Dr. John Hagiliassis írása
Az alignerek megjelenése gyökeres változásokat hozott a páciensekkel történő kommunikációban. Klinikai szempontból pedig új képességeket adott a pácienseinknél fennálló elváltozások diagnosztizálására és a kezelések megtervezésére. Mindannyian tisztában vagyunk vele, hogy a szociális média és az információs társadalom korában a pácienseink által támasztott igények elsősorban az esztétika körül forognak. Az alignerek használatával járó digitális munkafolyamatok lehetővé tették a kezelést végző fogorvosok számára, hogy a különböző kezelési tervek várható végeredményét gyorsan és látványosan vizualizálja a páciensek számára. Ezen felül ez a technológia lehetőséget biztosít az orthodonciai, az esztétikai és a protetikai ellátást végző orvosok még szorosabb együttműködésére. A legfőbb előnye mégis abban mutatkozik meg, hogy pontosan és valósághűen szimulálja az elérni kívánt állapotot, amely nagyban elősegíti a páciensek megfelelő kooperációját. Ezáltal lehetővé válik, hogy a páciens a kezelések megkezdése előtt elfogadja és megszeresse az elérni kívánt eredményt. Ez az emocionális kötődés a későbbiekben nagyon hasznos lesz a kezelés sikeressége szempontjából.
A kezeléseim során az AORTA (Aesthetic Orthodontic and Restorative Training Academy) elveit követem. Ezeknek a célja, hogy orthodonciai, esztétikai és protetikai elvek figyelembevételével olyan esztétikai és funkcionális szempontból kielégítő eredményeket tudjunk biztosítani, amelyek eléréséhez minimálinvazív fogászati és sebészeti beavatkozásokat alkalmaztunk (1. ábra).
Ebben a cikkben ínymosollyal, aszimmetrikus bukkális folyosóval és protetikai ellátási igénnyel rendelkező esetek alignerekkel történő kezelésének bemutatásán keresztül fogom ezen elvek gyakorlati alkalmazását demonstrálni. Ezek az esetek az AORTA kézikönyvben (AORTA Clinical Handbook) és az online AORTA kurzusokban (AORTA online continuing professional development course, www.aortaaustralia.com) is szerepelnek. A könyv és az online kurzus részben a saját, részben pedig dr. George Abdelmalek munkásságán alapul.
Már a kezelés elején meg kell határoznunk, hogy van-e lehetőségünk az ínymosoly minimálinvazív módszerekkel történő kezelésére (alignerekkel végzett intrúzió, fogak kiépítése, gingivectomia, ajak- vagy arcfeltöltés, botox), vagy orthognáth sebészeti módszerekhez kell folyamodnunk. Az orthognáth sebészeti beavatkozásokra általában jelentős szkelettális és/vagy dentális eltérések esetében van szükség, ahol kifejezett vertikális és szaggitális eltérésekkel találkozunk. A digitális munkafolyamatokkal végzett kezeléstervezés mutatkozik jelenleg a páciensek által leginkább preferált módszernek, akik lehetőség szerint a minimálinvazív módszerekkel szeretnék az ínymosolyuk megszüntetését elérni. A legideálisabb terápia meghatározása során nem szabad csak az orthodonciai kezelések spektrumán belül gondolkodnunk. A kamuflázs kezeléseknek, a multidiszciplináris ellátásnak, az arc esztétikájának megváltoztatásának és a protetikai kezeléseknek is szerepet kell kapniuk a repertoárunkban. Régen elmúltak már azok az idők, amikor a páciensek csak a hagyományos rögzített készülékkel végzett fogszabályzó és az ezt kiegészítő orthognáth sebészeti kezelés elfogadása vagy egyéb opció hiányában a kiindulási állapot fenntartása közül választhattak.
Az ínymosoly kezelésére három, az AORTA elveknek megfelelő kezelési protokoll (egyszerű, közepes, komplex) áll rendelkezésünkre. Ezeket követve jól megjósolható végeredménnyel tudjuk az ínymosolyt kezelni. A beavatkozások során 3 mm-rel tudjuk a felső frontfogakat a felső állcsontba intrudálni. A kezelés azon alapszik, hogy intrúzió esetén az ínylefutás a zománc-cement határt fogja követni. A kezelést végző orvosnak kell eldöntenie, hogy az íny tömegét gingivectomiával csökkenti, vagy esetleg ajakfeltöltést végez, esetleg botoxkezeléshez folyamodik, ahelyett hogy a hagyományos fogszabályzó kezeléssel egybekötött orthognáth sebészeti megoldást választaná.
A páciens a mosolyának megjelenésének minimálinvazív módszerekkel történő javítását kérte (2–4. ábra). A páciens jelentős gingivális túlsúllyal rendelkezett. A felső második kisőrlő fogak között (15-25) kb. 5 mm szélességű ínymosoly volt megfigyelhető. A felső középvonal balra tolódott és a felső ajka is vékony volt. A bal oldalon Angle Class II/I relációs helyzetet észleltünk. A páciens közepes vastagságú egészséges ínnyel rendelkezett. Nem voltak lokalizált vagy generalizált gingivitis fennállására utaló jelek. Ezen felül nem találtunk szuvas, vagy tömött/egyéb módon helyreállított fogakat.
A páciens fél éven keresztül hetente cserélte az alignereket (a felső fogív esetében 33-ból 25-öt, az alsó fogív esetében 25-ből 25-öt viselt, és nem volt szükség utólagos módosításokra). Ezalatt a felső frontfogakat megfelelő mértékig intrudáltuk, amely lehetővé tette e kezelés első fázisának lezárását (5–6. ábra). A második fázisban digitálisan meghatároztuk a felső frontfogaknál szükséges lágyrészplasztika mértékét. Ez alapján egy sebészi sablont terveztünk, amelyet 3D nyomtató segítségével (PRO 4K; Asiga) kinyomtattunk (7–10. ábra). A gingivectomiát ennek segítségével elvégeztük. Ezenkívül rendelői fogfehérítés is történt, valamint a felső frontfogak incizális élét kompozit tömőanyag segítségével kiegészítettük (11.–12. ábra). Az elért állapot stabilitásának fenntartása érdekében mélyhúzott retenciós sín készült (Zendura FLX thermoplasztikus retainer; Bay Materials). A mélyhúzott sínt a PRO 4K nyomtatónk által készített modellre készítettük el. A sín pontosságát és feszülésmentes illeszkedését a páciens is észlelte. A kezelés során felhasznált retainerek és modellek mind az AORTA fogtechnikai laboratóriumban készültek.
A 14 éves páciens szintén a mosolyának minimálinvazív módszerekkel történő javítását kérte. Elzárkózott rögzített fogszabályzó készülék viselésétől. Jelentős mértékű (kb. 3 mm-es) ínymosoly volt megfigyelhető mosolygás közben a felső első kisőrlőfogai között (14–24). A páciens felső középvonala és az arc középvonala egybeesett, valamint vékony felső ajakkal rendelkezett. Ezenfelül mindkét oldalon Angle Class I relációs helyzetet, 4 mm-es overjetet és 80%-os overbite-ot figyelhettünk meg (13–15. ábra). A páciens közepes biotípusú ínnyel és egészséges parodonciummal rendelkezett. Nem észleltünk lokalizált vagy generalizált gingivitis fennállására utaló jeleket. A páciens nem rendelkezett fogazati restaurátumokkal, és szuvas léziókat sem észleltünk.
Kezdetben tizennyolc hónapon keresztül 4 naponta cserélte az alignereket (fogívenként 39-39 darabot), majd végül a finomhangoláshoz hetente (2-2 darabot). Az eredményeket a felső frontfogak intrúziójával, a felső fogív szélesítésével és a bukkális háromszögek szimmetrikus kialakításával értük el. A retenciós fázis során átlátszó termoplasztikus műanyagból készített mélyhúzott síneket használtunk, amelyet a fogtechnikai laboratóriumunkban lévő PRO 4K nyomtató segítségével készítettünk el.
Az overjetet 1,5 mm-re, az overbite-ot pedig 30%-ra csökkentettük. Ebben az esetben nem volt szükség protetikai ellátásra, vagy lágy szöveti augmentáció végzésére. A frontfogak intrúziójának mértéke 1,5–2,9 mm között mozgott. Ezzel sikeresen megszüntettük a páciens ínymosolyát (16–17. ábra).
Ebben a fejezetben azt fogjuk körüljárni, hogy hogyan lehet alignerek segítségével az arc aszimmetriáját ellensúlyozni. Az AORTA elvek arra sarkallják a kezeléseket végző orvosokat, hogy az esetek kiértékelése során extraorális, periorális és intraorális paramétereket is rögzítsenek. A páciensek bukkális háromszögeinek vizsgálata során az arcszimmetriát is figyelembe kell venni, valamint meg kell határozni az arc középvonalának lefutását. A megfelelő referenciapontok ismeretében a fogorvosok meg tudják határozni a bukkális háromszögek között fennálló eltéréseket és ezeket az arc esztétikájával párhuzamosan tudják kiértékelni.
Az alignerek segítségével lehetőségünk van a fogívek nem sebészi módszerekkel történő szélesítésére, amely előnyös lehet a bukkális háromszögek méretének csökkentése, valamint az arc esztétikájának javítása során. A jól megjósolható eredményeket biztosító AORTA SAC protokollokat követve a bukkális háromszögek méretét akár 2–4 mm-rel tudjuk csökkenteni. A kezelés során az arc aszimmetriáját próbáljuk ellensúlyozni, és ehhez gyakran a felső fogív nem parabolikus tágításához folyamodunk.
A páciens szebb mosolyt szeretett volna. Gyermekként rögzített fogszabályzó készüléket viselt, és a megelőző orthodonciai kezelés részeként a bal alsó első kismetszőfoga eltávolításra került. A felső metszőfogainak incizális éli lefutása fordított irányba mutatott, a jobb oldali bukkális háromszögek nagyobbak voltak. A kezelés célja a felső fogak harmonikus elhelyezkedésének biztosítása, és a felső fogív nem-parabolikus szélesítése volt. Ezen felül a bukkális háromszögek aszimmetriájának csökkentését és az interpupilláris vonallal párhuzamos incizális éli lefutás kialakítását tűztük ki célul (18–22. ábra).
A mosoly rendezésének az a kulcsa, hogy kiválasszuk azt a fogat, amelyhez képest az elmozdulásokat tervezzük. Ezt az elvet követve lehetőségünk van az arc aszimmetriájának tervszerű korrekciójára. Ebben az esetben a jobb felső nagymetszőt választottuk referenciafognak. Ehhez a foghoz képest extrudáltuk a többi fogat a fejjel lefelé mutató incizális éli lefutás korrekciója során. A kezelési idő 13 hónap volt, amelybe a fogszabályzó kezelésen kívül egy rendelői fogfehérítés is beletartozott. A kezelést 5 évvel ezelőtt fejeztük be. Azóta a páciens éjszakai retenciós készüléket visel (23–24. ábra).
A páciens a mosolyának javítása céljából érkezett a rendelőnkbe. A mosolyvonala keskeny volt, és emellett kétoldali hátsó és a jobb felső kismetszőfogának megfelelően első keresztharapással rendelkezett. Extraorális vizsgálat során arcaszimmetriát is észleltünk (25–28. ábra). A kezelés célja a keresztharapások megszüntetése, az aszimmetrikus bukkális háromszögek korrekciója és a mosoly szélesítése volt. A tervezett fogmozgatások elvégzését követően rendelői fogfehérítést végeztünk, valamint a felső kismetszőket kompozit tömőanyag segítségével kiegészítettük (29–31. ábra).
A cikk utolsó részében a Virtuális Interdiszciplináris Mosoly Szimulátorral (Virtual Interdisciplinary Smile Simulation, VISS; 14. ábra) megtervezett eseteket fogom ismertetni. Ez a program az alignerekkel végzett kezelések végén történő additív kiegészítések utáni állapot páciensek részére történő bemutatására szolgál. Az AORTA digitális diagnosztikai és tervezési szolgáltatása 2018 óta nagy fejlődésen ment keresztül. Az AORTA digitális labor bármely aligner rendszerrel végzett kezelés eredményét képes digitálisan létrehozni és ezt bármilyen direkt vagy indirekt restaurátummal vagy lágyrészplasztikával kiegészíteni.
A virtuális mosoly szimulátor kifejlesztése mögött az a gondolat állt, hogy ezáltal még jobban elő tudjuk segíteni a páciensek végső állapot elérésével kapcsolatos elköteleződésének kialakítását. A diagnosztizálás, a tervezés és a vizualizáció közös digitális platformra való helyezésével jelentős előnyöket lehet elérni.
A szoftver lehetőséget ad arra, hogy a diagnosztizálás és a kezeléstervezés során a kezelőorvos extraorális, periorális és intraorális szinten is egyaránt hatékonyan érvényesítse az orthodonciai, protetikai és esztétikai elveket.
A bármely aligner rendszerrel történő kezelés végén elérni kívánt eredményt szimuláló STL-fájl kiértékelése során a kezelőorvos meg tudja ítélni, hogy esetlegesen szükség van-e még bármilyen kemény vagy lágy szöveti augmentáció végzésére. A lágyrészmenedzsment szempontjából fontos lehet előre tudni, hogy kell-e az ínylefutásban aszimmetriák megjelenésére számítani, vagy esetleg szükség lehet-e a fogméretek utólagos megnövelésére. Ezeket mind előre meg lehet ítélni a virtuális szimuláció segítségével. Amennyiben szükség van a fogméretek vagy fogformák aranymetszés arányainak megfelelő módosítására, akkor az STL-fájlok birtokában bármilyen direkt vagy indirekt restaurátumot képesek vagyunk szimuláltan a fogfelszínekre helyezni. Ez már a kezeléstervezés fázisában választási lehetőségeket ad a páciens és az orvos kezébe. Sőt, ez új szintre emeli a páciens tájékoztatásának módját. Ezt a rendszert alkalmazva több választási lehetőség esetén sokkal magabiztosabban dönthet abban, hogy például a kizárólag protetikai, vagy az alignerek használatára épülő kezelési tervet kívánja inkább elfogadni.
Manapság a legtöbb páciens héjak felhelyezése révén szeretne szebb mosolyt és fehérebb fogakat. Ezen körülmények között még fontosabb, hogy a kezelést végző orvos egyértelműen be tudja mutatni a különböző kezelésekkel elérhető végeredményeket és az ehhez vezető lépéseket. Itt jól megmutatkozik a kizárólag héjak készítésével végzett és az alignerekkel történő fogmozgatásokat követően minimálinvazív direkt restaurátumok készítésén alapuló kezelések közti különbség. A kezelőorvos be tudja mutatni, hogy milyen mértékű foganyagelvételre van szükség a szabálytalan helyzetben lévő fogak héjakkal történő korrekciója során, és hogy ezek milyen kockázatokkal járhatnak. Ezzel párhuzamosan pedig be tudja mutatni, hogy a fogmozgatásokat követően készített direkt vagy indirekt restaurátumok készítése milyen invazivitással járna.
Az alábbi esetbemutatások segítségével szeretném demonstrálni, hogy milyen előnyökkel jár a VISS használat, és hogy ez hogyan segíti a páciens és az orvos közös döntési mechanizmusát az alkalmazott terápia kiválasztása során. A kezelés minden aspektusának teljes transzparenciája teljesen új szintre emeli a páciens tájékozottságának mértékét. A módszer alkalmazásának köszönhetően sokkal egyértelműbben le lehet kommunikálni és át lehet hidalni a páciens igényei és a terápiás opciókkal elérhető eredmények közti különbségeket (31. a–b ábra).
A 20 éves hölgypáciens szebb mosolyt szeretett volna. Elülső keresztharapástól szenvedett, amely következtében a fogain kemény szöveti sérülések alakultak ki. Az alsó és felső középső metszőfogain zománc- és dentinsérülések voltak megfigyelhetőek. Előzőleg egy másik rendelőben is járt, ahol a fogazatának a helyreállítására vonatkozó kezelési tervben csak egy héjak készítésével járó opció szerepelt. Úgy döntöttem, hogy az alignertervező szoftver segítségével megmutatom számára, hogy mit tudunk elérni fogszabályzó kezeléssel, és ezt követően pedig a VISS szoftver segítségével megmutatom, hogy milyen restauratív opciók állnak számára rendelkezésre. A pácienssel szembeni korrekt és transzparens hozzáállás szellemében még az aligneres kezelés megkezdése előtt demonstrálom a tervezett restauratív fázis menetét és az ezzel elérhető eredményeket. Ezáltal személyesen is megtapasztalhatta és láthatta a teljes folyamat egyes lépéseit.
Ez a bámulatos vizualizációs eszköz (32–34. e ábra) kifejezetten alkalmas a páciens tájékozott beleegyezésének biztosítására és emellett a kezelést végző orvos érdekeit is védi azáltal, hogy valósághűen bemutatja az egyes terápiás lehetőségek közti különbségeket, veszélyeket és előnyöket. A páciens saját szemével láthatja, hogy milyen mértékű foganyagelvételre van szükség a kizárólag protetikai módszerekkel történő helyreállítás során és hogy ez milyen veszélyekkel járhat. Ez a módszer felette áll minden szóbeli tájékoztatásnak vagy a beavatkozás menetét szemléltető brosúrának.
A páciens, a VISS-sel történő demonstrációt követően, az alignerekkel való kezelést választotta. A fogszabályzó kezelés 10 hónapig tartott. Ezt követően újra áttekintettük a direkt és indirekt helyreállítással járó lehetőségeit. A páciens rendelői fogfehérítés, majd a felső frontfogainak és az alsó középső metszőfogainak IPS e.max (Ivoclar) héjakkal történő ellátása mellett döntött (35–37. ábra).
Ez az eset jól prezentálja a VISS alkalmazásának előnyeit kizárólag restauratív, vagy kizárólag aligneres, valamint kombinált kezelések esetén. Ez a technológia lehetővé teszi számunkra, hogy egyértelműen megértessük a pácienseinkkel a rendelkezésre álló lehetőségeket, valamint arra, hogy nem kell feltétlenül két terápia közül választaniuk, hanem a kettő kombinációja is rendelkezésre állhat számukra. A páciens elülső keresztharapással rendelkezett (felső középső metszőfogak), valamint a felső kismetszők mérete a nagymetszőkhöz képest aránytalanul kicsi volt. A bukkális háromszögek között aszimmetria állt fenn, valamint ínymosoly is megfigyelhető volt. A páciens héjakkal szerette volna a mosolyát helyreállítani (38. a–41. ábra).
Az alignertervező szoftver és a VISS szoftver segítségével egy olyan kezelési tervet prezentáltunk a páciens számára, amelyben orthodonciai és protetikai kezelések is szerepeltek. Először alignerek segítségével próbáltuk meg a bukkális háromszögeknek megfelelően látható aszimmetriát ellensúlyozni, valamint a felső kismetsző körül egyenlő nagyságú réseket nyitni. Ezt 10 hónap alatt tudtuk megvalósítani. Ezután a VISS segítségével két különböző kezelési tervet ismertettünk a páciens számára. Az egyikben a lágyrészmenedzsment mellett a két felső kismetsző került héjakkal ellátásra, a másikban pedig a lágyrészmenedzsmenten kívül nyolc felső frontfoga került héjakkal ellátásra (42–43. ábra). A páciens a nyolc héj készítésével járó megoldást választotta. A lágyrészkontúrok kialakítását követően az optimális színnel és formával rendelkező héjakat IPS e.max-ból készítettük el (44–46. ábra).
Az utolsó eset egy a tinédzseréveinek a végén járó fiatal páciens mosolyának javítását ismerteti. A közösségi médiában látottak hatására héjak készítését szerette volna, viszont tisztában volt az ehhez szükséges beavatkozás veszélyeivel. A VISS alkalmazása ebben az esetben is hiánypótlónak bizonyult. Be tudtam mutatni a héjak készítésével járó, valamint az alignerek alkalmazását követően a fogak direkt felépítésére alapuló kezelés lépéseit és az ezekkel elérhető eredményeket. A páciens a látottak alapján a lehetséges előnyök és hátrányok ismeretében kiválaszthatta, hogy melyik kezelés végzését kéri. Kellő információ állt rendelkezésére, hogy tájékozott döntést hozzon az alkalmazott terápiával kapcsolatban (47. a–49. ábra).
Számomra is rendkívül előnyös volt a helyzet. Mindkét lehetőséggel kapcsolatban részletesen tájékoztattam. Mindkét opció megfelelt a szakmai elveknek, valamint nagy bizonyossággal elérhető esztétikailag elfogadható eredményekkel járt. Az én felelősségem az volt, hogy vizuális segédeszközökkel alátámasztva a páciens számára érthető módon bemutassam a különböző kezelések előnyeit, hátrányait és veszélyeit. A páciens az aligneres kezelést választotta. A fogszabályzó kezelés 6 hónapig tartott. Ezt követően rendelői fogfehérítést végeztünk, valamint kompozittal kiépítettük a felső kismetsző fogait (50. a–d ábra).
A fenti esetek jól példázzák, hogy a digitális kezeléstervezés révén bemutatásra kerülő kezelési alternatívák milyen hatékonyan segítik elő a páciensek esztétikai igényeinek előre jól megjósolható végeredménnyel járó kielégítését. Az alignerekkel végzett kezelések során komprehenzív és minimálinvazív módon tudjuk a páciens esztétikai megjelenését javítani. A VISS szoftver alkalmazása lehetőséget biztosít arra, hogy a diagnosztizálás, a kezeléstervezés és a páciens motivációjához szükséges kezelési eredmény vizualizáció egy közös digitális platformon valósuljon meg. Azonban ehhez nyitnunk kell a digitális munkafolyamatok felé. A rendelő digitalizálásának első lépése egy orálszkenner és egy 3D nyomtató beszerzése. A nyomtatót használhatjuk rendelőn belül, vagy a fogtechnikai laborban is elhelyezhetjük. Az általunk elérni kívánt célhoz magas technológiai színvonalat képviselő, a PRO 4K-hoz hasonló műszaki jellemzőkkel rendelkező nyomtatók szükségesek.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
