. Ezeket tovább bonyolíthatják a nem megfelelően elkészített fogazati restaurátumok, a fogazat aszimmetrikus kopása, a rossz szájhigiéné, a káros szájüregi szokások és parafunkciók. A stomatognath rendszer rendkívül adaptív módon próbál a megváltozott körülményekhez alkalmazkodni. Azonban a felnőtt páciensek fogászati ellátása során meg kell próbálnunk ezeknek az adaptív mechanizmusoknak a hatását megfelelően kompenzálni. Ennek megfelelően minden esetben érdemes interdiszciplináris fogazati rehabilitációt végezni. Amely egyaránt tekintettel van a fogazat esztétikájára és funkcionalitására, valamint ezek mellett a lehető legideálisabb és hosszú távon stabil állapot kialakítására törekszik.
Az interdiszciplináris kezelés részeként minden esetben korrigálni kell a nem megfelelő nyelési mechanizmust. Az egyes fogak fogíven belüli pozícióját, a fogívek egymáshoz viszonyított helyzetét és végül helyreállítani a sérült, valamint pótolni a hiányzó fogakat. A kezelések végső célja a harmonikus esztétika, a stabil okklúzió és a megfelelő rágóképesség kialakítása. Ezek fenntartásához pedig elengedhetetlen a stomatognath rendszer egyensúlyának helyreállítása (nyugalmi és dinamikus nyelv pozíció, periorális izmok aktivitása stb.).
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
