Dr. Akimasa Tsujimoto és Dr. Ahmad Alkhazaleh írása
A zománcot érintő fluorosis egy olyan pathológiás elváltozás, amely negatív módon befolyásolja a szervetlen összetevők zománcrétegbe történő beépülését és ezen szervetlen összetevők struktúráját. Ennek következményeként a zománcban hypomineralizált területek jönnek létre. Annak ellenére, hogy a külsőleg alkalmazott fluoridnak vitathatatlan szerepe van a fogakat alkotó kemény szövetek remineralizációjában, közvetlen összefüggést mutattak ki a fogazat fejlődése során bevitt fluor mennyisége (és gyakorisága), valamint a fogakat érintő fluorosis súlyossága között. A zománcréteget érintő flurosis súlyosságának függvényében változik az érintett terület vastagsága. Súlyos esetekben a zománcréteg teljes vastagságában érintett, amely a zománc kifejezett mértékű porozitását eredményezi, amelynek következtében az rendkívül sérülékennyé válik, és az érintett fogak előtörését követően szinte garantáltan eltörik vagy megreped. Klinikailag az elváltozást a zománcrétegek között látható fehéres, sárgás vagy barnás elszíneződések jellemzik, illetve ezeknek megfelelően a zománcfelszínen kisebb behúzódások is megjelenhetnek.
Szövettanilag a zománcot alkotó vázfehérjéket, mint például az amelogenint, az ameloblastok hozzák létre és ezek a még éretlen zománcrétegekbe kerülve ott lerakódnak. A zománc érése során ezeket a fehérjéket a proteázok fokozatosan lebontják és a helyüket hydroxiapatit veszi át. Fluorosis esetén a fluoridionok a kalciumionokhoz képest nagyobb koncentrációban vannak jelen, amely negatívan befolyásolja a proteázok aktivitását. Ennek következtében nagyobb mennyiségű fehérje és víz marad vissza a zománcrétegek között, amely pedig az adott terület alacsonyabb fokú mineralizáltságát és fokozottabb porozitását eredményezi.
Többféle kezelési lehetőség is rendelkezésünkre áll a fluorosisos következtében kialakult zománcelszíneződések kezelésére. A terápiás spektrum az ultrakonzervatív lokális fogfehérítéstől kezdve egészen a fog koronával való ellátásáig terjed. Ezen végletek között található a rezin infiltráció, a zománc mikro- és makroabráziója, valamint minimálinvazív héjak készítése. Ezek mind reális klinikai lehetőségek a színbeli eltérések korrekciójára. Ezek közül a legmegfelelőbb terápiás modalitás meghatározása elsősorban az érintett terület kiterjedésétől és mélységétől függ. Ezen felül a kezelést végző orvos gyakorlati tapasztalata és a páciens kívánságai is befolyásolják a választott terápiát.
A középsúlyos eseteknél még a fogfehérítés is megfelelő terápia lehet, mivel a kezelés hatására a fluorosisos foltok sokkal kevésbé fognak kitűnni az egészséges zománcfelszínből, de komoly elszíneződések esetén ez a megoldás már nem jön szóba. Az enyhe és középsúlyos eseteknél, amennyiben szükség van rá, a fogfehérítés után látható esztétikai eredményt tovább lehet javítani resin infiltráció, zománc mikro- vagy makroabrázió végzésével, vagy kompozit- vagy porcelánhéjak készítésével, esetleg ezek kombinációjával. Azonban a mély léziók esztétikus ellátása jelentős kihívást jelent a kezelést végző orvosok számára, és sokszor csak invazívabb beavatkozások, mint például teljes borítókoronák készítésével lehet megfelelő módon ellátni ezeket az eseteket.
A fluorosissal érintett fogak fehérítését otthoni és rendelői körülmények között is el lehet végezni. Statisztikai szempontból mindkét módszer hasonló hosszú távú sikerességgel rendelkezik. A rezin infiltráció során a zománcfelszín 15%-os hidrofolysavval történő előkészítését követően egy alacsony viszkozitású fotopolimerizációs rezint viszünk fel az érintett területre. A hidrofolysavval történő előkészítés lényege, hogy a sav egyszeri applikálását követően a zománc nagyjából 37–58 µm mélységben feloldódik, így a mélyebben elhelyezkedő fluorosisos foltokat is jobban eléri a resin. Ezt az eljárást eredetileg a kezdeti stádiumban lévő szuvasságok (caries incipiens) konzervatív ellátási lehetőségére fejlesztették ki, azonban idővel elegendő klinikai szempontból releváns adat gyűlt össze, amely megfelelően alátámasztotta, hogy ez a technika képes a hypomineralizált zománcterületeknek megfelelően látható opacitásbeli különbségek maszkolására.
Az eljárás mögött álló elmélet szerint a fehéres zománcelszíneződések ellátása során alkalmazott rezin feltölti és ezáltal megszünteti a zománcban lévő porozitásokat. A rezin refrakciós indexe (RI) közelebb áll az egészséges zománcéhoz (egészséges zománc RI = 1,62; rezin RI = 1,42), mint a levegő (RI = 1,00) vagy a víz (RI = 1,33) refrakciós indexéhez, ezért a színbeli megjelenése is hasonlóbb lesz. A rezin infiltrációval ellentétben a mikroabrázió során egy hidrofolysavból és polírpasztából álló savas kémhatású keverék kerül a fogfelszínre, amelyet egy forgó eszköz segítségével (alacsony fordulatszámon alkalmazott gumi polírkehely) eldolgozunk. Egy, a közelmúltban megjelent szakirodalmi áttekintés során arra a megállapításra jutottak, hogy az enyhe és középsúlyos léziók ellátására a rezin infiltrációs technika alkalmazható a leghatékonyabban.
Eredményesség szempontjából ezt a fogfehérítéssel együtt alkalmazott mikroabráziós technika követi. A makroabráziós eljárás során tulajdonképpen egy fogászati fúróval eltávolítjuk az érintett zománcterületeket, majd az így kialakult anyaghiányt kompozit tömőanyaggal feltöltjük. Ebben az esetbemutatásban az otthoni fogfehérítést követően alkalmazott resin infiltrációs technikával elérhető esztétikai eredmények vizuális kiértékelését szeretnénk bemutatni. Az ellátás során egy páciens fluorosissal érintett felső középső metszőfogainak kezelését végeztük.
Egy 27 éves hölgypáciens azért kereste fel az Iowai Egyetem Fogorvostudományi Karának Fogászati Klinikájának Konzerválófogászati Tanszékét (University of Iowa, College of Dentistry and Dental Clinics, Operative Dentistry Clinic), mert esztétikailag zavarták a felső frontfogain, és ezek közül is főként a nagymetszőkön látható fehéres zománcelszíneződések (1. a ábra). A fehéres fluorosisos foltokon kívül az érintett fogak panasz- és tünetmentesek voltak. A páciens elmondása szerint a családtagjai körében is megfigyelhetőek voltak ezek a fehéres foltok. A páciens lakhelyén praktizáló fogorvos szerint ezek kialakulásának hátterében a helyi ivóvíz magas fluoridtartalma állhat. Az érintett fogakról készített periapikális felvételeken pathológiás elváltozásokat nem tudtunk detektálni, valamint a szenzibilitás vizsgálat (folyékony szén-dioxid) során a fogak pozitív reakciót adtak. A fluorosisos foltok okozta kedvezőtlen esztétikai helyzet konzervatív módszerekkel történő ellátására az alábbi terápiás lehetőségek merültek fel: resin infiltráció, mikro- vagy makroabrázió, és/vagy porcelánhéjak készítése.
Első lépésként fogfehérítés végzését javasoltuk, hogy a fluorosissal érintett területek és az ép zománcfelszín között látható színbeli eltérés mértékét csökkentsük. A páciens 10%-os karbamid-peroxiddal (Opalescence PF 10%, Ultradent) végzett otthoni fogfehérítés lehetőségét választotta. Ugyanezen alkalom során a pácienst egyéni fogfehérítő sínekkel, valamint a használatukra vonatkozó instrukciókkal is elláttuk. Ezen felül a páciens azt az utasítást kapta, hogy a fogfehérítést függessze fel két héttel a tervezett resin infiltrációs kezelésének időpontja előtt. Szakirodalmi adatok szerint adhezív rendszerek alkalmazása előtt 1–3 héttel célszerű abbahagyni a fogfehérítő kezeléseket, hogy az esetlegesen visszamaradt oxigén ne tudja negatívan befolyásolni a kompozitok kötését és polimerizációját.
A páciens legközelebb az első időpontját követően hat héttel jelent meg. A fogfehérítés hatására a fogai láthatóan világosabbak lettek, de a fehér foltok még mindig láthatóak voltak (1. b–2. ábra). Annak érdekében, hogy a lehető legjobb eredménnyel járó és amellett a lehető legkonzervatívabb ellátási módszert ki tudjuk választani, különböző színű előtéteket helyeztünk a polimerizációs lámpa fényvezető csöve elé és ezeken keresztül palatinális irányból átvilágítottuk a felső frontfogakat. Ezt követően kiértékeltük a fogak felszínén látható színbeli eltérések mértékét (3. ábra). Ezzel a módszerrel rendelői körülmények között hozzávetőlegesen fel tudjuk mérni a fluorosisos léziók mélységét. Minél nagyobb mértékben blokkolja az áthaladó fény mértékét, annál mélyebb az adott lézió. A mély léziók ellátása általában különböző módszerek együttes alkalmazását igényli. A mi esetünkben a jobb oldali nagymetsző a bal oldalihoz képest kevésbé volt érintett. Ennek megfelelően a jobb oldali fog esetében harmonikusabb végeredményre számíthattunk. A látottak kiértékelését követően resin infiltrációs technika alkalmazása mellett döntöttünk.
Az ellátás során először kofferdám került felhelyezésre, amelyet fogselyem ligatúrák segítségével rögzítettünk (4. a ábra). Az abszolút izolálásnak köszönhetően meg tudtuk akadályozni a kezelt terület nyállal történő szennyeződését, valamint meg tudtuk védeni az ínyt a hidrofolysavnak való expozíciótól. Ezt követően mindkét nagymetsző fogat felpolíroztuk fluormentes polírpaszta és egy polírkehely segítségével. A resin infiltrációt a gyártói utasításoknak megfelelően végeztük. Az érintett fogfelszínekre Icon-Etch-et applikáltunk (15%-os hidrofolysav), majd ezt 2 percen keresztül a felszínbe dörzsöltük. Ezután a savat vattagombócok segítségével eltávolítottuk és a maradványokat 30 másodpercen keresztül alkalmazott levegő–víz spray segítségével lemostuk. Ezt követően az előkészített fogfelszíneket puszterrel alaposan leszárítottuk (olaj és vízmentes levegő spray).
Következő lépésként a felszíneket Icon Dry-jal (99% ethanol; DMG) leecseteltük, és megvártuk, amíg magától lassan elpárolog. Ennek a lépésnek az volt a célja, hogy a zománcpórusokban esetlegesen visszamaradt vízmolekulák is eltávozzanak. Ezután látható színbeli változás volt megfigyelhető a fluorosisos foltoknak megfelelően. Sokkal kisebb lett az egészséges zománcfelszínekhez képest látható színbeli eltérés mértéke. Ennek megfelelően az Icon Dry applikálását másodszor is elvégeztük, amelynek hatására az esztétikai kép tovább javult. Ezután a TEGDMA tartalmú Icon-Infiltrant-tot (DMG) is felvittük az előkészített felszínekre és 3 percen keresztül folyamatos, lassú körkörös mozdulatokkal a felszínen eldolgoztuk, ezzel is elősegítve az anyag mélyebb rétegekbe történő penetrációját.
A gyártói utasításban leírt behatási időt követően a felesleget vattagombócok és fogselyem segítségével eltávolítottuk, és egy legalább 800 mW/cm2-es teljesítményen alkalmazott fotopolimerizációs lámpa segítségével 40 másodpercen keresztül megvilágítottuk. Ezután a felszíneket újból Icon-Infiltrant-tal borítottuk, de másodjára már csak 1 percen keresztül dolgoztuk bele a felszínekbe és az előbbi lépéseket követve ezt a réteget is polimerizáltuk. Végül polírkorongok és kelyhek segítségével a felszínen lévő egyenetlenségeket elsimítottuk (4. b ábra). A kofferdám eltávolítását követően megkértük a pácienst, hogy értékelje ki az elért esztétikai helyzetet. Elmondása szerint tetszett neki és elégedett volt az elért színbeli változásokkal (5. a ábra).
A 14 hónappal később végzett kontrollvizsgálat során a páciens kijelentette, hogy rendkívül elégedett az eredménnyel és hogy véleménye szerint nincs szükség további kezelésekre (5. b ábra). „Egy, a közelmúltban megjelent szakirodalmi áttekintés során arra a megállapításra jutottak, hogy az enyhe és középsúlyos léziók ellátására a rezin infiltrációs technika alkalmazható a leghatékonyabban.”
A fogakat érintő fluorosisos elváltozások egyre nagyobb számban jelennek meg. A CDC (Centers for Disease Control and Prevention) adatai szerint a fluorosis prevalenciája a 2001/2002-ben mért 30%-ról 2011/2012-re megduplázódott. A fluorosisos esetek számának drámai növekedése, valamint a páciensek ezzel kapcsolatos egyre nagyobb tájékozottsága és növekvő esztétikai igényei arra ösztönzi a fogászati ellátókat, hogy kezelési lehetőségek széles palettáját nyújtsák betegeik részére kezdve a legkonzervatívabb kezelésektől egészen az invazív terápiákig. A fogfehérítést követően végzett resin infiltráció a konzervatív kezelések közé tartozik és a fenti esetbemutatás során sikeresen alkalmaztuk egy esztétikailag kedvezőbb végeredmény eléréséhez. Az alkalmazott terápia hatására a fehéres fluorosisos foltok szinte teljes mértékben eltűntek a fogfelszínekről. A 14 hónapos kontroll során meggyőződhettünk a színbeli egyezés stabilitásáról és a pácienselégedettség folyamatos megtartásáról.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
