Dr. Alexander Zastera és prof. dr. Fouad Khoury írása
Az alveoláris gerincdefektusok ún. autológ csontmag technikával történő augmentációjának egyik alapvető feltétele a kíméletes preparáció és csontgyűjtés minimálinvazív trepánfúrókkal. Ahhoz, hogy a lehető legtöbb csontot nyerjük, az előfúrást egy kétrészes trepánnal végezzük. A technika előnye, hogy nincs külön donorterület, így csökken a morbiditás, a kezelés időtartama, és nincs szükség idegen szövetpótló anyagok vagy membránok használatára sem. Mivel a csontmag technika saját csont felhasználásán alapszik, magas oszteokonduktív, oszteoinduktív és oszteogenetikus potenciállal bír. Az autológ csontgraft előnyös biológiai tulajdonságainak köszönhetően a mai napig „arany standardnak” számít az implantológiában.
A reménytelen fogak és implantátumok eltávolítása olyan felszívódási folyamatokat indít el a csontban, amelyek szignifikánsan ronthatják a terület jövőbeni „implantálhatóságát”. Az elveszett lágy- és keményszöveteket gyakran helyre kell állítani, hogy az esztétikai, protetikai és funkcionális követelményeknek is eleget tudjunk tenni. Ezekre a komplex rehabilitációkra, lágy- és keményszöveti augmentációkra manapság jól megalapozott módszerek léteznek. A keményszövetek pótlásának igen sok műtéti módja ismert. Számos vizsgálat foglalkozott a különböző technikákkal, lehetséges csontdonor területekkel és csontpótlókkal is. Ahhoz, hogy ezek a körülményes műtéti beavatkozások sikerrel járjanak, több tényezőt is figyelembe kell venni. Kiemelkedő figyelmet érdemel közülük a szájüregi regeneráció biológiájának megértése, mely egy bakteriálisan kolonizált környezetben zajló folyamat. Egy implantátum protetikailag előnyös elhelyezésének előfeltétele a kiszámítható augmentáció.
Az autológ csont a mai napig „arany standardnak” számít az implantológiában, főként laterális és vertikális defektusok helyreállításánál. Ezt kiváló oszteokonduktív, oszteoinduktív és oszteogenetikus tulajdonságainak köszönheti. Egyéb forrásokból származó csontpótló anyagok csupán oszteokonduktív tulajdonságokkal bírnak. Csontblokkokat extraorális és intraorális területekről, több méretben és formában vehetünk. Bár autológ csontforgácsot a szájüregen belül sok helyről nyerhetünk, mivel nem térfogattartó, gerincaugmentációnál gyakran szükséges egyéb csontpótlóval keverni és membránnal (felszívódó vagy nem felszívódó) fedni. Ennek a metódusnak több hátránya is van: fennáll a korai membrán expozíció és felülfertőződés veszélye, ez az augmentált terület elvesztéséhez vezethet; továbbá, akár kilenc hónapig is eltarthat a gyógyulás, a felhasznált anyagok költségeiről nem is szólva.
Az ún. csontmag technikánál a blokkot rendszerint a mandibula ramusának linea obliqua externajának területéről nyerik, de ezt valamennyi augmentációs technikához fel lehet használni. A blokk eltávolítása biztonságos és jól reprodukálható, viszont egy második műtéti területet és plusz megterhelést jelent a páciens számára. A csontmag technika alapja, hogy a donorterület megegyezik az implantátum majdani helyével. A technikát számos indikációs területen használták már sikerrel. Jelen cikk többféle indikáción és esettanulmányon keresztül írja le és mutatja be ezt a minimálinvazív augmentációs eljárást.
A csontmag technika lényege, hogy az implantáció előtt trepánfúróval eltávolítunk egy stabil csontmagot a beültetés tervezett helyéről. Az implantátum helyének további előkészítése közben még gyűjthetünk csontforgácsot a hagyományos fúrófejekről. Mindeaddíg, amíg el nem érjük az implantátum átmérőjének megfelelő osteotomiát. Az előfúrást lassú fordulatszámon (kb. 80-120/perc) végezzük, vízhűtés nélkül, ügyelve arra, hogy az alveoláris csont nedvességtartalma megmaradjon (1. a ábra).
Ha az érzéstelenítőben található tonogén hatására a terület vérellátása csökken, szükséges fiziológiás sóoldatos vízhűtést alkalmazni előfúrás közben, hogy megelőzzük a csont túlmelegedését és károsodását. A csontmag technika azokban az esetekben alkalmazható jól, amikor a reziduális alveolus kontúrja megengedi az implantátum egyidejű behelyezését a defektus bukkális vagy orális regenerációjával. Az implantátum behelyezését követően a csontmagot az implantátum felszínéhez komprimálva rögzítjük mikrocsavarok segítségével (1. b ábra). A szabad implantátummeneteket fedjük, a hézagokat kitöltjük csontforgáccsal.
Gyakori jelenség, hogy előfúrás közben a csontmag kitörik a helyéről, és benne marad a trepánfúróban. Az egyrészes trepánokból néha nehéz kiszedni a bent rekedt csontmagot. Főleg, ha a fúró már kissé elhasználódott, és az élei nem tökéletesek. A túlhasznált fúrók könnyen megcsúszhatnak, főleg keményebb, kortikális csontban. A technika leegyszerűsítésére fejlesztette ki a Meisinger a kétrészes trepánkészletét, mely négyféle különböző átmérőjű trepánt és az azoknak megfelelő előfúrókat tartalmazza (2. a-e ábra).
Az előfúrók kijelölik a csontmag helyét, és segítenek a trepánfúrók orientálásában, hogy a fúrás biztonságos és precíz lehessen (3. a-b ábra). A trepánok kívülről és belülről is kapnak hűtést, ezzel előzve meg a csontmag és az oszteotómia körüli csont túlhevülését és károsodását. A jobb hűtés érdekében ajánlott ezeket a fúrókat is szakaszosan használni, kisebb szüneteket tartva fúrás közben. A kétrészes trepán cilindrikus részéből könnyen eltávolítható a csontmag. Ha a csontmag nem törik ki, hanem benne marad az alveolusban, egy speciális emelő segítségével tudjuk eltávolítani (Meisinger, 3. ábra).
A páciens a beavatkozás előtt antibiotikus profilaxisban (1 000 000 NE penicillin) részesül. Melyet megkaphat intravénásan közvetlenül a helyi érzéstelenítés előtt, vagy szájon át egy órával a műtét előtt. A posztoperatív antibiotikus kezelés az augmentáció kiterjedésétől függ. Általában egy hétig tart, és napi háromszor 1 000 000 NE penicillin szedésével jár. Azoknál a pácienseknél, ahol igazolt penicillinallergia áll fenn, napi 1200 mg clindamycin szedését ajánljuk. A bukkális és orális helyi érzéstelenítést (4% artikain, 1:100 000 adrenalin tartalommal) követően teljes vastag (mucoperiostealis) lebenyes feltárást végzünk a foghiány és a defektus területén. Ezt követően elemezzük a defektus kiterjedését. Az implantátum behelyezésével egyidejűleg végzett csontpótlás egyik feltétele, hogy a behelyezett implantátum valamennyi menete az alveolus kontúrján belül helyezkedjen el.
Ezt a csont magassága, a szomszédos fogak helyzete és az implantátum helye határozza meg. Az implantátum meneteinek legalább egy milliméterrel a csont kontúrján belül kell elhelyezkedniük ahhoz, hogy az implantátum osszeointegrációja és a csontpótló anyagok vaszkularizációja megfelelően végbe menjen. A széles alveolus (3. a ábra) emiatt kiváló indikációja ennek a technikának, függetlenül a defektus méretétől. A behelyezendő implantátum átmérőjének megfelelően kiválasztjuk a trepánfúró méretét. Ennek előfúrójával megjelöljük az alveolus felszínét ott, ahonnan el kívánjuk távolítani a csontmagot. Az őrlőknél ez a hely a korábbi interradicularis septum területe. Front- és kisőrlő fogak esetén palatinálisabban ejtjük meg ezt a furatot, hogy minél jobban ki tudjuk használni a csontkínálatot.
Az előfúrást követően a trepánt ugyanoda illesztve, a kívánt mélységig preparálva eltávolítjuk a csontmagot (3. b ábra). Ezt követően az oszteotomiát addig tágítjuk, míg az implantátum átmérőjének és hosszának meg nem felel. Az alveolus kontúrján belül maradva behelyezzük az implantátumot (3. d ábra). Mivel a trepán átmérője mindig kisebb, mint a behelyezendő implantátumé, az implantátum további előfúrásánál (alacsony fordulaton, vízhűtés nélkül) is gyűjthető autológ csontforgács. A csontmagot általában az implantátum felszínéhez szorítva stabilizáljuk két mikrocsavarral (1,0 vagy 1,2 mm átmérő, Meisinger, 3. e ábra).
A mikrocsavarok nem fúrják át a csontmagot, enyhe nyomást gyakorolva a graftra, fejeikkel tartják helyben. Nagyobb defektusok rehabilitálására több csontmag is használható (több implantátum előfúrásakor, 3. f ábra). Ha az implantátum előfúrásakor nem sikerül kellő mennyiségű csontforgácsot nyerni a fúrófejekről, ajánlott további autogén csont gyűjtése speciális csontkaparókkal (scraper). A sebet – a feszülésmentes zárást követően – 3 hónapon át hagyjuk gyógyulni, és csak ezután tárjuk fel ismét teljes vastagságban, hogy pontosan látható legyen az augmentált terület (3. g ábra). Ezzel egy időben megkezdhető a protetikai rehabilitáció is (3. h-i ábra).
A defektus és a maradék csontos falak fogják meghatározni, hogy hol használhatunk trepánt. Általában a megtartott csontos falak mentén van erre lehetőség. Figyelembe kell vennünk természetesen, hogy a furat a protetikai és okklúziós szempontoknak is megfeleljen. Elkerülve a kifejezett alámenős területeket. A maxillánál a csontmagot általában palatinálisabban fúrjuk ki, mivel a defektusok jellemzően a korábbi bukkális falon találhatók. Illetve, így biztosítani tudjuk, hogy az implantátum menetei a csontos kontúron belül helyezkedjenek el.
A defektus helyzetétől és kiterjedésétől függően ezzel a minimálinvazív módszerrel hosszú távú, stabil regeneráció érhető el jelentősebb mértékű defektusok esetében is. Megfelelő lágyrész management mellett pedig magas szintű funkcionális és esztétikai rehabilitáció érhető el. A csontmag technika kiegészítésként is alkalmazható olyan esetekben, ahol kiterjedt, csontlemezes augmentációt követően mégsem teljes a regeneráció. A regenerálandó terület kapacitásától függően – három hónappal az első augmentációt követően, a területet ismét feltárva – az implantátumok behelyezésével együtt elvégezhető még egy regeneratív beavatkozás a csontmag segítségével.
Számos módszer és anyag létezik alveoláris defektusok augmentálására és regenerálására. Klinikai jelentőségük a sebészi megközelítéstől és a defektusnak megfelelő módszer megválasztásától függ. Az autológ csont a mai napig „arany standard”, mivel biológiai tulajdonságainak köszönhetően ez a legalkalmasabb a különböző méretű, különösen a kiterjedt horizontális és vertikális csontdefektusok helyreállítására. A vitális oszteocyták és oszteoblasztok csont morfogenetikus fehérjéket (BMPs, bone morphogenetic proteins) termelnek. Ezzel stimulálva a mesenchymális őssejtek képződését, melyek később oszteoblasztokká differenciálódva a regenerációért lesznek felelősek.
A vertikális és laterális defektusok ellátásában jól ismert és bevált módszer a mandibulából vett grafttal végzett ún. csontmag technika (repesztett csontblokk technika, split bone block technique), amelynek hátránya azonban a második donor műtéti terület. Kisebb defektusoknál egy kevésbé invazív, de az autológ csontpótlási megoldás jobb lenne. A csontmag technika esetében, figyelembe véve a defektus morfológiáját, a laterális és vertikális augmentációhoz szükséges autológ csontot a majdani implantátum helyéről vesszük egy speciális trepán segítségével. Ezáltal a fúrókkal amúgy is eltávolításra kerülő csont nem vész kárba, hanem oszteoszintézis csavarokkal felrögzítve a regenerálandó területen, integrálódik.
A technika legfontosabb előnye, hogy az autológ csont használata mellett nincs szükség membránok és egyéb, idegen eredetű csontpótló anyagok használatára. Ezzel csökken a membrán expozíciójának és következményes felülfertőződésének a veszélye. A nem felszívódó membránok kevéssé tapadnak a környező szövetekhez, emiatt érzékenyebbek a korai expozícióra és a befertőződésre. Az autológ graft regeneratív potenciálja nagymértékben függ a szövet vételi módjától és a donorterülettől. A csontvelői területről minimálinvazívan nyert csontmagot egy viszonylag vékony kortikális és egy nagyobb szivacsos rész alkotja. Az ilyen típusú csontra jellemző a gyors revaszkularizáció, a magas sejttartalom, a mineralizált szövetképződéssel járó emelkedett differenciációs kapacitás, továbbá az oszteokonduktív fehérjék (BMP-2 és VEGF) magas expressziója.
Egy ötéves prospektív vizsgálat kimutatta az ún. „carotta technique”, más néven „csontmag technika” magas sikerarányát, valamint az elsődleges eredmények hosszú távú stabilitását. A vizsgálatba 186 pácienst és összesen 223 augmentált területet vontak be. A páciensek 1,4%-ánál (mind dohányos volt) tapasztaltak kisebb posztoperatív komplikációt: a zárócsavarok, az oszteoszintézis csavarok és a csontmag egy részének (<2 mm) korai expozícióját. A szakirodalom adatai alapján a csontmag technika szövődményeinek valószínűsége szignifikánsan kisebb a többi augmentációs technikához képest.
A fenti prospektív vizsgálatban, a második feltáráskor az augmentált területeken alacsony csontreszorpciót mértek az eredeti alveoluson belül, illetve a csontmag azon részein is, melyek az alveolus kontúrján kívül estek (4. a-e ábra). Az augmentált terület átlagos szélessége az első műtét végén 2,4 ± 0,8 mm, míg három hónap elteltével a második feltáráskor 2,1 ± 0,6 mm volt. Mind a csontlemezes, mind a hasításos módszer hasonló eredményekre vezetett. A fenti klinikai tapasztalatokkal összhangban, a beavatkozásokat követő 5-8 évben stabil periimplantáris csontszövetet láthatunk a radiológiakontrollfelvételeken (többek közt Cone Beam CT). A vizsgálat teljes időtartama alatt egyetlen implantátumot sem kellett eltávolítani.
Az itt bemutatott technika bizonyos körülhatárolt defektusok ellátására könnyen és jól használható ott, de ahol vastag a kortikális, továbbá nagy a csont túlmelegedés esélye fúrás közben, komplikációk léphetnek fel (pl.: „burned-bone syndrome”, azaz a túlmelegedés következtében fellépő tünetegyüttes). Jelen tanulmányban két páciensnél találtunk erre utaló radiológiai jeleket. Mindkét esetben kis csontablakot preparáltunk, ezen keresztül eltávolítottuk az apikális sarjszövetet, majd a csontfedelet repozicionáltuk, és zártuk a feltárást (ún. bony lid technique).
A csontmag technika bizonyos esetekben alkalmas a csontdefektusok minimálinvazív augmentációjára. A helyileg vett donor csontszövetből. A kezelés sikeréhez elengedhetetlen, hogy kíméletesen használjuk a kétrészes trepánfúrókat, és körültekintően bánjunk a donorszövettel. A technika amellett, hogy pénzt és időt takarít meg mind a páciens, mind a sebész számára, kiváló biológiai és immunológiai kompetenciával bír. Könnyen integrálható a mindennapi gyakorlatba, mivel alacsony költségekkel és kezelési idővel jár, másrészt megfelelő lágyrész managementtel kombinálva a nagyobb esztétikai kihívást jelentő eseteknél is hosszú távú, stabil eredményt ad.
Dr. Alexander Zastera, prof. dr. Fouad Khoury (Németország)
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
