Dr. Alessandro Fava (Olaszország) írása
Az endodonciai ellátás a trepanációs nyílás kialakításával kezdődik. Ez a lépés biztosítja a gyökércsatorna bemeneti nyílások könnyű lokalizálhatóságát, a csatornák kézi tűkkel való szondázhatóságához szükséges megfelelő hozzáférést, valamint a gyökércsatornák feltágításához, tisztításához és a gyökértömés elkészítéséhez szükséges kiindulási feltételeket. A trepanációs nyílás kialakítására vonatkozó szabályok meghatározzák, hogy ez a nyílás milyen formával és mérettel kerül kialakításra, valamint azt is, hogy a gyökércsatorna-bemenetekhez képest hol helyezkedik el. Ez a kezdeti fázis jelentős mértékben meghatározza az ezt követő lépések lehetséges sikerességét. Kijelenthető, hogy az endodonciai ellátás sikeressége nagymértékben függ a trepanációs nyílás megfelelő kialakításától.
Ha a trepanációs nyílás nem megfelelő pozícióban, mélységben, vagy kiterjedésben kerül kialakításra, akkor az ezt követő terápiás lépések során joggal számíthatunk komplikációk megjelenésére. Megnehezíthetik, vagy bizonyos helyzetekben lehetetlenné tehetik a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálhatóságát, a csatornák mechanikai tisztítása során a nikkel–titán (Ni–Ti) gyökérkezelő tűkben fraktúrák kialakulásához vezető nagyságú erők ébredhetnek, sőt akár a megmaradt dentinállomány kritikus mértékű strukturális károsodását is okozhatják (1–5. ábra). Egészen a közelmúltig annak a fontosságát hangsúlyozták, hogy a trepanációs nyílások kiterjedésének kellően nagynak kell lennie ahhoz, hogy a kézi és gépi eszközök számára közvetlen, egyenes vonalú hozzáférést biztosítsanak a gyökércsatornákba való behatolás során. Az utóbbi években viszont a minimál invazív módon kialakított trepanációs nyílások (ultrakonzervatív üregek, ninja hozzáférés stb. …) előnyeire fókuszáló szemléletek kaptak egyre nagyobb nyilvánosságot.
A kezdetekben az tette szükségessé a trepanációs nyílások széles kiterjesztését, hogy még nem álltak rendelkezésünkre azok a szuperelasztikus és rugalmas tulajdonságokkal rendelkező Ni–Ti ötvözetből készült eszközök, amelyeket a napjainkban a gyökércsatornák mechanikai megmunkálása során alkalmazunk. Ennek megfelelően, ha közvetlen, egyenes vonalú hozzáférés állt rendelkezésre a gyökércsatorna-bemenetek irányába, akkor a tágítás során használt eszközökben kisebb erők ébredtek a mechanikai megmunkálás során, valamint ez a kezelést végző orvos számára is sokkal jobb, direkt rálátást biztosított a területre. Manapság a hagyományos elveket követő trepanációs nyílásokra anakronizmusként tekinthetünk, mivel az anyagtani fejlesztések lehetővé tették a sokkal konzervatívabb trepanációs nyílások kialakítását. A hagyományos (ausztenites), és a hőkezelt (martenzites) Ni–Ti ötvözetekből készült eszközök anyagtani tulajdonságai egyaránt kedvezőbbé váltak. Sokkal flexibilisebbek, magasabb a ciklikus terheléssel szembeni ellenálló képességük, és jobban tolerálják, ha nem egyenes vonalban kerülnek bevezetésre a gyökércsatornákba.
Ennek ellenére mindenkit óva intenénk az ultrakonzervatív hozzáférések alkalmazásától. Ezekben az esetekben a gyökércsatorna-bemenetekre való rálátásunk rendkívül korlátozott és a gyökérkezelő tűket is fokozottabb mechanikai terhelés éri a gyökércsatornák megmunkálása során. Ez a kialakítás az endodonciai kezelés kimenetele, vagy a foganyag megőrzése szempontjából sem hordoz magában jelentős előnyöket. Ezek alapján kijelenthető, hogy a túlzottan konzervatív trepanációs nyílások kialakítása nem hordoz magával semmiféle konkrét gyakorlati előnyöket, azonban bizonyítottan veszélyezteti az endodonciai kezelés sikerességét.
A jelenleg elfogadott szemlélet szerint azt tekinthetjük kellően konzervatív trepanációs nyílásnak, amely a lehető legtöbb saját foganyag megőrzése mellett megfelelő rálátást és hozzáférést biztosít a gyökércsatornák lokalizálásához, tágításához, fertőtlenítéséhez és töméséhez, ugyanis ezek a lépések jelentik az endodonciai ellátás sarokköveit. Az optimális trepanációs nyílás kialakításának első lépése a kezelendő fog klinikai és radiológiai vizsgálatának elvégzése. A vizsgálat során a kezelést végző orvosnak az alábbi szempontokat kell figyelembe vennie: A fog pozíciója és dőlése (6–7. ábra), a szuvasság kiterjedése, a meglévő restaurátumok minősége és a parodoncium állapota. Ezekből olyan fontos információkat nyerhetünk, amelyek jelentős mértékben befolyásolhatják a trepanációs nyílás kialakításának a menetét.
A klinikai és radiológiai leletek szakszerű elemzése során állíthatjuk fel a parodontális és a restauratív fogászati diagnózisunkat és határozhatjuk meg a kezelés várható prognózisát. Ezek kritikus információnak számítanak a fog megtarthatóságának mérlegelése során. Fontos, hogy a trepanációs nyílás végleges formájának kialakítása előtt teljes mértékben megtörténjen a szuvas foganyag és a nem megfelelően záró vagy funkcionáló restaurátumok eltávolítása.
Ezáltal lehetőségünk adódik a fennmaradó strukturálisan ép dentinállomány felmérésére – amely a restauratív diagnózisunkat nagymértékben befolyásolja – és ezzel biztosíthatjuk azt, hogy a gyökércsatornák megmunkálása során nem juttatunk le fertőzött foganyagot a gyökerek belsejébe. A restauratív diagnózisunk felállítása során a meglévő ép foganyag állapotának vizsgálatán kívül repedések, törésvonalak és szekunder caries jelenléte után is kutatunk. A fenti faktorok mind hatással vannak a fog várható prognózisára. Az üreg teljes körű megtisztítása lehetővé teszi, hogy szükség esetén szabályszerűen el tudjuk végezni az endodonciai csonkfelépítést, amely a későbbiekben a kofferdám izolálás felhelyezhetőségét biztosítja.
Amennyiben lehetőségünk van rá, akkor minden esetben törekedjünk végleges endodonciai csonkfelépítés készítésére. Ez jelentős mértékben megkönnyíti az endodonciai kezelések kivitelezését és hozzájárul a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítésének szakszerű kivitelezéséhez. Az endodonciai csonkfelépítés elvégzésére fordított idő többszörösen megtérül a fog – gyökértömés elkészítését követően végzett – végleges felépítése során, mivel ekkor már gyakorlatilag egy minden oldalról ép falakkal körülvett üreg feltöltését kell csak elvégeznünk (8–12. ábra).
A trepanációs nyílás kialakításának folyamatát az alábbi egymást követő szakaszokra tudjuk osztani: A fogbélkamra megnyitása és az üreg formájának kialakítása, a gyökércsatorna-bemenetek felkeresése, az üreg széleinek kidolgozása. Ezek közül az első lépés a legkritikusabb, mivel jelentős mértékben befolyásolja a további lépések megfelelő kivitelezhetőségét. Az egyik legfontosabb szempont, hogy az üreg kialakításának lehetővé kell tennie, hogy a kezelést végző orvosnak teljes rálátása legyen a pulpakamra aljára és a gyökércsatorna-bemenetekre. A kezelés sikerességét csökkentheti, hogyha a pulpakamra teteje csak részlegesen kerül eltávolításra, de a fogbélkamrában lévő pulpa nem teljes körű eltávolítása (pl.: visszamaradt pulpaszarvak) is veszélyeztetheti a kezelés kimenetelét. A gyökércsatorna-bemenetek lokalizálása, főként a beszűkült gyökércsatornákkal rendelkező fogakban, sokszor kihívást jelent a beavatkozást végző orvosok számára. Ezen lépés során már nem kizárólag gyémántfúrókat használunk, hanem megkezdjük a kifejezetten erre a célra kifejlesztett célszerszámok alkalmazását
Az üreg végső határainak kidolgozása során néha szükség van a trepanációs nyílás bemenetének további szélesítésére, hogy az egyenes vonalú hozzáférés biztosítása révén megkönnyítsük a gyökércsatornák szondázhatóságát és feltágíthatóságát. Erre a feladatra általában Batt-fúrókat (lekerekített, nem dolgozó véggel rendelkező gyémántbevonatú fúrók) használunk, de specifikus szónikus és ultraszónikus eszközök is alkalmasak erre a célra. Ezeket a pulpakamra tetejének visszamaradt részeinek, valamint az üreg fölé lógó alátámasztatlan dentin eltávolítására és a gyökércsatornák kezdeti szakaszaihoz való egyenes hozzáférés biztosítása miatt alkalmazzuk. Ezek az eszközök tompa, lekerekített, nem dolgozó véggel rendelkeznek, amely segít a pulpakamra aljának épségének megőrzésében, a kúpos kialakításuk pedig hozzájárul az alámenősségek megszüntetéséhez.
Több protokoll is rendelkezésünkre áll, amely segít a megfelelő trepanációs nyílás kialakításában. Ezek közül talán a 2004-ben Krasner és Rankow által publikált protokoll a legismertebb. Az ebben felsorolt kilenc szabály klinikai szempontból releváns információkat hordoz és segít a hibák elkerülésében
A fent felsorolt szabályok közül néhány kimagasló klinikai jelentőséggel bír. Például a koronázott fogak esetében, amikor már a hagyományosan alkalmazott anatómiai referenciapontok nem állnak rendelkezésre, az első három szabály ismerete lehetővé teszi, hogy a fog koronájának külső lefutása alapján meghatározzuk a trepanációs nyílás optimális helyét, és segít a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálásában. Fejlődéstani szempontból a fogak koronája a pulpaszövet kialakulásának külső kivetülése.
A színváltozás szabálya a kalcifikálódott csatornák lokalizálása során tud segítséget jelenteni. Ha a beavatkozást végző orvos folyamatosan elkülöníti a fogbélkamra világosabb falait a fogbélkamra sötétebb aljától, akkor nagyobb eséllyel fedezi fel a csatornákat, mivel azok valahol a sötétebb területen helyezkednek el. Ezek, a pulpakamrát körülvevő dentin, olyan karakterisztikus tulajdonságai, amelyek minden esetben fennállnak és nagyon jó vezetőként szolgálnak a szklerotizált fogak feltárása során.
Ez a szabály egy jól meghatározott kialakítású gyémántbevonatú fúró használatát javasolja a fogbélkamra tetejének elvétele során. Az alsó és felső nagyőrlők és a többgyökerű felső kisőrlők esetében kifejezetten ajánlom ennek a szabálynak a követését. Deutsch és mtasi. morfológiai méréseket végeztek a többgyökerű fogak okkluzális felszínének és a fogbélkamra tetejének és aljának egymáshoz való viszonyának tekintetében. Ezekben a fogakban a pulpakamra teteje a CEJ szintjében helyezkedik el. A nagyőrlő fogak esetében a pulpakamra teteje és bármely csücsökcsúcs hozzávetőlegesen 6,3 mm távolságra található egymástól. A felső többgyökerű kisőrlők esetében ez a távolság 6,94 mm. Az alsó és felső nagyőrlőfogak pulpakamrájának magassága nagyjából 1,5–2,0 mm, valamint a gyökerek oszlása és a pulpakamra alja között átlagosan 3,0 mm foganyag helyezkedik el (1. táblázat, 13. ábra). Egy, a közelmúltban megjelent publikáció, micro-CT-felvételeken végzett mérések alapján megerősítette a fenti eredményeket. Ez azt jelenti, hogy olyan konstans anatómiai információ áll rendelkezésre a fogorvosok számára, amely sokkal biztonságosabbá és kiszámíthatóbbá teheti a fogak gyökérkezelését.
Sokszor azt javasolják, hogy a nagyőrlő fogak trepanálásához egy gyémántborítású gömbfúrót használjunk, amellyel a rágófelszín közepének, vagy a röntgenfelvételen legegyértelműbb pozícióban elhelyezkedő pulpaszarvnak megfelelően áttörjük a fogbélkamra felső falát. A fogbélkamra megnyitását követően megkezdjük a trepanációs nyílás tágítását annak érdekében, hogy a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálhatóak legyenek. Ennek a megközelítésnek egy alternatívája az olyan trepanációs nyílás kialakítása, amely a fogbél által meghatározott anatómiai referenciapontok alapján történik. Ennek a szemléletnek az alkalmazásával elkerülhetőek a kalcifikációk jelenlétéből származó hibák, a trepanációs nyílások foganként nagyjából konstans megjelenéssel kerülnek kialakításra, amely hozzájárul az ellátás biztonságának növeléséhez. A pulpális anatómiát követve tudatosan végezzük az üreg kialakítását és ne csupán megérzésekre hagyatkozva „kutassunk” a csatornák után.
Általában minden fogorvosnak megvan a kedvenc fúrója, amelyet a trepanációs nyílások kialakítása során előszeretettel használ. Berutti és Castellucci javaslatainak megfelelően én egy lekerekített végű henger alakú gyémántfúró használatát javaslom, amely lehetővé teszi a pulpakamra aljának határainak követésével történő geometrikus trepanációs nyílás kialakítását. Ha a pulpakamra aljának határainak kivetítését követve végezzük a fog okkluzális felszínének redukcióját, akkor mind az egy- és a többgyökerű fogak ellátása során is sokkal hatékonyabbak lehetünk a trepanációs nyílások kialakítása során. Az e célra használt fúróm (#880-314-012, Komet Dental) 6 mm hosszú dolgozó résszel rendelkezik, amely Deutsch és mtsai. mérési eredményeinek figyelembevételével lehetővé teszi a pulpakamra aljának épségének megőrzését, ha a dolgozó rész legkoronálisabb pontját nem viszem a rágófelszín síkja alá.
Ha a rágófelszín síkja alá vinném a dolgozó rész szélét, akkor szignifikáns mértékben megnőne a fog perforációjának vagy túlzott strukturális meggyengítésének az esélye (14. ábra). A gyémántborítású rész határa jelzi azt a vonalat, amely alá nem javasolt menni a felső többgyökerű kisőrlők, valamint az alsó és felső nagyőrlő fogak trepanálása során. Ha a fogbélkamra túlzott kalcifikációja megnehezíti a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálását, akkor mindenkit óva intenék attól, hogy a felkeresésük során nagy mennyiségű anyagelvételre képes forgó eszközöket alkalmazzon, hanem ekkor célszerűbb finomabb eszközöket (szónikus vagy ultrahangos eszközök, acélgömb fúrók) használni.
Egyéb szempontok szerint is célszerű lehet a lekerekített véggel rendelkező hengeres testű gyémántfúrókkal végezna trepanációs nyílás kialakítását. Egy ceruzához hasonlóan meg lehet „rajzolni” vele az üreg határait a fog rágófelszínén, majd ezt követően apikális irányba haladva, de az előre meghatározott kontúrokon belül maradva, ki lehet alakítani a párhuzamos falú üreget. Ezeknek a tulajdonságoknak köszönhetően elkerülhető lehet a fogbélkamra aljának közelében éles határú, alámenős behúzódások kialakítása. Ezáltal sokkal elegánsabb és konzervatívabb üregeket tudunk létrehozni, amellyel még a felesleges foganyag eltávolítását is megelőzhetjük.
A pulpakamrában lévő pulpaköveket és egyéb kalcifikációkat bizonyos esetekben nehéz lehet megkülönböztetni a fogbélkamra aljától. A gyökércsatorna-bemenetek kézi vagy gépi eszközökkel történő szondázásának megkezdése rizikós lehet, ha a fogbélkamrában még kalcifikálódott területek maradtak vissza. Ezek megnehezíthetik a gyökérkezelő tűkbevezetését, nagyobb feszültségeket okozhatnak a tágító eszközökben a gyökércsatornák megmunkálása során és megakadályozhatják a csatornatágítás során keletkező törmelék megfelelő eltávolítását, amely pedig a csatornák eltömeszelődését okozhatja. A fogbélkamra alja a kalcifikálódott területekhez képest másként veri vissza a fényt, amely hasznos segítséget jelenthet a terület feltárását végző fogorvos számára. A pulpakamra alja minden esetben sötétebbnek és opakabbnak tűnik a kalcifikálódott szövetekhez képest.
Ezek világosabbak, jobban visszaverik a fényt és áttetszőbbek (15–20. ábra). Megfelelő nagyítás és megvilágítás alkalmazása esetén ezek a különbségek jól felismerhetővé válnak. Véleményem szerint, ezeknek az eszközöknek minden esetben rendelkezésre kellene állniuk, ha valaki endodonciai beavatkozásokat akar végezni. A fenti finom különbségeket szinte lehetetlen észrevenni, ha a pulpakamrát különböző átöblítő oldatok töltik fel. Ennek megfelelően először a pulpakamra szárítását kell elvégeznünk. Ezután különböző eszközök óvatos alkalmazása mellett (lassú fordulatszámon alkalmazva, levegőhűtéssel, vízspray alkalmazása nélkül) lehetőségünk van a kalcifikálódott szövetek eltávolítására.
A pulpakövek méretének és elhelyezkedésének függvényében a fentiek közül egy, vagy több eszköz alkalmazását követően jó eséllyel el tudjuk távolítani a kezelést akadályozó elmeszesedett szöveteket. Amikor úgy ítéljük, hogy a fizikai akadály eltávolításra került, érdemes a fogbélkamrát nátrium-hipoklorit oldattal alaposan átöblíteni, majd óvatosan kiszárítani a területet. Ekkor ismét vizuális inspekció alá vonhatjuk a pulpakamra alját, hogy megítéljük az eddig elért eredményeket és pontosan meg tudjuk tervezni a következő lépéseinket.
Ezt általában a gyökércsatorna-bemenetek kézi eszközökkel történő szondázása követi, amely sokkal nagyobb kihívást jelent a komplex, beszűkült bemenetekkel rendelkező eseteknél. Ha a kalcifikáció a gyökércsatornák mélyére is beterjed, akkor még a legkisebb átmérővel rendelkező eszközök használata esetén is sikertelenek lehetünk a szondázás során. Ezzel szemben ha a kalcifikáció csak a bemeneteket érinti, akkor specifikus eszközökkel (10/.04-es vagy 15/.04-es Micro-Opener; Dentsply Sirona) viszonylag könnyen át tudunk jutni rajta. Az eszköz nyele lehetővé teszi, hogy finom, de mégis határozott mozdulatokat hajtsunk végre, és emellett sokkal jobb vizualizációt tesz lehetővé, mintha ugyanezt kézi tűkkel akarnánk elvégezni.
Ez a szabály akkor hasznos, ha a gyökércsatorna-bemenetek a kezdeti erőfeszítéseink ellenére még nem kerültek feltárásra, vagy ha a sclerotizáció mélyebb területeket is érint. Ez a szabály Kasner és Rankow színváltás szabályán alapul. A gyökércsatorna-rendszer minden esetben a sötétebb dentinállománnyal körülvett területek alatt helyezkedik el, amelyet a világosabb falak vesznek körül. A bemenetek lokalizálása során ezt a színbéli különbséget használjuk ki. A fogbélkamra aljának apikális irányú feltárása során (vízhűtés nélkül, alacsony fordulatszámon alkalmazott forgó eszközökkel, léghűtés mellett), ha a csatornabemenet vélelmezett pozíciója helyes volt, akkor egy kis fehér pont fog megjelenni. Ez a mechanikai megmunkálás során keletkezett dentintörmelék, amely a forgó mozgás hatására jött létre és a gyökércsatorna-bemenet pozíciójában nagyobb mennyiségben felgyűlt.
A gyökércsatorna-bemenetek felkutatásához ismét az EndoTracer fúrók alkalmazását javaslom. A hosszú nyakuknak köszönhetően folyamatos vizuális kontroll alatt lehet tartani a feltárni kívánt területet. Ahogy egyre mélyebbre jutunk, javasolt a fúrók átmérőjének és az alkalmazott fordulatszám nagyságának a folyamatos csökkentése. Ezen felül célszerű gyakrabban megállni, megtisztítani a területet és ellenőrizni, hogy még mindig jó irányba haladunk-e. Ezzel a tudatos feltárási technika alkalmazásával viszonylag rövid idő alatt meg tudjuk jeleníteni a bemenetek pozícióját jelző fehér pontokat. Ennek megfelelően, ha az első próbálkozások után még nem látjuk a fehér pontot, akkor célszerű a pulpakamrát nátrium-hipoklorit oldattal átöblíteni, majd kiszárítani és a látottak újraértékelését követően ismét megkezdeni az óvatos feltárást (28–32. ábra). A lassú és óvatos haladással, valamint a rendszeres megállással és újraértékeléssel nagy valószínűséggel el tudjuk kerülni a hibák kialakulását.
A csatornabemenetek azonosítását követően célszerű azokat egy Micro-Openerrel vagy egy #06-os vagy #08-as átmérőjű kézi tűvel megszondázni. Ilyenkor elég, ha az eszközt csupán néhány milliméter mélyen vezetjük be a csatornába. Az egyik legnagyobb nehézség, amellyel az endodontusoknak nap mint nap meg kell küzdeniük, hogy ellenálljanak annak a kísértésnek, hogy már az első eszközzel a gyökércsúcsig végigszondázzák a teljes csatornahosszat. A gyökércsatornák feltárása során kiemelt figyelmet kell arra fordítani, hogy ne tömeszeljük el idő előtt a csatornát. Ennek elkerülésében nagy segítséget jelent a rendszeres átöblítés, a kézitűkkel való óvatos szondázás, amikor nagy erők alkalmazása nélkül, finoman akarjuk mindig csak egy kicsit lejjebb vezetni a tűket anélkül, hogy egyből a teljes munkahossz elérésére törekednénk.
Véleményem szerint az ultrahangos eszközökhöz képeset az EndoTracer fúrók alkalmasabbak a szklerotizált bemenetek felkutatására, mivel az ultrahangos fejekkel gyakran apikális irányba mutató éles behúzódásokat tudunk létrehozni, valamint a színbéli különbségeket is részlegesen meg tudjuk szüntetni. Ezzel szemben az EndoTracer fúrók alkalmazása mellett meg tudjuk őrizni ezeket a fontos anatómiai jellegzetességeket és a dentintörmelék is valóban a gyökércsatorna-bemenet pozícióját jelző fiziológiás behúzódásnak megfelelően fog összegyűlni.
A kalcifikálódott fogbélkamrával és csatornákkal rendelkező fogak endodonciai ellátása valódi kihívást jelent az endodonciai kezelések során, de a cikkben említett három gyakorlati tapasztalaton alapuló szabály követésével ki tudjuk használni az anatómiai jellegzetességekből fakadó előnyöket, valamint olyan célszerszámokat tudunk alkalmazni a trepanációs nyílás kialakítására és a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálására, amelyek sokkal biztonságosabbá és kiszámíthatóbbá teszik az egész folyamatot. Ezáltal csökken az álutak és perforációk kialakulásának valószínűsége. Apróbb változtatásokkal és ha következetesen ugyanazon protokoll szerint végezzük beavatkozásainkat, hosszú távon sokkal sikeresebbek lehetünk.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
