Dr. Shayan Assadi írása
A páciensek kezelése során minden esetben törekednünk kell a minimál invazív terápiák alkalmazására. Manapság a páciensek nagy része már a beavatkozások megkezdése előtt egy hozzávetőleges képet szeretne látni az elérni kívánt végeredményről, annak érdekében, hogy ez alapján a kezelések megkezdése mellett vagy ellen döntsön. Ennek megfelelően a fogszabályzó kezelések során történő fogmozgatások digitális vizualizációja és a digitális mosolytervezés (Digital Smile Desing; DSD) már szinte az összes esztétikai fogászattal foglalkozó rendelőben elérhetővé vált.
Az említett két technológia számos piaci szereplőnél megtalálható a kezelési spektrumban, azonban ezek a digitális fogászati eszközök tényleg alkalmasak arra, hogy egy kezelést a tervezéstől kezdve, a folyamatok vizualizációján keresztül, egészen az elérni kívánt végeredményig valósághűen bemutassák a pácienseknek?
Ebben a cikkben egy esetbemutatás segítségével szeretnénk megismertetni azokat a lehetőségeket, amelyeket a digitális eszközök segítségével el tudunk érni. A cikk megírása során kifejezett figyelmet szeretnénk fordítani a virtuális tervezés egyes aspektusainak bemutatására. A virtuális tervezés sok esetben alkalmas lehet arra, hogy egyértelműen megmutassa a pácienseink számára, hogy miért lehet érdemesebb egy kompromisszumos állapot elfogadása, amely minimál invazív módszerekkel és sokkal kedvezőbb költségek mellett is kivitelezhető, és hogy melyek azok az esetek, amikor nincs értelme a jelenleg meglévő esztétikai állapot megváltoztatásának. Ezenfelül további előnye, hogy a segítségével sokkal könnyebben lehet a páciensek számára a kezelések egymásra épülését és sorrendiségét demonstrálni. Ez akkor jelent előnyt, ha hosszú kezelési időre kell számítanunk és fontos, hogy a páciensek motivációját folyamatosan fenntartsuk a következő fázis megkezdéséig.
A páciens első rendelői megjelenése során azzal a kéréssel jelentkezett, hogy az alsó és felső frontrégiójában látható (15–24 és 34–44) torlódás feloldását szeretné elérni. Ezek közül is leginkább a felső fogainak megjelenését szerette volna javítani. Elmondása szerint egyszerűen csak „szép fogakat” szeretne. Leginkább a jobb felső kis- és nagymetsző, valamint a bal felső nagymetszőfogának (12, 11, 21) megjelenése zavarta. A bal felső második kisőrlő és második nagyőrlő (25–27) között látható hidat megközelítőleg hat hónappal ezelőtt egy másik rendelőben adták át. Ennek megfelelően nem szerette volna ennek az eltávolítását és lecserélését (1–3. ábra).
A páciens általános egészségügyi állapotában nem volt semmi kiemelendő. A páciens nem dohányzott, nem voltak általános megbetegedései és nem tudott allergiákról vagy érzékenységekről.
Fogászati anamnézis (4–6. ábrák)
Az első találkozó során a páciens részletes szóbeli tájékoztatást kapott a digitális tervezés révén elérhető potenciális előnyökről és elfogadta, hogy a kezelésének tervezését virtuális eszközök segítségével kezdjük meg. Arról is tájékoztattuk, hogy a beavatkozások során lehetőség szerint a digitális munkafolyamatokat fogjuk előnyben részesíteni. Ennek megfelelően több intra- és extraorális felvételt készítettünk a páciensről, valamint mindkét fogívet és a harapási helyzetet is beszkenneltük. A tervezés során kapott eredményeket és az elérni kívánt végeredményt a második találkozó során ismertettük a pácienssel. A végeredmény vizualizációjához digitális mosolytervezést alkalmaztunk, hogy be tudjuk mutatni a kiindulási állapotból a végállapotba történő átmenet egyes lépéseit.
A digitális terv bemutatása (7–11. ábra) során a páciens számára egyértelművé vált, hogy:
A tervezés során tett megállapítások figyelembevételével történt a kezelési terv felállítása. A kezelési tervet 4 részre lehetett osztani:
A digitális tervezésnek köszönhetően egyértelművé vált, hogy a kívánt eredmény eléréséhez nincs feltétlenül szükség az alsó állcsont fogszabályzó kezelésére. Azonban előfordulhatnak, olyan esetek is, amikor erre orvosszakmai szempontok miatt mindenképp szükség van. Megjegyeznénk, hogy ebben az esetben a jobb alsó kisőrlőfogakon lévő lengőtagos híd (44, 45, 46) jelenléte is egy kompromisszumos helyzetet eredményezett volna a fogszabályzó kezelés során. Mindent összegezve, amellett, hogy az elérni kívánt végeredményt nem befolyásolják sem anyagiak, sem a kezelési idő, nem járt volna előnyökkel az alsó fogív fogszabályzó kezelésének megkezdése.
Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy a fogszabályzó kezelések szempontjából az otthoni szájhigiénének kiemelt jelentősége van. Mivel a páciens szájüregében több fogászati szempontból elégtelen restaurátum volt megtalálható, azért az volt a célunk, hogy a fogszabályzó kezelés alatt ezek állapotát „konzerváljuk” és megakadályozzuk, hogy a protetikai fázis megkezdéséig további fogazati károsodások kialakuljanak. Ennek megfelelően az elkövetkező 6 hétben a páciens intenzív szájhigiénés kezelésekben és oktatásban részesült, annak érdekében, hogy a szájüregét alkalmassá tegyük a fogszabályzó kezelés megkezdéséhez. A professzionális rendelői szájhigiénés kezelés mellett pontos instrukciókat kapott a szájhigiénéjének javítására és a javulást a heti kontrollok során mért plakk-index és szondázási index változásain keresztül mértük. Az erőfeszítéseinknek hála 6 hetet követően a szájhigiéné olyan mértékben javult, hogy az első aligner átadásra kerülhetett. A páciens a fogszabályzó kezelés teljes időtartama alatt szoros kontroll alatt állt annak érdekében, hogy a fogak és a rögzítő apparátus lehetséges sérüléseit megelőzzük, vagy időben helyreállítsuk. Emellett a találkozók során a szájhigiéné is ellenőrizve lett és szükség esetén dentálhigiéniai kezelésben részesült.
A páciens kérésének megfelelően a fogszabályzó kezelés alignerek felhasználásával történt. A kezelési célokat az alábbiakban határoztuk meg (12–16. ábra):
A fogszabályzó kezelés befejezését követően egy 6 hónapos retenciós fázis következett, amely során az eddig elért eredmények stabilitását és a szájhigiéné fenntartását ellenőriztük. A páciens elégedett volt a fogszabályzó kezelés eredményével. A digitális tervezés során készített szimulációk és képek azonban arra motiválták, hogy a kezelések folytatása mellett döntsön, ezért ennek megfelelően 6 hónapot követően megkezdtük a fogak protetikai ellátását.
A fogszabályzó kezelés során elért állapot felülvizsgálatát követően megkezdtük a végleges protetikai terv felállítását. A már meglévő digitális adatok felhasználásával egy virtuális mock-up-ot hoztunk létre, amely alapján egy átvivő sablont készítettünk. Ezen sablon segítségével pedig a páciens szájüregében elkészítettük a végleges pótlás megjelenését szimuláló ideiglenes felépítést. A mock-up egy rendkívül jó eszköz arra, hogy a páciensben vagy a kezelőorvosban lévő a végleges pótlás megjelenésével kapcsolatos kérdéseket megválaszolja, valamint az ezzel kapcsolatos félelmeket eloszlassa. A rendkívül részletes és alapos digitális tervezés ellenére nem javasoljuk, hogy ezt a lépést bárki is kihagyja. Ebben az esetben a mock-up szájüregi felhelyezését követően derült fény arra, hogy a páciens a felső frontfogakat (12–22) túl hosszúnak találja (17–18. ábra).
A fogszabályzó kezelés befejezését követően egy 6 hónapos retenciós fázis következett, amely során az eddig elért eredmények stabilitását és a szájhigiéné fenntartását ellenőriztük. A páciens elégedett volt a fogszabályzó kezelés eredményével. A digitális tervezés során készített szimulációk és képek azonban arra motiválták, hogy a kezelések folytatása mellett döntsön, ezért ennek megfelelően 6 hónapot követően megkezdtük a fogak protetikai ellátását.
A fogszabályzó kezelés során elért állapot felülvizsgálatát követően megkezdtük a végleges protetikai terv felállítását. A már meglévő digitális adatok felhasználásával egy virtuális mock-up-ot hoztunk létre, amely alapján egy átvivő sablont készítettünk. Ezen sablon segítségével pedig a páciens szájüregében elkészítettük a végleges pótlás megjelenését szimuláló ideiglenes felépítést. A mock-up egy rendkívül jó eszköz arra, hogy a páciensben vagy a kezelőorvosban lévő a végleges pótlás megjelenésével kapcsolatos kérdéseket megválaszolja, valamint az ezzel kapcsolatos félelmeket eloszlassa. A rendkívül részletes és alapos digitális tervezés ellenére nem javasoljuk, hogy ezt a lépést bárki is kihagyja. Ebben az esetben a mock-up szájüregi felhelyezését követően derült fény arra, hogy a páciens a felső frontfogakat (12–22) túl hosszúnak találja (17–18. ábra).
Ezen észrevételek felhasználásával történt a fogak előkészítése és a protetikai ellátásukat a digitális tervnek megfelelően végeztük. A preparált csonkokat beszkenneltük (CEREC Omnicam) és a pótlásokat e.max CAD (Ivoclar) tömbökből faragtuk ki. Ezek rögzítése adhezív technikával történt, amely részletezésébe terjedelmi korlátok miatt nem megyünk bele (19–22. ábra).
A teljes kezelést a kezdetektől fogva digitális munkamenet segítségével terveztük és a megvalósítása során is digitális fogászati technológiát alkalmaztunk. A páciens a kezelés teljes időtartama alatt mindvégig motivált volt, mivel mindig tisztában volt az aktuális fázis végén, valamint a teljes kezelés befejezésekor elérni kívánt végeredménnyel. A javasolt terápiás lépések és az ehhez szükséges folyamatok mögött lévő okok a kezdetektől fogva egyértelműek voltak a páciens számára, amely szintén elősegítette, hogy a páciens mindvégig együttműködő és motivált volt a kezelés során.
Összefoglalásképpen elmondható, hogy a minimálinvazív kezelés nemcsak azt jelenti, hogy egyes fogakból csak alig, míg másokból egyáltalán nem történik anyagelvétel a protetikai előkészítés során, hanem azt is, hogy a kezelőorvos előzetesen fel tudja mérni, hogy melyek azok a fogak, amelyek egyáltalán nem igényelnek ellátást a kívánt kezelési célok megvalósításához. (Jelen esetben 17, 16, 25–27 és a teljes alsó fogív!)
Az esztétikai és funkcionális analízis elvégzését követően a kezelőorvos számára rendelkezésre állnak azok az információk, amelyek alapján meg tudja ítélni, hogy szüksége van-e egyes fogak ellátásának időbeli priorizálására, vagy hátrányok nélkül későbbi időpontban is elvégezhető. A digitális eszközök alkalmazása nagymértékben meg tudja könnyíteni és le tudja egyszerűsíteni ezt a folyamatot.
A digitális tervezés és szimuláció révén a páciens könnyebben megértette a bal felső nagyőrlőfogban lévő gyökértömés cseréjének szükségességét. Ugyancsak a digitális eszközök nyújtotta lehetőségek révén (intraorális fotók és intraorális szken) a meglévő hídpótlásban lévő sérülést is be lehetett mutatni a páciens számára. Természetesen az eddig elvégzett kezelés részeként is lehetőség lett volna ennek a hídnak a cseréjére, azonban a páciens nem emiatt kereste fel a rendelőt és ez nem szerepelt az általa megfogalmazott kívánságok között. A javasolt terápiás lépésekről történő tájékoztatás során nemcsak ezek pontos módját kell a páciensek számára bemutatni, hanem ezek fontosságára és sürgősségére is érdemes kitérni. A tájékoztatás során közölnünk kell a pontos diagnózist és a várható prognózist. A kezelés megtervezése során figyelembe kell venni a páciens kéréseit és kívánságait. Ez az eset jól példázza, hogy a fenti szempontok figyelembevételével a páciens meglévő hídjának a cseréjét miért utolsó lépésként végeztük el. Hangsúlyoznánk, hogy a csere szükségességének ellenére a híd mindvégig stabil és panaszmentes volt. Szintén a cikk terjedelmi korlátaira való tekintettel ennek a cseréjének a bemutatásától eltekintünk.
Az eddig leírtak összefoglalásaként: A digitális tervezésnek köszönhetően a teljes kezelést 4 szakaszra tudtuk bontani és ezek lépéseit és részeredményeit a páciens számára egyértelműen kommunikálni. Ennek köszönhetően sikeresen le tudtuk küzdeni azt a problémát, amivel a legtöbb kezelőorvos a hosszú időt igénybe vevő terápiák esetén rendszeresen szembesül: a páciensek motivációjának és kooperációjának elvesztése. Ebben az esetben azonban a páciens mindvégig motivált maradt és a kezelés összes fázisában maximális kooperációs hajlamot mutatott köszönhetően a digitális technológiák alkalmazásában rejlő lehetőségeknek.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
