A teljes fogívű implantációs rehabilitáció hagyományosan több egymást követő sebészi és protetikai fázisból álló kezelési folyamatot jelentett, amelynek minden egyes lépése magában hordozta a kumulatív hibák kialakulásának lehetőségét. Az intraorális és extraorális szkennerek, az arcszkennerek, valamint az alacsony sugárdózisú kúpsugaras komputertomográfia (CBCT) megjelenése, a digitális tervezőszoftverek – beleértve a CAD/CAM alapú protetikai rendszereket és az implantációs tervezőprogramokat –, továbbá az új, nagy szilárdságú esztétikai anyagok, valamint a korszerű gyártástechnológiák (marógépek és 3D nyomtatók) alapjaiban alakítják át a fogászati ellátást.
A digitális forradalom napjainkra nem csupán az alkalmazott technológiákat változtatta meg, hanem a klinikai munkafolyamatokat és kezelési protokollokat is. A korszerű digitális fogászat négy alapvető munkafázisa a képalkotás, az adatelőkészítés és -feldolgozás, a restaurátumok digitális gyártása, valamint azok klinikai alkalmazása. A hagyományos intraorális szkennelési (IOS) rendszerek teljes fogív esetén továbbra is korlátozott pontossággal képesek rögzíteni a lágyrészek topográfiáját, ami megnehezíti a protetikai kontaktusokhoz szükséges részletgazdag digitális lenyomat elkészítését. Ennek következtében a teljes fogívű implantációs rehabilitáció továbbra is a digitális fogászat egyik legnagyobb technikai kihívását jelenti.
Az intraorális fotogrammetria (IPG) ezt a problémát kódolt referenciajelölők alkalmazásával hidalja át, amelyek lehetővé teszik az implantátumok rendkívül pontos térbeli pozíciójának meghatározását anélkül, hogy a rendszer a képek egymásra illesztésére (image stitching) támaszkodna. Vizsgálatok szerint a digitális lenyomatok pontossága négy implantátumnál nagyobb kiterjedésű rehabilitáció esetén csökkenhet, míg az IPG alkalmazása jelentősen mérsékli ezt a pontatlanságot.
Ezek az eszközök strukturált fény vagy lézerszkennelés alkalmazásával nagy felbontású, háromdimenziós arcfelvételeket készítenek, amelyek pontosan illeszthetők az intraorális szkennelésekhez és a CBCT-adatokhoz. Az így létrejövő integrált digitális modell lehetővé teszi az arc morfológiájának objektív elemzését, javítja a pácienssel folytatott kommunikációt, valamint pontosabb kezeléstervezést tesz lehetővé. A hordozható készülékek és az egyre fejlettebb szoftverintegráció révén az arcszkennelés a mindennapi klinikai gyakorlatban is könnyebben hozzáférhetővé vált.
A digitális implantológia fejlődése lehetővé tette, hogy az implantátumokon rögzülő teljes fogívű rehabilitációk nagyobb pontossággal, hatékonyabban és minimálisan invazív módon valósuljanak meg. Jelen esetismertetés egy 66 éves páciens kezelését mutatja be, akinél a klinikai és radiológiai vizsgálat valamennyi fog kedvezőtlen prognózisát igazolta (1–2. ábrák). A kezelési terv digitálisan irányított, szakaszos munkafolyamatra épült, amely során a bredent medical blueSKY és copaSKY implantátumrendszereit alkalmazták. Az implantátumok sajátos kialakítása lehetővé tette a megfelelő primer stabilitás elérését, ezáltal az azonnali terhelést.
Az alsó állcsont sebészi sablonját a coDiagnostiX szoftverrel tervezték meg (3. ábra). A mandibulában valamennyi fog eltávolítását követően irányított sebészeti technikával, a SKY Pro Guide sebészeti készlet (bredent medical) alkalmazásával blueSKY és copaSKY implantátumok kerültek behelyezésre (bredent medical). A blueSKY és copaSKY implantátumrendszerek saját fejlesztésű OCS (Osseo Connect Surface) felszínnel rendelkeznek, amely homokfúvott és savmaratott felszíni kialakításának köszönhetően elősegíti az oszteoblasztok megtapadását, ezáltal gyors osseointegrációt biztosít. A blueSKY implantátumokat csontszintben (epikresztálisan) helyezték be, ahol a kortikális csontban kialakított primer rögzítés megfelelő mechanikai stabilitást eredményezett.
Az önmetsző, kettős menetkialakítás gyorsabb behelyezést tesz lehetővé, miközben magas primer stabilitást biztosít, amely alapfeltétele az azonnali terhelésnek. Az implantátumok behelyezését követően egyszeri protokoll szerint uni.cone multi-unit felépítmények (bredent medical) kerültek felhelyezésre, majd közvetlenül a műtét után intraorális digitális lenyomat készült (TRIOS 3, 3Shape). Az exocad szoftver segítségével megtervezték a teljes ívet átfogó FP-3 ideiglenes pótlást (4. ábra), amelyet OnX Tough 2 (SprintRay) 3D nyomtatható műgyantából, titánhengerekkel megerősítve készítettek el. Az ideiglenes restaurátumot a műtétet követő két órán belül rögzítették, így a páciens azonnali funkcionális és esztétikai rehabilitációban részesült (5. ábra).
Az alsó állcsont sebészi sablonját a coDiagnostiX szoftverrel tervezték meg (3. ábra). A mandibulában valamennyi fog eltávolítását követően irányított sebészeti technikával, a SKY Pro Guide sebészeti készlet (bredent medical) alkalmazásával blueSKY és copaSKY implantátumok kerültek behelyezésre (bredent medical). A blueSKY és copaSKY implantátumrendszerek saját fejlesztésű OCS (Osseo Connect Surface) felszínnel rendelkeznek, amely homokfúvott és savmaratott felszíni kialakításának köszönhetően elősegíti az oszteoblasztok megtapadását, ezáltal gyors osseointegrációt biztosít. A blueSKY implantátumokat csontszintben (epikresztálisan) helyezték be, ahol a kortikális csontban kialakított primer rögzítés megfelelő mechanikai stabilitást eredményezett.
Az önmetsző, kettős menetkialakítás gyorsabb behelyezést tesz lehetővé, miközben magas primer stabilitást biztosít, amely alapfeltétele az azonnali terhelésnek. Az implantátumok behelyezését követően egyszeri protokoll szerint uni.cone multi-unit felépítmények (bredent medical) kerültek felhelyezésre, majd közvetlenül a műtét után intraorális digitális lenyomat készült (TRIOS 3, 3Shape). Az exocad szoftver segítségével megtervezték a teljes ívet átfogó FP-3 ideiglenes pótlást (4. ábra), amelyet OnX Tough 2 (SprintRay) 3D nyomtatható műgyantából, titánhengerekkel megerősítve készítettek el. Az ideiglenes restaurátumot a műtétet követő két órán belül rögzítették, így a páciens azonnali funkcionális és esztétikai rehabilitációban részesült (5. ábra).
A felső állcsont sebészi sablonja CAD/CAM technológiával készült. A fogak eltávolítását követően öt copaSKY implantátum (bredent medical) került behelyezésre irányított sebészeti eljárással, szubkresztális pozícióban. A copaSKY implantátumok mikrostrukturált backtaper kialakítása lehetővé teszi a szubkresztális behelyezést, elősegítve a csontforgácsok megtapadását és a teljes csontregenerációt. Az implantátumokra uni.cone multi-unit felépítmények kerültek, majd közvetlenül a műtét után intraorális digitális lenyomat készült (TRIOS 3, 3Shape). Az exocad szoftverben megtervezték az FP-2 típusú ideiglenes pótlást, amelyet OnX Tough 2 műgyantából, titán köztes hengerekkel 3D nyomtatási technológiával állítottak elő. A restaurátumot a műtétet követő két órán belül rögzítették a multi-unit felépítményekhez (6–8. ábrák). A páciens mind funkcionális, mind esztétikai szempontból elégedett volt az azonnali rehabilitáció eredményével (9. ábra).
Első lépésként digitalizálták a meglévő ideiglenes restaurátumokat (Aoralscan Elite, Shining 3D) (11. ábra), majd eltávolították az ideiglenes pótlásokat, és a felső állcsontban a multi-unit uni.cone felépítményekre rögzített scan postokat szkennelték be (12. ábra). Az ideiglenes pótlás hiányosságainak korrekcióját követően elkészült a végleges felső restaurátum digitális terve (13. ábra). A passzív illeszkedés ellenőrzésére a felső állcsont számára mart fém verifikációs sablon készült, azonban annak illeszkedése nem bizonyult megfelelőnek. Emiatt a szerzők a sablont átvágták, majd hagyományos pick-up lenyomatvételt végeztek a végleges restaurátum passzív illeszkedésének biztosítása érdekében. Ezt követően elkészült a titánvázzal megerősített, rétegzett cirkónium-dioxidból készült végleges felső restaurátum, amelyet rögzítettek a páciens szájában (14. ábra).
Ezt követően, a felső végleges pótlást okklúziós referenciaként használva, digitalizálták az alsó állcsontot. A mandibuláris felépítményeket intraorális fotogrammetriás (IPG) üzemmódban, speciális fotogrammetriás jelölők alkalmazásával szkennelték (Aoralscan Elite, Shining 3D) (15. ábra). Az IPG technológia csökkenti a digitális adatok összeillesztéséből eredő kumulatív hibákat, ezáltal jelentősen növeli a teljes digitális lenyomat pontosságát. Az alsó restaurátum esetében egy mart fém ellenőrző váz segítségével igazolták a passzív illeszkedést (16. ábra). Ezt követően elkészült a multi-unit felépítményekhez közvetlenül csatlakozó, mart titánvázra rétegzett cirkónium-dioxidból készült végleges pótlás. A közvetlen csatlakozás optimálisan kihasználta a rendelkezésre álló vertikális teret, növelte a restaurátum szerkezeti stabilitását, miközben az alkatrészek számának csökkentésével egyszerűsítette a protetikai munkafolyamatot.
A végleges restaurátumot ezt követően rögzítették (17–18. ábrák). A kezelés lezárásaként MetiSmile MR (Shining 3D) készülékkel háromdimenziós arcszkennelést végeztek. A szoftver állkapocsmozgás-követő (jaw tracking) funkciójának segítségével elvégezték a végső okklúziós finombeállítást (19. ábra). Az egyéves kontroll panorámaröntgen stabil crestalis csontszintet és sikeres implantációs rehabilitációt igazolt (20. ábra).
A jelen esetben, egy teljes mértékben digitális, protetikavezérelt kezelési protokollt alkalmaztak, amely alapvető jelenőségű a hosszú távon stabil funkcionális és esztétikai eredmények elérésében. Az irányított implantációs sebészet lehetővé teszi, hogy a sebészi terv a végleges protetikai restaurátum figyelembevételével készüljön el, miközben az implantátumok pozícióját az anatómiai képletekhez igazítva biztonságosan és nagy pontossággal lehet meghatározni. A szakirodalmi adatok alapján az irányított implantációs technikával behelyezett implantátumok hosszú távú túlélési aránya magas. A jelen esetben alkalmazott bredent medical implantátumrendszerek teljes mértékben kompatibilisek a korszerű digitális munkafolyamattal, mivel könyvtáraik gyakorlatilag valamennyi jelentős intraorális szkennerrel, implantációtervező CAD/CAM szoftverrel és 3D nyomtatási rendszerrel elérhetők.
Az azonnali funkció és esztétika helyreállítása érdekében a szerzők saját laboratóriumi háttérrel készített, 3D nyomtatott, teljes ívet átfogó ideiglenes restaurátumokat alkalmaztak. A restaurátumok a tízhónapos követési időszak során sem mechanikai, sem esztétikai szövődményt nem mutattak. A 3D nyomtatással végzett additív gyártástechnológia a hagyományos marási eljárások életképes alternatíváját jelenti, mivel kisebb anyagveszteséggel, rövidebb gyártási idővel, könnyebben hozzáférhető alapanyagokkal és költséghatékonyabb gyártóberendezésekkel teszi lehetővé a restaurátumok előállítását. A végleges protetikai fázis során két eltérő digitális lenyomatvételi módszert alkalmaztak, amelyek klinikailag is eltérő eredményeket mutattak.
Az elkészített mart fém verifikációs sablonok illeszkedése alapján az IPG-vel rögzített mandibuláris digitális lenyomat lényegesen pontosabbnak bizonyult. A passzív illeszkedést mind klinikai, mind radiológiai vizsgálattal – Sheffield-próbával – igazolták, míg a hagyományos IOS-szel digitalizált maxilláris restaurátum esetében a verifikációs sablon illeszkedési hibát mutatott. A szerzők egy friss in vitro vizsgálatra is hivatkoznak, amely fogatlan mandibulán hasonlította össze különböző intraorális szkennerek pontosságát az Aoralscan Elite készülék IPG üzemmódjával. Az eredmények szerint az intraorális fotogrammetria valamennyi vizsgált paraméter tekintetében statisztikailag szignifikánsan pontosabbnak bizonyult a hagyományos intraorális szkennelésnél, ami megerősíti az IPG megbízhatóságát teljes ívű implantációs rehabilitációk során.
A mandibulában az IPG előnye különösen jelentős, mivel a nyelv, a mobilis lágyrészek, valamint a stabil anatómiai referenciapontok – például a szájpad redőzete – hiánya kedvezőtlenebb feltételeket teremt a hagyományos intraorális szkennelés számára, mint a felső állcsontban. Az intraorális fotogrammetria ezzel szemben kizárólag a fixen rögzített scan postok térbeli helyzetét veszi alapul, ezért ezek a zavaró tényezők nem befolyásolják a mérés pontosságát. Ez magyarázza az IPG klinikai körülmények között tapasztalt nagyobb precizitását. Pozzi és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy az intraorális fotogrammetria pontossága lehetővé teheti a merev prototípus-váz klinikai próbájának elhagyását. Vizsgálatuk szerint a teljes fogív digitális implantátumlenyomatának elkészítésére az IPG technológia alkalmas, a lineáris, szögbeli és háromdimenziós eltérések pedig jóval a passzív illeszkedéshez elfogadhatónak tekintett határérték alatt maradtak.
A kezelés végén végzett háromdimenziós arcszkennelést (MetiSmile MR, Shining 3D) a végleges okklúzió finombeállítására használták az állkapocsmozgások elemzésével. A szerzők hivatkoznak egy közelmúltban publikált keresztmetszeti vizsgálatra is, amely szerint a különböző arcszkennerek közül a MetiSmile biztosította a legnagyobb pontosságot. A rendszer valós idejű megjelenítése lehetővé teszi a szkennelés folyamatos ellenőrzését, az esetleges hiányos területek azonnali korrekcióját, míg a strukturált fény alkalmazása pontosabb adatfelvételt eredményez, mint a más rendszerekben alkalmazott sztereofotogrammetria. A háromdimenziós arcszkennelés és az állkapocsmozgás digitális követése új dimenziót nyitott a protetikai tervezésben: a restaurátumok kialakítása ma már nem csupán a fogakhoz, hanem az arc lágyrészeihez, az esztétikai összhatáshoz és a páciens egyéni funkcionális sajátosságaihoz is igazítható.
A bemutatott eset jól szemlélteti, hogy az irányított implantációs sebészet, az intraorális fotogrammetria, a 3D nyomtatott ideiglenes restaurátumok és a mozgáskövetéssel kombinált háromdimenziós arcszkennelés integrálásával jelentősen egyszerűsíthető a teljes fogívű implantációs rehabilitáció digitális munkafolyamata. A megfelelő implantátumrendszer kiválasztása meghatározó szerepet játszik a nagy primer stabilitás elérésében, amely az azonnali terhelés alapfeltétele, ugyanakkor a protetikai csatlakozás geometriája is hozzájárul a CAD/CAM- és 3D nyomtatási munkafolyamatok zökkenőmentes integrációjához. A jelen esetben alkalmazott implantátumrendszer kompatibilitása csökkentette a műtét közbeni korrekciók szükségességét, és egyszerűbbé tette az átmenetet a sebészi fázisból a végleges protetikai rehabilitációba.
Az intraorális fotogrammetria javította a restaurátum passzív illeszkedését, míg az arcszkennelés integrálása növelte a funkcionális és esztétikai eredmények előrejelezhetőségét. A szerzők tapasztalatai alátámasztják, hogy a teljes fogívet érintő implantációs rehabilitációban a hagyományos intraorális szkennelést egyre inkább felválthatják az irányított, verifikáción alapuló digitális protokollok, amelyek csökkenthetik az analóg korrekciók szükségességét és kiszámíthatóbb munkafolyamatot biztosítanak. Az integrált digitális rendszer alkalmazása így megbízható, reprodukálható eredményeket nyújthat a teljes fogívű implantációs rehabilitációban, miközben növeli a páciensek elégedettségét és a kezelés elfogadottságát.
Dr. Theodoros Gonidis október 10-én a Dental World Digitális Fogászat Kongresszusának előadójaként érkezik Budapestre. A protetika és implantológia területén jelentős klinikai és oktatói tapasztalattal rendelkező szakember az Athéni Egyetem Protetikai Tanszékének tudományos munkatársa, emellett aktívan részt vesz a digitális fogászati technológiák gyakorlati alkalmazásának és oktatásának fejlesztésében. Nemzetközi konferenciák rendszeres előadójaként kiemelt érdeklődési területe a digitális lenyomatvétel, a fogpótlások digitális tervezése és a korszerű implantológiai munkafolyamatok alkalmazása.
„Intraorális fotogrammetria – Paradigmaváltás a teljes állcsont azonnali terhelésben” című előadásában azt mutatja be, hogyan vált a digitális szkennelés a modern protetikai ellátás egyik nélkülözhetetlen eszközévé. Külön figyelmet szentel az intraorális fotogrammetria teljes íves implantációs esetekben történő alkalmazásának, valamint annak, hogyan kapcsolható össze az implantátum-szkennelés, az arcfelvétel, a CBCT és az állkapocsmozgás-követés egy hatékonyabb digitális munkafolyamatban. Az előadás gyakorlati példákon keresztül szemlélteti, miként érhető el nagyobb pontosság és kiszámíthatóság, miközben csökkenthető a kezelési idő és a páciensek terhelése.
A cikket Dr. Theodoros Gonidis írta
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
