Dr. Gregorz Witkowski és Dr. Bartomiej Karas írása
A continuous wave kondenzációs technikát tekintették eddig a gyökértömések készítése során az arany standardnak. Ez az eljárás rendkívül technikaszenzitív, és az alkalmazásához költséges eszközpark szükséges.
Ennek egy alternatívája a megreformált poén technika, amely alkalmazása során kalcium-szilikát alapú sealereket (calcium silicate-based sealer; CSBS) használnak. Ezeknek az anyagoknak a biomechanikai tulajdonságai régóta ismertek. Általánosságban elmondható, hogy ezek biokompatibilis, nem-toxikus, dimenzióstabil és élő környezetben stabil kémiai szerkezettel rendelkező anyagok. Emellett a kötésük során képesek hidroxiapatit képzésére, valamint szoros kötéseket alakítanak ki a csatornafali dentinnel. Ugyanakkor nem sok szakirodalmi cikk foglalkozik ezzel a technikával, a kutatások nagy része a mesterpoén nélkül, kizárólag kalcium-szilikát alapú sealerekkel történő gyökértömések készítését vizsgálja.
Jelen cikk célja, hogy megosszuk egy újszerű gyökértömési technikával, azaz a dugattyú technikával szerzett eddigi klinikai tapasztalatainkat és hogy bemutassuk ennek az eljárásnak a széles körű alkalmazhatóságát. Az eljárás egyik fő előnye, hogy guttapercha poénok alkalmazása nélkül lehetőségünk van tökéletes 3 dimenziós zárás létrehozására. Ez azokban a helyzetekben előnyös, amikor a csatornák a mélyben ágaznak ketté, vagy amikor az apikális harmadban lépcsőképződéssel állunk szemben, de betört műszerek, csatornaszűkületek, és komplex gyökércsúcsi anatómia esetén is rendkívül hatékonyan lehet alkalmazni.
A dugattyú technika nagyon egyszerű és minden esetben jól kiszámítható módon lehet alkalmazni. A gyökércsatornák végleges méretre történő tágítását és a végső átöblítési protokoll alkalmazását követően fontos, hogy ne szárítsuk túl a csatornákat. Ez a CSBS-ek biomechanikai tulajdonságai miatt lényeges. Kis mennyiségű nedvességnek kell a csatornafalban maradnia, amely a későbbiekben a sealer kötési reakciójának beindításáért felel.
Először óvatosan vezessük be a csatornába a sealer bejuttatására szolgáló kanült, majd miután a lehető legtovább levezettük, finom lassú mozdulattal kezdjük meg a sealer adagolását. Folyamatosan figyeljünk oda, hogy a kanül ne szoruljon meg a csatornában, ugyanis így tudjuk elkerülni, hogy a sealert a gyökércsúcson túlra préseljük. Miután a teljes gyökércsatornát feltöltöttük, meleg guttaperchával készítsünk egy kis dugót a gyökércsatorna bemenetéhez, majd egy szobahőmérsékletű plugerrel ezt óvatosan nyomjuk le a csatorna apikális része felé. A guttapercha dugót ne nyomjuk a csatornába 1-2 mm-nél mélyebbre (1. ábra).
A pácienst a két alsó középső metszőfog (31, 41) gyökérkezelése céljából irányították dr. Witkowski rendelőjébe (2. ábra). A kiindulási vizsgálatot követően megkezdődött a páciens endodonciai ellátása (3. ábra). A jobb alsó kismetszőfogat (41) a beutaló orvos már előzetesen megtrepanálta (4. a. ábra), így csak a bal alsó fogban (31) kellett a hozzáférési nyílást kialakítani (4. b. ábra). A jobb alsó fogban lévő gyökércsatornát ISO #25 gyökércsúcsi átmérővel rendelkező 4%-os konicitású gyökérkezelő tűvel (25/.04), míg a bal alsó fogat egy mérettel kisebb (20/.04) eszközzel tágítottuk fel (VDW.ROTATE;VDW) (5. a–c. ábra). A gyökércsatorna átöblítése során lézeres aktiválást végeztünk Er,Cr:YSGG lézerkészülék (Biolase) segítségével (1,5 W, 100 Hz), majd a csatornákat előkészítettük a végleges gyökértömés befogadására. A jobb alsó fogban (41) CSBS sealert és egy poén technikát alkalmaztunk, míg a bal alsóban (31) dugattyú technikával készítettük el a gyökértömést (6. a–e. ábra). A gyökértömés behelyezését követően egyből kontrollröntgent készítettünk (7. ábra). A hat hónappal később készített kontrollfelvételen jól megfigyelhető volt a periapikális lézió gyógyulása (8. ábra).
A következő pácienst egy betört eszköz eltávolítása és a gyökérkezelés befejezése céljából irányították dr. Witkowski rendelőjébe (9. ábra). Az eltávolítás során várhatóan jelentkező nehézségek és a perforáció megnövekedett esélye miatt a páciensnek a betört eszköz mellett történő elhaladást javasoltuk, amelyet ő el is fogadott. A mesialis és a distalis csatornákat R25 RECIPROC blue gépi gyökérkezelő tűkkel a teljes munkahosszon feltágítottuk (VDW) (10. a–f ábra). Ezután a gyökércsatorna-rendszert alaposan átöblítettük és az átöblítőszereket szonikusan aktiváltuk (11. a–d ábra). A gyökércsatornákat kiszárítottuk, majd a dugattyú technika alkalmazása mellett letömtük (12. a–c ábra). Ezzel az eljárással képesek vagyunk a mechanikai megmunkálás során nem érintett gyökércsatorna-szakaszok feltöltésére, illetve még olyan esetekben is nagyon egyszerűen alkalmazható, mint amikor valamilyen mechanikai akadály (pl.: egy betört eszköz) található a gyökércsatorna belsejében (13. ábra).
A gyökerek mélyén történő gyökércsatorna-elágazódás midig jelentős kihívást jelent a kezelést végző orvosok számára. Ez különösen igaz azokban a helyzetekben, amikor korlátozott a hozzáférés, vagy rendkívül szűk területen kell dolgozni. A páciens egy egyszerű fogászati beavatkozás (a szuvasság eltávolítása és tömés készítése) miatt kereste fel a rendelőnket (14. ábra). A kezelések megkezdése előtt kiindulási röntgent készítettünk (15. ábra). A szuvas lézió feltárása és a szuvas foganyag eltávolítását követően szükség volt gingivectomia végzésére, mivel a meziális üregszél szubgingivális helyzetbe került (16. a–d. ábra). Az izolálás felhelyezését követően a vonatkozó szakmai protokolloknak megfelelően építettük fel a hiányzó meziális falat. Ezután a hozzáférési nyílást ultrahangos eszközök segítségével kissé kiszélesítettük (17. a–d ábra). A gyökércsatornát az oszlásig R25 RECIPROC blue gépi gyökértágítóval tágítottuk fel, majd az oszlás alatti csatornaszakaszokat 12.5/.04 R-PILOT (VDW) tágítóval munkáltuk meg (18. a–b ábra). A végső átöblítés során nátrium-hipokloritot, citromsavas oldatot és desztillált vizet alkalmaztunk (19. a–b ábra).
A gyökértömés elkészítése során a dugattyú technikát alkalmaztuk, majd a fogat kompozittömés segítségével állítottuk helyre (20. a–d ábra). A végleges koronai restaurátumelkészítés céljából a pácienst továbbirányítottuk. A kontroll CBCT-felvételen jól látható, hogy a dugattyú technika eredményes volt és csúcsig érő falálló gyökértömést tudtunk készíteni (21. a–d ábra).
A pácienst a jobb alsó első nagyőrlőfog (46) nem sebészi endodonciai ellátása céljából irányították dr. Karaś rendelőjébe. A fog panaszos volt, valamint röntgenfelvételen a mesialis gyökércsúcs körül periapikális gyulladás jelei voltak észlelhetők. Míg a gyulladásra utaló jelek egyértelműen észlelhetőek voltak, addig a gyökércsatorna formája csak nehezen volt felismerhető (22. ábra). Ennek megfelelően CBCT-felvétel készült, amelyen jól látható volt a mesiobuccalis csatornában kialakult belső reszorpció, valamint egy csatornaszűkület és a meziális gyökér csúcsát érintő gyulladásos reszorpciós folyamat (23. a–b. ábra). Ezen felül a fogban egy öntött csap volt látható, valamint a fogat fémkerámia korona borította.
Az első megbeszélés során a páciensnek két terápiás alternatívát ajánlottunk fel. Az egyik a fog sebészi újrakezelése, a másik pedig a fog nem-sebészi újrakezelése volt. Szájüregi vizsgálatot követően megállapítottuk, hogy a korona minősége már nem mutatkozott megfelelőnek és mindenképp cserére szorul (24. ábra). A lehetőségek figyelembevételével a korona eltávolítása és nem-sebészi endodonciai terápia alkalmazása mellett döntöttünk.
A terület érzéstelenítését követően a koronát egy gyorsító segítségével kettévágtuk (25. ábra), majd eltávolítottuk. Ezt az öntött csap eltávolítása (26–27. ábra), a pulpakamra és a maradék foganyag vizsgálata követte. Sérülésekre vagy repedésekre utaló jeleket kerestünk. Mivel mindent rendben találtunk, ezért gingivectomia (28. ábra) végzését követően felhelyeztük a kofferdámot (29. ábra). Az izolálás minőségét folyékony kofferdám segítségével növeltük (30. ábra). Miután meggyőződtünk az izolálás megfelelőségéről, adhezív protokoll alkalmazása mellett (6. generációs önsavazó adhezív és bond) elvégeztük az endodonciai csonkfelépítést (31. ábra). A gyökértömő anyag és a cement maradványait gyémántbevonatú ultrahangos fej segítségével távolítottuk el (Woodpecker) (32. ábra).
A gyökércsatornák teljes hosszát végig tudtuk szondázni kézi tűk segítségével (VDW). A csatornák tágítását martenzites gépi gyökérkezelő tűk segítségével végeztük 40/.04 méretig (Poldent). A megmunkálás során a gyökércsatornák EDTA tartalmú krémmel voltak feltöltve (VDW, 33. ábra). Az egyes eszközök között a csatornákat 5,25%-os NaOCl-oldattal (Cerkamed) öblítettük át. A végleges méret elérését követően a végső átöblítési protokoll részeként háromszor átöblítettük 5,25%-os NaOCl, és 40%-os citromsav oldattal, amit ultrahangos eszközökkel (MANI) aktiváltunk, majd végül a teljes gyökércsatorna-rendszert ismét 5,25%-os NaOCl-lel töltöttük fel, amelyet 10 percen keresztül aktiváltunk ultrahanggal (34–35. ábra). Ezt követően jól megfigyelhető volt az átöblítőszerek mezialis csatornák között történő áramlása.
A kezelés kritikus pontra érkezett. Döntést kellett hozni a mezialis gyökérben lévő rezorpcióval és szűkülettel kapcsolatban. Egyrészt a nem penetráló belső rezorpció ellátása során az elsődlegesen választandó terápiát sealer és guttapercha együttes alkalmazása jelentené. Másrészt a gyökércsúcsnál lévő gyulladásos reszorpciós elváltozás ellátásához MTA vagy egyéb sűrű konzisztenciával rendelkező anyag használata lenne előnyös. Általában nem jelent gondot ennek a két anyagnak az egy gyökéren belül történő alkalmazása, azonban ebben az esetben rendkívül szűk csatornákkal álltunk szemben, ahhoz, hogy minden fenntartás nélkül lehessen MTA-t alkalmazni, valamint a szűkület jelenléte is további kérdéseket vetett fel.
A fenti nehézségek megoldására jó ötletnek mutatkozott egy trikalcium-szilikát alapú sealer használata. A sealert az előbbiekben ismertetett módon juttattuk be a gyökércsatornákba. Az előre bekevert sealert tartalmazó fecskendőre (META BIOMED) egy kanült helyeztünk, amelyet bevezettünk a mesiobuccalis csatornába, majd enyhe nyomást kifejtve a csatornába injektáltuk az anyagot, mindaddig, amíg azt nem észleltük, hogy a mesiolingualis csatornában megjelenik a sealer. A disztális csatornát ezt követően töltöttük fel. Ezután minden gyökércsatorna-bemenetnél enyhén felmelegített guttaperchából egy kis dugót képeztünk, amelyet kézi pluggerekkel finoman belenyomtunk a csatornákba. A gyökértömés elkészítését követően kontroll röntgenfelvételt készítettünk. A biokerámia sealer enyhén túljutott a rezorpció által érintett gyökércsúcson (36. ábra). Ezután megtisztítottuk a pulpakamrát (37. ábra) és üvegszál-erősítésű anyag segítségével csonkfelépítést végeztünk, majd eltávolítottuk a rózsaszín kompozitból készült ideiglenes felépítményt. Ezt követően a pácienst visszairányítottuk beutaló orvosához végleges protetikai restaurátum készítése céljából.
A páciens három év múlva érkezett kontrollra. A kontroll röntgen és a CBCT-felvétel is a periapikális lézió eltűnését igazolta. A biokerámia sealer nem szívódott fel és a fog mindvégig panaszmentes volt (38. ábra).
Az ebben a cikkben ismertetett dugattyú technika segítségével egyszerűen és hatékonyan lehet végleges gyökértöméseket készíteni. Ugyanakkor széles körű alkalmazása előtt további vizsgálatok elvégzését javasoljuk. Ennek ellenére jelenleg úgy tűnik, hogy ez az eljárás alkalmas, olyan jelentős kihívásos helyzetek ellátására, mint a komplex belső anatómiával rendelkező fogak, valamint betört eszközök által részlegesen elzárt csatornák és kompromittált esetek kezelésére.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
