Dr. Hermann Péter, Dr. Déri Tamás, Dr. Lipták Laura és Dr. Lipták Klaudia írása
Az amelogenesis imperfecta egy genetikai kórkép, amely a fogzománc kifejlődését befolyásolja. Ezáltal a fogakat borító zománc mennyisége és minősége is megváltozik. A kórkép prevalenciáját 1:700 és
1:14 000 közé teszik. Az érintett páciensek fogazatában hypomineralizáció, hypoplasia, és hypokalcifikáció jelei mutatkozhatnak. Protetikai szempontból a kórképpel általában együttjáró vertikális harapási magasság csökkenése szokott az ellátás során gondot okozni. A fogazat megfelelő funkciójának, valamint a fogak és az arc esztétikai megjelenésének helyreállításához szükséges terápiás lépések jól meghatározott sorrendben követik egymást.
A kezelés során legtöbbször koronák készítését helyezik előtérbe, azonban az ezek elkészítéséhez szükséges terápiás lépések általában további elkerülhetetlen foganyagveszteséget okoznak a páciens számára. Egy 42–54 hónapos követési idővel rendelkező klinikai vizsgálatban, amelyben kerámiarestaurátumok segítségével helyreállított fogazatokat vizsgáltak, azt találták, hogy a rágófelszín minősége, a színstabilitás, az anatómiai forma kialakítása és a széli zárás szempontjából ezek a pótlások előnyösebb sikerességi mutatókkal rendelkeztek. A szakirodalom áttekintését követően több cikkben is ezzel egyező eredményekről olvashatunk.
A modern kompozit tömőanyagok szélesebb indikációs területtel rendelkeznek és az amelogenesis imperfecta ellátása során minimál invazív módon lehet őket a sérült fogazat helyreállítása során alkalmazni. Egy négyéves követési idővel rendelkező klinikai vizsgálatban az amelogenesis imperfectával (AI) érintett páciensek a Filtek Supreme Flowable kompozit tömőanyaggal készített direkt poszterior resturátumai a vizsgálat végén 92,9%-os sikerességet mutattak. A direkt restaurátumok révén gyorsabban és könnyebben elérhető magas sikerességi mutató a jelentős mértékben elszíneződött fogakkal rendelkező páciensek esetében a szín korrekciója révén közvetlen módon a páciensek önértékelésének javításához is vezethet.
Ezen páciensek ellátása során a legnagyobb problémát a saját foganyag és az adhezív módon rögzülő restaurátum között kialakítandó stabil kötés létrehozása jelenti. Ismert tény, hogy az ilyen jellegű elváltozásoktól szenvedő fogak esetében gyakran nagyobb kötőerő érhető el a dentinben, mint a megváltozott tulajdonságokkal rendelkező fogzománcban. Az alábbi esetbemutatás során egy 25 éves AI-val diagnosztizált páciens direkt kompozit felépítésekkel történő ellátását ismertetjük. A direkt felépítések elkészítése előtt a harapási magasságot harapásemelő sínek segítségével emeltük közel fiziológiás mértékűre. A dentinállományhoz adhezív módon rögzülő kompozit felépítmények elkészítését követően a páciens számára további terápiás lehetőségként a teljes kerámiarestaurátumokkal történő helyreállítás opciójáról is tájékoztattuk.
A 25 éves amelogenesis imperfectától szenvedő páciens a fogazatának helyreállításának céljából kereste fel klinikánkat (Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde). A fogainak veleszületett színbeli elváltozásáról, valamint a fogak előtörését követően már egyből megfigyelhető fokozott málékonyságáról számolt be (2. a–c ábra). A Humángenetikai Intézetben amelogenesis imperfecta diagnózisát igazolták. Ez megfelelő módon igazolta a páciens emelt szintű szakellátás keretei között történő kezelésének szükségességét. A protetikai kezelés előkészítésének részeként más intézetben állcsontsebészeti beavatkozásokon ment keresztül (1. ábra). Ennek célja a meglévő fogak és a meglévő foganyag lehető legnagyobb mértékben történő megőrzésének biztosítása volt.
Az alsó és felső fogíven észlelhető jelentős mértékű abráziótól szenvedő páciensek esetében a harapási magasság megemelésére van szükség ahhoz, hogy esztétikai és funkcionális szempontból megfelelő pótlásokat készíthessünk számukra. Ennek megfelelően első lépésként egy a harapási magasságot közepes mértékben megemelő alsó sínt készítettünk a páciensnek. A sín kialakítása során kiemelt figyelmet fordítottunk arra, hogy egyenletes okkluzális érintkezések jöjjenek létre az antagonista fogívvel. A sínt a páciens szinte folyamatosan hordta és rágóízületi szempontból sem okozott panaszokat számára, ennek megfelelően 3 hónapot követően a harapást további 3 mm-rel emeltük meg. Ezt is állkapocsízületi panaszok megjelenése nélkül tolerálta. Összesen 6 hónapon keresztül viselt harapásemelő síneket fizioterápiával kiegészítve, mindvégig panaszmentes volt, ezért a protetikai rehabilitáció megkezdése mellett döntöttünk. Ebben az időpontban a páciens készen állt arra, hogy egy új habituális okklúziós helyzetet alakítsunk ki számára.
A kezelések megkezdésekor a páciensnek a jobb felső kismetsző, valamint a két alsó bölcsességfogának (12, 38, 48) kivételével az összes maradófoga látható volt a szájüregben. Ugyanakkor ezek a fogak kisebb-nagyobb mértékben abradáltak voltak (2. a–c. ábra). Mindkét fogívről kétidejű kétfázisú A-szilikon lenyomatot vettünk (Express 2PentaH, 3M és Express 2 Light Body Standard, 3M), valamint a felső állcsont rágóízülethez viszonyított pozícióját arcív segítségével rögzítettük. Az így kapott mintákat egyéni értékű artikulátorba helyeztük és így készítettük el a felviaszolást (3. a–c. ábra).
A harapási magasságot a sínek segítségével beállított mértéknek megfelelően emeltük meg. A felviaszolt modellek felhasználásával mélyhúzott síneket készítettünk, amelyeket a kialakítani kívánt fogformák átviteléhez használtunk fel. Az új fogszínt a pácienssel közösen határoztuk meg, aki a meglévő szürkés-sárgás színű fogainál világosabb fogakat szeretett volna. A kis- és nagyőrlő fogakat A3, míg a frontfogakat A2 színű kompozit tömőanyaggal terveztük kiegészíteni. A cél egy harmonikus megjelenésű fogazat kialakítása volt, amely a páciens fiatal korát figyelembe véve kifejezett jelentőséggel bírt.
A kompozit felépítéseket meghatározott sorrendben készítettük el először a felső, majd az alsó fogíven. A nagyőrlőkkel kezdtük, majd a kisőrlők és végül a frontfogak következtek. A fogakat egyenként az alábbi protokollt követve építettük fel: Először az adott területet érzéstelenítettük, majd relatív izolálás mellett ínybarázda-tamponáló fonalakat helyeztünk be a felépíteni kívánt fog mellé. Ezt követően a szomszédos fogakat teflonszalag segítségével izoláltuk. A zománcot 40, a dentint pedig 20 másodpercen keresztül 37,5%-os orthofoszforsav segítségével kondicionáltuk, majd a fog felszínét levegő-víz spray alkalmazásával lemostuk (4. ábra).
Az így előkészített felszínre egy bondecset segítségével felvittük a bondot (Scotchbond Universal Plus, 3M), amelyet 20 másodpercen keresztül beledörzsöltünk (5. ábra), majd 5 másodpercen keresztül levegővel fújtunk és 10 másodpercen keresztül polimerizációs lámpa segítségével megvilágítottunk. Ezután a mélyhúzott sínt az előkészített fognak megfelelően folyékony kompozittal töltöttük fel (Filtek Supreme Flowable, 3M) és a sínt pontosan a helyére illesztettük. A felesleges anyag számára a sín oldalán perforációs nyílást alakítottunk ki, amelyen a felesleg ki tudott folyni (6. ábra). A kompozitot két oldalról 20-20 másodpercen keresztül megvilágítottuk (7. ábra), majd a sín eltávolítását követően további 20 másodpercen keresztül polimerizáltuk (8. ábra). Ezt követően a kifolyó felesleget eltávolítottuk és a kompozitrestaurátum felszínét felpolíroztuk (9. ábra).
A fogak egyenként történő felépítése során minden lépés között visszaellenőriztük és szükség esetén korrigáltuk a páciens okklúzióját. Kiemelt figyelmet fordítottunk arra, hogy az okkluzális érintkezések egyenletesen alakuljanak ki mindkét oldalon a kis- és a nagyőrlőfogak rágófelszínén. A nagyőrlőfogak rágófelszínén lévő csücsköket szándékosan laposabbra alakítottuk ki, hogy az artikulációs mozgások során az alsó állcsont szinte szabadon mozoghasson. A beavatkozás napján a páciens fizioterápiás kezelésben részesült annak érdekében, hogy még gyorsabban tudjon adaptálódni a megváltozott harapási helyzethez. A frontfogak a kezelés végén kerültek felépítésre, majd a páciens kívánságainak megfelelően szabadkézzel tovább alakítottuk őket, hogy minél inkább megfeleljenek az elérni kívánt esztétikai eredménynek. Olyan egyedi anatómiai jellemzők is kialakításra kerültek, mint például a fogak között látható kisebb rések. A hiányzó jobb felső kismetszőfog pótlására a jobb felső szemfog és jobb felső nagymetszőfog között egy direkt kompozit „híd” került kialakításra.
A kiindulási állapotról és a direkt felépítések elkészítését követően készített képek összehasonlítása jól mutatja a terápia alkalmazásával elért drámai változásokat (10–12. ábra). Mindkét oldalon funkcionális okklúziós érintkezések kerültek kialakításra, és a páciens fogazatának esztétikai megjelenése is kifejezett mértékben javult. Az amelogenesis imperfectától szenvedő páciensek abradált fogazatának a helyreállítása interdiszciplináris megközelítést, alapos tervezést és szoros utógondozást igényel. Minden esetben szükség van a harapási magasság megnövelésére, mivel az abrázió során az állcsontok egymáshoz viszonyított vertikális pozíciója jelentős mértékben csökkent.
A harapásemelés elkerülhetetlenül hatással van a páciens okklúziójára, artikulációjára, valamint a fogazat esztétikai megjelenésére. Ezeket a szempontokat feltétlenül figyelembe kell venni a harapásemelés mértékének megtervezése során. Egy, a fogmegtartást előtérbe helyező rehabilitáció során a parodontális kihívások mellett (megrövidült foggyökerek, fokozott mobilitás) az adhezív rögzíthetőség minősége is kérdéseket vet fel. A korlátozott mértékben rendelkezésre álló zománcfelszín és a régóta szabadon lévő dentinállomány jelentős mértékben kompromittálhatja az adhezív kapcsolat minőségét.
Amennyiben lehetőségünk van megfelelő erősségű adhezív kötések kialakítására, úgy az abradált fogazat kompozitrestaurátumokkal történő helyreállítása vonzó terápiás lehetőségként szerepelhet. Ezzel a megoldással a funkcionális és esztétikai rehabilitáció mellett lehetőségünk van a páciensek önértékelésének a javítására. Ugyancsak előnyt jelent, hogy ha a funkcionális vagy esztétikai szempontok ezt kívánják, akkor a kompozitrestaurátumokat bármikor ki lehet egészíteni vagy módosítani. Ha a rehabilitáció megtervezése során a funkcionális szempontok mellett a páciens egyedi esztétikai kéréseit is figyelembe vesszük, akkor lehetőségünk van egy mindenki számára elfogadható végeredmény kialakítására.
Az alternatív terápiás lehetőségek – kerámiapótlások, adhezív módon rögzülő hidak, vagy implantátumokon rögzülő pótlások – mérlegelése során mindig figyelembe kell venni a rendelkezésre álló foganyag mennyiségét. Ha a kezelést holisztikus szemlélettel nézzük, akkor a kompozittal történő direkt felépítést előkezelésként, vagy hosszú távú ideiglenes megoldásként tekinthetjük. A választott terápiás megoldástól függetlenül mindig ugyanazoknak a szempontoknak kell a kezelések során érvényesülniük. Az elvégzett beavatkozásoknak javítani kell a fogazat funkcióját, esztétikai megjelenését és ezáltal hozzá kell járulniuk a páciens életminőségének javulásához.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
