Dr. Giulio Schiroli és Dr. Luc Vrielinck írása
Az atrófiás állcsont implantátumokon nyugvó, fix fogpótlással történő rehabilitációja azonnali terheléssel továbbra is nagy kihívást jelent. Esetbemutatásunk célja az előrehaladott állcsontatrófiás esetek kezelésének szemléltetése egy innovatív protokollon keresztül, amely modern digitális technológia felhasználásával készülő, új generációs subpreiosteális implantátumokat használ. A bemutatott kezelés a korábban sikertelenül osseointegrálódott implantátumok miatt kialakult, extrém mértékű maxillaris atrófia miatt volt indokolt. Jelen cikk témája az új, minimálinvazív subperiostealis implantátum dizájn (3Dfast) alkalmazása. Minden fázis részletes ismertetésre kerül, a CBCT-től az azonnali terhelésig. Jelen eset támogatja a teljesen individuális subperiostealis implantátumok alkalmazását mint minimálinvazív és megbízható alternatíva az atrófiás, teljesen fogatlan állcsont rehabilitációjára. Annak ellenére, hogy ez az eset bizonyítja a protokoll hatékonyságát, több hosszú távú, nagy esetszámú vizsgálatra lesz szükség, hogy az eddigi eredményeket meg tudjuk erősíteni.
Az atrófiás állcsont fogászati implantátumokon rögzülő, fix fogpótlással történő rehabilitációja a mai napig nagy kihívás a klinikumban. Az irodalomban számos technikát leírtak ennek a problémának a megoldására. Gyakran autogén csontátültetésre vagy irányított csontregenerációra [1] is szükség van. Az autogén csontátültetés azonban egy második műtéti beavatkozással [2], emiatt nagyobb morbiditással [3] jár, illetve az azonnali terhelés nem mindig javasolt [4]. Ráadásul a betegnek ilyenkor hosszabb ideig, akár egy éven túl is kivehető fogsort kell viselnie.
Mindazonáltal azt is mérlegelni kell, hogy az ilyen műtéti beavatkozások általános érzéstelenítést és kórházi bennfekvést tehetnek szükségessé. Az irányított csontregenerációs eljárások, főként a vertikális augmentáció csak bizonyos volumenig képes pótolni a csonthiányt és potenciálisan kockázatos atrófiás állcsont esetében [5]. Mindkét technika gyógyulási ideje hosszú hónapokig tart [6]. Az atrófiás állcsont ellátásának alternatívái a ferde [7] és a zygoma implantátumok [8], látszólag stabil hosszú távú eredményt biztosítanak. Az atrófiás állcsontok anatómiája idővel változik, amely növelheti a fontos anatómiai képletek sérülésének a kockázatát, ezért a műtét során speciális sebészi ismeretekre van szükség.
A zygoma implantátumokat a sebész tapasztaltságától és a páciens állapotától függően gyakran csak általános érzéstelenítésben lehet beültetni. A járomcsont megfelelő állapota elengedhetetlen az implantátum beültetéséhez [8]. Ráadásul a gyógyulás fázisában fellépő szövődményeket, mint a kései laterál-expozíció és a periimplantitis, nehéz kezelni; az implantátum esetlegesen elkerülhetetlen eltávolítása pedig egy aggasztó megoldás. A súlyosan atrófiás állcsontok esetén a rövid implantátumok használata még mindig vitatott kérdés [9].
Az irodalom változó eredményekről számol be olyan alternatív technikák használatánál, mint a sinus lift [10], a nervus alveolaris inferior lateralizációja [11], vagy az oszteogén disztrakció [12]. A maxillaris és a mandibularis atrófiára [13-15] egyaránt alkalmas, individuális subperiostealis implantátumok alkalmazása ismét megfontolandó lehetőség az állcsont-rehabilitáció terén, és számos protokoll került kidolgozásra ennek kapcsán.
2021 márciusában egy 67 éves pácienst utaltak osztályunkra előrehaladott maxillaris csontvesztéssel. A beteg implantátumokon elhorgonyzott fix végleges fogpótlást szeretett volna. A kiindulási CT-felvételen (3D accuitomo 170, Morita) előrehaladott felső állcsont atrófia látszott a premaxilla és az arcüregek területén. Ezen felül a páciensnek volt két hagyományos, már osszeointegrálódott implantátuma, amelyeket a beavatkozás megkezdésekor terveztünk eltávolítani (1–2. ábra). [18]
A képalkotás igazolta az osszeointegrálódott implantátumok körüli előrehaladott csontresorptiót és a mély csontdefektusokat (3. ábra). A kizáró okok (erős dohányzás, bruxizmus, közelmúltban végzett daganatterápia) mérlegelésre kerültek mielőtt a beteg kezelését megkezdtük.
A hagyományos sebészi kezelések, mint a csontátültetés és a zygoma implantátumok lehetséges szövődményeiről és a kudarc kockázatáról a pácienst tájékoztattuk. Felvilágosítottuk a beteget a graft felszívódásának lehetőségéről, az osszeointegráció és a stabilitás hiányáról, a morbiditásról és a kezelés időtartamáról, beleértve azt is, hogy már a beültetés megkezdése előtt hagyományos, ideiglenes kivehető fogpótlást kell hordania.
A zygoma implantátum vonatkozásában szintén tájékoztattuk a beteget valamennyi műtéti szempontról, beleértve a kockázatok elkerüléséhez szükséges sebészi képességeket és a kései szövődményeket (arcüreggyulladás, implantátumlazulás, periimplantitis [17, 18]). Végezetül külön kitértünk az individuális subperiostealis implantátumok nyújtotta lehetőségekre. [20] A 3D szemléltetés és az implantátum prototípusának bemutatása igen hasznosnak bizonyultak a műtét pontos leírásához, amely mindig szükséges a végső döntés előtt.
Összehasonlítottuk a hagyományos lehetőségek, valamint az individuális, digitálisan gyártott implantátum részletes utánkövetését. [21] Mivel ennek az innovatív módszernek nagy előnye a minimálinvazivitás és az azonnali terhelhetőség kombinálása, a páciens a subperiostealis implantátumokat részesítette előnyben és írásos beleegyezését adta a beavatkozásba.
Készült egy digitális wax-up, majd ez alapján egy radiológiai sablon a tanulmányi CBCT elvégzéséhez. A CT-felvétel során a páciens egy egyedi, okklúzióban rögzített, alábélelt készüléket viselt, amely a „3D harapás” elnevezést kapta. A készüléken a radiológiai felvételek digitális összerendezését segítő jelölések találhatók (4. ábra). A referenciapontok segítik az anatómikus képletek 3D volumenének, a felső és alsó szájképletek szkennelt felvételeinek (intraorális vagy laborban a mintáról készült felvételek), valamint a 3D harapásnak az egymásra vetítését. A klinikus a Real Guide szoftver (3DIEMME Bioimaging Technologies) segítségével egy könyvtárból kiválaszthatja és interaktívan elhelyezheti a modellben a kívánt elemeket. A protokoll és dr. Linkow korábbi ajánlásai és publikációi alapján a protetikailag helyes implantátumpozíciók az első molárisok és a szemfogak helyére esnek, ezért kapta az implantátum az „SP4” elnevezést (5–6. ábra). A tervet ezt követően elküldtük a 3Dfast cégnek, akik egy speciális szoftver (Freeform, Artec 3D) segítségével megtervezték magát az implantátumot.
Mivel mindent egy haptikus eszköz vezérel, a protokoll egy teljesen digitális környezetben működik. Az implantátum design fő referenciái a fejek, amelyek elhelyezkedése igazodik a maxilla anatómiai képleteihez. A fixáló csavarok pozíciójának megtervezése az első lépés, ezt követi az elsődleges és másodlagos vázrészek kiterjedésének meghatározása (7. ábra).
Minden csavar hossza és tengelye pontosan követi az anatómiát, mint például az arcüregek, az orrüreg, a n. mentalis vagy a szomszédos fogak (8. ábra). A megterhelt implantátum hosszú távú stabilitásának előrejelzésében kulcsszerepet tölt be a csavarok elhelyezése a spina nasalishoz képest. Dr. Linkow ezt a fontos szempontot már évekkel ezelőtt leírta és publikálta. A végleges fájlt ezt követően minden részlettel egy lézerszinter készülékbe továbbítják (Sint & Mill, Spring Engineering).
A subperiostealis implantátum ezután a gyártási utófázisba és készrevitelre kerül (TRUMPF). A platformokat mikroszkópos gépi megmunkálásnak vetik alá, a felszínek kémiai és mechanikai megmunkáláson esnek át, hogy az implantátum külső oldala sima, a csont felé néző felszíne pedig megfelelően érdes legyen.
egy ún. „3D lebeny” a pontos lebenyképzéshez
Minden sebészi eszköz 3D nyomtatott poliamidból készül (HD Printer), ezért autoklávozható. A gyártó a stéget lézerszinter eljárással készíti króm-kobalt ötvözetből, amely biztosítja az implantátumfejek és az ideiglenes híd közti pontos és passzív illeszkedést.
Ha az orvos úgy dönt, az STL-fájl birtokában az általa választott fogtechnikussal is elkészíttetheti az ideiglenest laboratóriumi digitális protetikai eszközökkel.
Fertőzés vagy mobilitás esetén, hat hónapos gyógyulási időt követően, az orvos elkészítheti a végleges fogpótlást a hagyományos protetikai eszközökkel. Végezetül szeretnénk megjegyezni, hogy az implantátum-protetika kapcsolata lehet egyaránt cementtel és csavarral rögzülő, bár előbbi használatát (amennyiben szükséges) inkább csak részleges fogatlanság ellátására ajánljuk.
A műtéthez nem szükséges kórházi bennfekvés, hagyományos helyi érzéstelenítés mindig elegendő a beavatkozás elvégzéséhez. Az intravénás szedáció ajánlott azon páciensek esetén, akik nagyon félnek. A műtét mellé antibiotikum (amoxicillin, naponta háromszor, tíz napig), kortizon (Bentalen, naponta kétszer, három napig) szedését és klórhexidines szájöblítést javaslunk. A műtéttel egy időben javasoljuk a kortizon helyi és intravénás alkalmazását, hogy megelőzzük a posztoperatív ödémát és annak varratokra gyakorolt feszítő hatását. A helyi érzéstelenítést (artikain, 4% adrenalin tartalommal, Pierrel) követően a teljes lebenyt az ún. „3D lebeny” segítségével pontosan ki tudjuk alakítani (10. ábra). A metszésvonal követi az előre megtervezett implantátumfejek helyeit, amely sebzáráskor lehetővé teszi a lágyrészek pontos visszaillesztését. Ez a szemlélet elengedhetetlen ahhoz, hogy mellőzni tudjuk az amúgy rizikós vertikális segédmetszéseket. A lebenyt csak annyira tárjuk fel, hogy az implantátumok felhelyezéséhez szükséges csontfelszínek szabaddá váljanak. Az implantátum sterilizált prototípusa segít minimalizálni a feltárást, megőrizve a természetes vérellátást (11. ábra). Az implantátum felhelyezése (a „3D stabilizáló híddal” egyberögzítve a könnyebb felhelyezésért) eddigi tapasztalataink alapján azonnali önstabilizációval jár (12. ábra). A „3D hidat” helyben tartva a fixáló csavarok is behelyezésre kerülnek.
A sorrend mindig a következő: a spina nasalis, kétoldalt disto-buccalisan, majd kétoldalt mesio-palatinalisan. Ezt követően eltávolítjuk a „3D hidat” és becsavarjuk a többi fixáló csavart is. Végezetül a csavarokat egy speciális csavarkulccsal végállapotban rögzítjük. Csavarlazulás esetén található a szettben egy önmetsző, ún. „emergencia csavar” is, amelynek más a formája, a csavarmenetei és 0,4 mm-rel nagyobb az átmérője. A meglazult csavarnál 2 mm-rel hosszabbat használjunk. Ilyenkor az implantátum mentén meghosszabbítjuk a félvastag metszést, hogy a lebenyeket feszülésmentesen tudjuk zárni. Az implantátum korai expozícióját elsődlegesen így lehet elkerülni. Ezt követően a sebet egyszerű csomós öltésekkel zárjuk a következő sorrendben: először egyesével körbehurkoljuk a protetikai platformokat, majd a teljes metszés mentén hagyományos öltésekkel zárjuk a széleket. Végül, amennyiben szükséges, egy tovafutó öltéssel megerősíthetjük a csomós öltéseket és csökkenthetjük vele a beavatkozást követő első tíz nap során jelentkező mikroödéma feszítő hatását.
Ezenkívül a lebeny alá, mind a négy protetikai platform körül egy-egy L-PRF membránt helyeztünk, amelyet centrifuga segítségével állítottunk elő (Duo Quattro, Intra-Lock System Europa) (13. ábra). Ezt főleg azoknál a betegeknél ajánljuk elővigyázatosságból, akik erős dohányosok és ennek ellenére részesülnek a kezelésben. A műtétet követően ellenőrizzük a harapást, a technikus elvégzi a finírozást, majd átadjuk az ideiglenes fogpótlást (14. ábra). A műtét után minden esetben készül egy panorámaröntgen (15. ábra) vagy egy CBCT (16. ábra), hogy megbizonyosodjunk az implantátum és a csont szoros illeszkedéséről. Az azonnali terhelés a siker egyik kulcsa. A subperiostealis implantátum és a fixáló csavarok együttes terhelése szükséges ahhoz, hogy a gyógyulás megfelelő legyen. A pácienst tájékoztattuk az azonnali terheléssel kapcsolatos általános tudnivalókról. Intraorális felvételek készültek huszonhét hónappal a beültetést követően a fogpótlással in situ, illetve anélkül is (17–18. ábra).
Jelen eset a digitálisan gyártott subperiostealis implantátum alkalmazását dokumentálja előrehaladott maxillaris atrófia esetén. Az implantátumtípus alkalmas az azonnali terhelésre, behelyezéséhez nem szükséges olyan invazív kiegészítő beavatkozás, mint a csontpótlás, sem bonyolult implantációs technika, mint a zygoma implantátum. Misch 5 vagy 6 osztálynál, kiváltképp fogatlan állcsont esetén nincs egyéb műtéti lehetőség. A subperiostealis implantátumot először Dahl (Svédország) írta le 1943-ban. [19] Azonban ezeknél az implantátumoknál magas arányban fordult elő lágyrész dehiszcencia, felülfertőződés, mobilitás és végső soron az implantátum elvesztése. Az azonnali terhelés a subperiostealis implantátumok protokolljának egyik kulcsa. Valamennyi csavart és a teljes struktúrát azonnal és együtt kell terhelni. Ezt az implantátumot tulajdonképpen nem „csont tartja”, akkor sem osseointegrálódik [22], ha 5. osztályú titán ötvözetből készül. Az osseointegráció egy természetes gyógyulási mechanizmus egy idegentest körül, amelynek alapelveit már évek óta jól ismerjük. A subperiostealis implantátum teljesen más elveken alapszik, amelyeket már a ’70-es években leírtak, és a sikerhez ezeket a szempontokat kell figyelembe venni.
Az új diagnosztikai technikák, a továbbfejlesztett hardver és szoftver, a számítógéppel támogatott tervezés és a lézerszinterezés lehetővé teszik az implantációs terápia személyre szabását. Számos további ponton is fejlődést hoztak: egy műtéti beavatkozásra van szükség, pontosabb protetika (váz, csavarok) és a sebészi munka; jobbak az alapanyagok (titánötvözet), a felületkezelés, a protetikai csatlakozás. A modern alternatívákkal ellentétben az itt tárgyalt SP4 subperiostealis implantátum primer stabilitása nagy fokú pontosságának köszönhetően, nem a csont alámenős részein múlik. A terhelés elosztásának kedvez, hogy a teljesen digitalizált munkafolyamat figyelembe veszi a maxilla természetes pilléreit az implantátum tervezésekor. A végső kiterjesztés ezért igen minimális, az implantátum felépítménye nem invazív, nem zavarja a csontos képleteket, a környező izmokat vagy a lágy szöveteket. Minél kisebb az implantátum kiterjedése, annál kiszámíthatóbb a behelyezés, gyorsabb a műtét, kevesebb a felülfertőződés esélye, és könnyebb az eltávolítás is abban az esetben, ha az implantátum sikertelen lenne. Még hatékonyabban össze lehet foglalni az előnyöket, ha felidézzük az SP4 protokoll által bevezetett új eszközöket és azok előnyeit. A metszésvonal kialakításához használt „3D lebeny” sablonnal pontosan tudjuk, hol kapcsolódik a felépítmény a fejekhez, így nincs szükség segédmetszésre, amely növelné a korai implantátum expozíció kockázatát. Az „implantátum prototípus” a hagyományos anatómiai modellel együtt használva segít csak szükséges csontfelszínt és periosteumot feltárni, így a gyógyulás gyorsabb és kiszámíthatóbb lesz. A pontos és teljesen digitális tervezés lehetővé teszi, hogy egy individuális formával akár el is süllyesszük a csavarok fejét. Az önmetsző csavarokat a sebész könnyebben és gyorsabban tudja behelyezni a műtét kritikus szakaszában. 68 egymást követő klinikai esetben alkalmaztuk az SP4 rendszert 2019 óta. Valamennyinél kiváló hosszú távú stabilitást értünk el négyéves utánkövetéssel. A „3D híd” segít a klinikusnak pozicionálni és mozdulatlanul tartani az implantátumot fixálás közben. Szerepe kettős, az ideiglenes híd merevítőjeként is szolgál. Ez jelentősen csökkenti az azonnali terhelési protokoll idejét, miközben biztosítja az optimális illeszkedést az ideiglenes fogpótlás és az implantátum protetikai platformjai között. Összefoglalva az eddigieket: az SP4 implantátumprotokoll jó lehetőség az erősen resorbeálódott állcsontok implantátumokon nyugvó, rögzített fogpótlással történő ellátására.
Az esetleírás, a benne rejlő korlátok ellenére szemlélteti, hogy a 3D digitálisan gyártott subperiostealis implantátum jó megoldást jelenthet az atrófiás felső állcsont rehabilitálására. Segítségével elkerülhetők a hosszú, invazív, veszélyes műtétek.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
