Dr. Elia Diana Boangar és Dr. Ionut Branzan írása
Nagy hatással van a döntéseinkre az a folyamatos információözön, amely jelenleg körülvesz bennünket. A fogászati technológiák és eljárások fejlődése, új anyagok megjelenése, evidenciaalapú protokollok elérhetővé válása mind befolyásolja a gondolkodásunkat. Azonban a legnagyobb előnyre akkor tehetünk szert, ha más szakterületek specialistáinak meglátásait is bevonjuk a döntéshozatali procedúránkba. Egy 2010-ben megjelent tanulmány szerint (Massachusetts Institute of Technology [MIT] és Union College) az egy csoportban lévő személyek egyéni kognitív képességeit a csoport kollektív intelligenciája mindig meghaladja. Ez az elv a fogorvostudomány területén is megállja a helyét.
A komplex problémákat a vonatkozó területek specialistáinak bevonásával általában sikeresen meg lehet oldani. A közös gondolkodás hozzájárulhat kisebb invazivitású és jobban megjósolható kimenetellel járó kezelési tervek felállításához. A kollaborációban kezelt esetek ellátása során a megfelelő funkcionális és esztétikai végeredmény elérése érdekében elengedhetetlen az ellátásban részt vevők (fogorvosok, fogtechnikusok, páciens) közti egyértelmű kommunikáció, valamint a kezelési célok, kompetenciák és feladatok pontos meghatározása. Az alábbiakban bemutatásra kerülő esetismertetés során egy abradált frontfogakkal rendelkező felnőtt páciens kombinált orthodonciai és protetikai ellátásának lépéseit fogjuk áttekinteni.
A mindennapi gyakorlatban hozzá vagyunk szokva ahhoz, hogy felnőtt páciensek különböző funkcionális és esztétikai, valamint az ehhez kapcsolódó egyéb problémák megoldását kérik tőlünk. Ezek ellátását célirányosan, a kezelési célok teljesítésére fókuszálva végezzük. Az esetbemutatás során egy abradált frontfogazattal és az alsó első nagyőrlők pozíciójában implantátumokkal rendelkező felnőtt páciens kombinált orthodonciai és protetikai ellátását fogjuk ismertetni.
A 38 éves hölgy páciens az abradálódott alsó és felső metszőfogai és az ezen a területen jelentkező hideg és meleg érzékenység ellátása céljából jelentkezett a rendelőnkben. Az általános anamnézisében nem szerepelt semmilyen a fogorvosi ellátást befolyásoló tényező. A fogászati anamnézisében éjszakai bruxizmus (a férje elmondása szerint esténként hallható, hogy a hölgy alvás közben csikorgatja a fogait), ébredéskor a masseterek területén fennálló izomfájdalom, valamint napközbeni fogcsikorgatás szerepelt. Szénsavas üdítőitalokat napi rendszerességgel fogyaszt. Pszichoszociális analízis során stressz és szorongás jeleit mutatta. Palpáció során az állkapocsízületek megtapintásakor közepes erősségű fájdalmat jelzett. Szájzáráskor mindkét ízületnél kattanó hangot lehetett hallani, azonban ez nem járt funkcionális korlátozottsággal. Mindemellett az ízületi elmozdulások során és az ízület terhelésekor sem jelentkezett fájdalom. Az anamnesztikus adatok áttekintése és a klinikai vizsgálat során tapasztaltak összegzését követően megállapítottuk, hogy a hölgy vélelmezhetően konstans (nappali és éjszakai) bruxizmustól szenved.
A klinikai vizsgálat során mindkét fogívben kifejezett mértékű abrázió jeleit észleltük a metszőfogaknak megfelelően. A fogak kopása már a dentint is érintette. A bal oldalon Angle Class II. állcsontrelációs helyzet állt fenn. A páciensnél 1,5 mm-es overbite-ot mértünk, valamint az alsó első nagyőrlőfogak implantátumokon rögzülő lithium-diszilikát koronákkal lettek pótolva. Az implantátumok két évvel ezelőtt kerültek behelyezésre (1. a–f ábra). A páciens vékony gingivális biotípussal rendelkezett és néhány helyen ínyrecessziót lehetett megfigyelni. A jobb felső első, valamint a bal felső második nagyőrlő disztális felszínének megfelelően 4 mm-es tasakmélységet mértünk. A bal oldali implantátumon rögzülő korona disztális felszínénél 7 mm-es, a jobb oldali implantátumon rögzülő korona disztális felszínénél pedig 5 mm-es tasakot észleltünk, amelyek szondázást követően véreztek. Ennek ismeretében a pácienst parodontológushoz irányítottuk az iniciális terápia megkezdésére, valamint további szakellátásra.
Több lehetséges etiológiai együttes jelenléte feltélezhetőMivel a fogak csikorgatása önmagában nem okozna ilyen kifejezett kopási fazettákat a frontfogakon. Ezért az abrázió hátterében több etiológiai tényező együttes jelenlétét vélelmeztük. Feltételezéseink szerint a mechanikai eredetű fogkopás (attríció) súlyosságát kémiai behatások (erózió) fokozták. Ennek megfelelően a pácienst felszólítottuk a szénsavas italok fogyasztásának felfüggesztésére. Valamint vizuális segédeszközök (színes matricák, amelyeket 8 héten át hetente cserélt) igénybevételével próbáltuk a figyelmét folyamatosan felhívni arra, hogy próbáljon tudatosan odafigyelni a napközbeni parafunkciók megszüntetésére (csikorgatás, szorítás). Éjszakára pedig egy Michigan-sín viselését írtuk elő számára (2. ábra). Ez a sín a fogak mechanikai védelmére szolgált az éjszakai fogcsikorgatás során.
A 8 hetes parafunkciókról való leszoktatást elősegítő viselkedésterápia befejezését követően az állkapocsízületek tapintásakor jelentkező fájdalom több mint felére csökkent. (A fájdalom egy 1–10-ig terjedő skálán mérve a kezdeti 5-ös értékről 2-re változott.) A páciens ekkor azt kérte, hogy kezdjük meg a kopott metsző- és szemfogainak a helyreállítását. Ennek megfelelően teljes esztétikai és funkcionális analízist végeztünk. A vizsgálat során az alábbi megállapításokat tettük: kismértékű arcaszimmetria, a középső és alsó archarmad aránya megfelelő, az alsó állcsont megfelelő pozícióban található, előreugró állcsúcs, normál lefutású mosolyvonal, kiegyenesedett incizális ív, aszimmetrikus ínylefutás, balra dőlő felső rágósík (a bal felső nagyőrlők ki vannak emelkedve), nem megfelelő fogazati arányok, a felső középvonal 0,5 mm-es jobbra tolódása (3. a–4. f ábra). Az okklúzió elemzése során megállapítottuk, hogy záróharapási helyzetben csupán a jobb oldali bölcsességfogak között találunk fogérintkezéseket (18–48). A többi rágófog, valamint a frontfogak között nem volt érintkezés, tehát a páciens nyitott harapással rendelkezett. Mindkét oldalon Angle Class II. állcsontrelációs helyzetet észleltünk, valamint szájzáráskor az alsó állcsont előrefelé csúszott és így érte el a maximális interkuszpidációs helyzetet (5. a–c ábra).
Mivel ezt a harapási helyzetet nem lehetett volna kizárólag protetikai módszerekkel megoldani, ezért a pácienst fogszabályzó szakorvoshoz irányítottuk. A beteg alapvetően elégedett volt az arcának megjelenésével, és nem zavarta a jelenleg fennálló arcasszimmetria. Ennek megfelelően az orthognáth sebészeti beavatkozások végzését elutasította és kizárólag orthodonciai és protetikai módszerekkel kívánta a fogazati állapotának rendezését elérni.
Az orthodonciai vizsgálatot követően a fogszabályzó kezelést végző, valamint protetikai ellátást biztosító fogorvos között zajló esetmegbeszélés során az alábbi kezelési célok kerültek meghatározásra: ínykontúrok rendezése a felső frontfogak területének megfelelően, a rágósíkból kiemelkedett bal felső nagyőrlők intrúziója, az Angle Class II állcsontrelációs helyzet megszüntetése és az overjet mértékének csökkentése, az alsó rágósík nivellálása, az alsó második nagyőrlők felegyenesítése, a jobb oldali bölcsességfogak közti korai érintkezés megszüntetése, két oldalon kiegyensúlyozott okklúzió kialakítása.
Bizonyos esetekben a bölcsességfogak eltávolítását, vagy az őrlőfogak intrúzióját követően megszűnnek a rágózóna disztális részén megfigyelhető korai érintkezések. Ennek köszönhetően az alsó állcsont autorotációja révén az állcsontok Angle Class I helyzetbe kerülhetnek. A fentiek ismeretében az orthodonciai fókusz egyértelművé vált: az állcsontok egymáshoz viszonyított vertikális pozíciójának optimalizálása. Ugyanezen gondolatmenetet követve a beartikulált mintákról eltávolítottuk a bölcsességfogakat és a második alsó nagyőrlőket (amiket terv szerint a páciens szájában lévő implantátumokon elhorgonyzott koronákat felhasználva a szükséges mértékig intrudálni fogunk). Ezt követően megnéztük, hogy ezek a módosítások milyen változásokat indukálnának a saggitális síkban megfigyelhető intermaxilláris viszonyban (6. a–c ábra). Sajnos ezen artikulátorban történő szimuláció alapján pusztán a bölcsességfogak eltávolításával és a második alsó nagyőrlők intrúziójával nem érnénk el megfelelő eredményt, és további saggitális síkban történő orthodonciai korrekcióra is szükség lesz.
Az orthodonciai beavatkozások során a legjobb elhorgonyzást a szkeletális horgonylatok biztosítják. Az alsó állcsonton az implantátumokon rögzülő koronákat terveztük a második nagyőrlők intrudálásához és felegyenesítéséhez felhasználni. A felső állcsontban pedig miniimplantátumokat akartunk behelyezni a felső első molárisok intrúziójához. A miniimplantátumok ezenkívül a felső fogív Angle Class I helyzetbe történő disztalizálása során is szerepet kapnak.
A kezelési terv meghatározását követően háromdimenziós vizualizációt készítettünk a fogszabályzás befejezését követően elérni kívánt állapotról (7. a–c ábra). Ezt a protetikusnak és a páciensnek is bemutattuk. A páciens így saját szemével láthatta és jobban megérthette, hogy miért van szüksége a tervezett kezelésekre, hogyan zajlik majd a folyamat, és a kezelés végén milyen protetikai helyreállításra van szükség. Ez egy nagyon fontos lépés az interdiszciplináris kezelések során, mivel a páciensnek meg kellett értenie, hogy a kívánt esztétikai és funkcionális eredmény elérése érdekében feltétlenül szükség van a teljes (orthodonciai és protetikai) kezelés elvégzésére.
A páciens elfogadta az általunk felállított kezelési tervet. Ennek megfelelően a bölcsességfogak eltávolítását követően elindítottuk a fogszabályzó kezelést. Az orthodonciai terápia részeként összesen 4 darab miniimplantátumot (MCTBIO) helyeztünk be a felső állcsontba. Kettőt bukkális irányból az első és második nagyőrlő gyökerei közé, kettőt pedig palatinálisan a második kisőrlő és az első nagyőrlő gyökerei közé. Először a felső első nagyőrlők intrudálására, majd a felső fogív disztalizálására használtuk őket. A felső fogív disztalizálásától a Class II állcsontrelációs helyzet megváltoztatását és az overjet csökkenését vártuk (8. a–f ábra). Az orthodonciai kezelés befejezése előtt ismét esetmegbeszélést tartottunk a protetikussal. Bemutattuk az eddig elért eredményeket, és meggyőződtünk róla, hogy ezek megfelelőek számára. Ennek a lépésnek az volt a célja, hogy az utólagos korrekciók szükségességének esélyét csökkentsük és az elérni kívánt végeredményt még nagyobb eséllyel tudjuk biztosítani.
Az orthodonciai fázis lezárásaként a fogpozíciókat drót retenciós ív felhelyezésével rögzítettük. Ezt követően megkezdtük a páciens protetikai ellátását.
A protetikai fázis első lépéseként új koronákat készítettünk az alsó első molárisok pozíciójában lévő implantátumokra. Ennek a lépésnek az volt a célja, hogy helyreállítsuk a szomszédos fogakkal való approximális és az antagonista ívben lévő fogakkal lévő okkluzális kontaktpontokat. Ezután újra elvégeztük a páciens fogazatának funkcionális és esztétikai célú analízisét (9. a–10 f ábra). Ennek részeként az alsó és felső frontfogait gipszmintán viasszal idealizált formában kiépítettük (fogazati arányok, fogérintkezések, funkcionális elmozdulások), (11. a–f) Az elkészült wax-up alapján szájüregi mock-up készült. Ez esztétikai és funkcionális szempontból is kielégítő volt, nem volt szükség semmilyen módosítás elvégzésére (12. a–13. f ábra).
Az ideiglenes felépítés (mock-up) kiértékelése során megállapítottuk, hogy az alsó frontfogak csak minimális mértékű kiegészítést igényelnek, ezért ezt kompozit tömőanyagból terveztük elkészíteni. A felső frontfogak esetében azonban magas esztétikai követelményeknek kellett megfelelni, ezért ezek ellátása földpát kerámia restaurátumokkal történt.
Mivel a páciens nem igényelte a fogszínének megváltoztatását, ezért a fogait elég volt minimálinvazív módon előkészíteni. Így csak a restaurátumok elkészítéséhez szükséges minimális anyagvastagságot és a behelyezéshez szükséges teret kellett biztosítani (14. a–c ábra). A preparálással egy ülésben történt a fogszín-meghatározás, és a hagyományos technikával történő lenyomatvétel (15. a–c ábra). A kész fogpótlások egy hét múlva érkeztek meg a fogtechnikai laboratóriumból. Először bepróbáltuk őket, és mivel a próba során mindent megfelelőnek találtunk, megkezdtük az adhezív módszerekkel történő beragasztásukat (16. a–17. f ábra). Az alsó frontfogak kompozit tömőanyaggal történő direkt felépítését a felső pótlások átadásával egy ülésben végeztük el. Az egy héttel később végzett kontrollvizsgálat során megállapítottuk, hogy az elkészült pótlások harmonikusan illeszkednek a páciens szájüregébe és esztétikai, funkcionális, valamint biológiai szempontból is megfelelően integrálódtak a környezetükbe (18. a–19. f ábra). A hároméves kontrollon megállapítottuk, hogy a kezelés során elért eredmények mindvégig stabilnak bizonyultak. Az elkészült pótlások továbbra is megfelelő esztétikai megjelenéssel és funkcionalitással rendelkeztek (20. a–f ábra).
Orthodonciai eljárások integrálása révén a komplex és jelentős kihívással járó protetikai kezeléseket sokkal minimálinvazívabb módon, és sokkal kiszámíthatóbb esztétikai és funkcionális végeredménnyel tudjuk elvégezni. Ezekben az esetekben a siker záloga leginkább a kezelésbe bevont szakellátók, valamint a páciensek közti megfelelő kommunikáció, illetve az esetek kellő alapossággal végzett komprehenzív szemléletű kiértékelésében rejlik.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
