A frontrégió megfelelő ellátása minden fogorvos számára jelentős kihívással jár. Sok esetben kizárólag esztétikai célú korrekcióra van szükség, de a cikkben bemutatásra kerülő esetben a pácienst kombinált ellátásban kellett részesíteni, amelyben sebészeti, esztétikai, állcsont-orthopédiai, valamint digitális fogászati aspektusok is előtérbe kerültek.
A páciens azzal a kívánságával jelentkezett a rendelőnkben, miszerint a frontrégió esztétikai célú korrekcióját szeretné kérni. Évek óta elégedetlen volt a mosolyának megjelenésével. Leginkább a bal felső nagymetszőfogának megjelenése zavarta. Ez a fog a rendelőnk felkeresésének időpontjában fémkerámia koronával volt ellátva. Ezt a fogát gyermekkorában traumás sérülés érte, amelynek következtében gyökérkezelni kellett, és az utóbbi hónapokban rendszeresen panaszokat okozott számára (fistulanyílás). Korábban fogszabályzó kezelésben is részesült, de a felső frontfogai palatinális felszínén (13-23) rögzített retainer már többször leesett. A retainer rögzítése legtöbbször a fémkerámia koronával ellátott bal felső nagymetszőjénél (21) vált elégtelenné.
A páciens általános anamnézisében nem találtunk a tervezett kezelések szempontjából kiemelendő információt. Nem dohányzott, nem rendelkezett általános megbetegedésekkel, és nem tudott allergiákról. Légúti megbetegedésekben sem szenvedett.
Klinikai:
Radiológiai:
Funkcionális:
Orthodonciai:
A terápiás opciók ismertetését követően a páciens elvetette a 21-es fog gyökércsúcsrezekciójának a lehetőségét, és a kérdéses fog eltávolítása, majd ezt követően végzett azonnali implantáció mellett döntött. A korábban végzett orthodonciai kezelés miatt az így kialakuló foghiány Maryland-híddal, vagy hagyományos híddal való ellátásának lehetősége nem jöhetett szóba, a felső metszőfogakat (12, 11, 22) héjakkal vagy részleges koronákkal terveztük ellátni. Erre egy esztétikus és homogén megjelenésű mosoly kialakításának érdekében volt szükség.
Mivel a fogeltávolítást követően végzett azonnali implantáció során nem sikerült kellő primer stabilitást elérni, ezért a behelyezett implantátum késői terhelése mellett döntöttünk. Az implantátum behelyezését a szakmai szabályoknak megfelelően végeztük. Egy 3,8 mm átmérőjű és 11 mm hosszú Conelog (CAMLOG) implantátum került beültetésre. A gyógyulási időszak alatt a páciens egy ideiglenes kivehető fogpótlást viselt. Mivel az 13-23 fogak palatinális felszínére retainer volt felhelyezve, ezért nem volt lehetőség Maryland-híd vagy más, hasonló ideiglenes rögzített fogpótlás készítésére. 4 hónapos gyógyulási idő leteltét követően elvégeztük az implantátum felszabadítását. A beavatkozás során az implantátum pozícióját és a környező struktúrákat Omnicam (Dentsply Sirona) intraorális szkenner segítségével rögzítettük. A felszabadítás után két nappal az implantátumot egy hosszú távú ideiglenes koronával láttuk el.
Miért volt szükség hosszú távú ideiglenes korona készítésére? A 3. ábrán jól látható, hogy az implantátumot körülvevő lágyrészeket a többszöri sebészi beavatkozások eléggé megviselték, és több időre van szükség a környező szövetek konszolidálódására. Sajnos fogorvosként gyakran szembesülünk azzal a helyzettel, hogy a protetikai ellátás megkezdésének tervezett időpontjában nem optimális viszonyokat találunk. Az ilyen esetek egy részében további időt kell a szervezet számára biztosítani, hogy a regenerációs folyamatok teljesen végbe tudjanak menni. Már többször is lenyűgözött a szervezet gyógyulásra való képessége. Az orális régióban a traumák okozta sérülések megfelelő idő után bámulatos módon tudnak a környező viszonyokhoz adaptálódni (4. ábra).
A protetikai ellátás során fontos szempont volt egy hosszú távon stabil állcsont orthopédiai helyzet kialakítása. Gyakorlati szempontból ez azt jelentette, hogy elegendő helyet kellett biztosítani, hogy a 13-23 fogak palatinális felszínére egy retainer újra felhelyezhető legyen. Mindezt úgy kellett megoldani, hogy a retainer és a fogak közti rögzítés stabil és időtálló legyen. Ugyan közismert, hogy a kerámiafelszínek és a kompozitok között kialakuló adhezív kötés minőségét hidrofolysav és szilán alkalmazásával lényegesen javítani lehet (A. M. Spohr et al., Journal of Adhaesive Dentistry 2009), de a gyakorlati tapasztalatom azt mutatja, hogy a retainerek rögzítettsége még ezzel a módszerrel is viszonylag rövid idő után elégtelenné válik.
Véleményem szerint ez az alábbi körülményeknek köszönhető, hogy viszonylag kis felületen történik az adhezív rögzítés, a rágómozgások során a rögzítést biztosító kötőanyagot folyamatosan mechanikai erőhatások érik, a retainer formája előnytelen a hosszú távú rögzítés szempontjából (az adhezíven rögzülő restaurátumok nagy része, pl.: héjak) nagy terjedelemben „beborítják” a fogak felületét. Feltételezésem, hogy mivel az implantátumok ankilotikusan rögzülnek, tehát nincs a saját természetes fogaknál megfigyelhető mobilitásuk, ezért a retainereket rágás közben érő erőket nem képesek saját elmozdulásuk révén kismértékben kompenzálni. A fentiekben leírt problémák elkerülése, valamint a retainer rögzítettségének javítása érdekében úgy döntöttem, hogy az implantátumfelépítmény kialakítását nem a hagyományos technológia alkalmazásával fogom elvégezni. Egy héj viselésére alkalmas implantátumfelépítményt terveztem digitálisan a CEREC szoftver alkalmazásával. A felépítmény anyagául az ENAMIC-ot (VITA) választottam.
Az ENAMIC egy hibrid kerámiából álló tömb. Anyagában a kerámiák és kompozitok alkalmazásának előnyeit kombinálja. Alkalmas a fogorvoslás területén alkalmazott anyagokkal szemben támasztott nagy mechanikai megterhelések elviselésével kapcsolatos követelmények megfelelésének.
Anyagtani szempontból egy kettős mátrixszerkezettel rendelkező anyagról beszélhetünk:
A VITA ENAMIC rendkívül jó törési ellenállással rendelkezik, ami a kettős mátrix szerkezetének (kerámia és kompozit) köszönhető. Ez a kombináció nem csak az anyag stabilitását növeli, hanem a rugalmasságát is javítja, ami ideálissá teszi a rágóerőknek kitett területeken való alkalmazás szempontjából. Az anyagában található kompozitmátrix kedvezőbb elasztikus tulajdonságokkal ruházza fel, és mindemellett az anyag rigiditását is csökkenti. Ez a tulajdonsága leginkább a vékony restaurátumok készítésekor előnyös, mivel így jelentősen csökken a fogpótlások megrepedésének vagy törésének a valószínűsége. További előnye, hogy jobban kíméli az antagonista fogazatot. A tisztán kerámiából álló pótlásokkal szemben az ENAMIC-ban lévő puhább kompozitrészeknek köszönhetően az antagonista fogazat kopása sokkal kisebb mértékben jelentkezik.
Mivel a VITA ENAMIC különleges, kompozit- és kerámiarészeket is egyaránt tartalmazó mikrostruktúrával rendelkezik, ezért kifejezett mértékben alkalmas más kerámiák és kompozitok adhezív módon történő rögzítésére. Az anyag szerkezete több szempontból is előnyös az adhezív rögzítés kialakításának szempontjából. A földpátkerámiára jellemző mikroporozitás lehetővé teszi a felület effektív savazását, aminek következtében egy durvább felszín jön létre, ami ideális felületet biztosít az adhezív rögzítés kialakításához szükséges kémiai és mechanikai elhorgonyzás biztosításához. Az anyagban lévő polimermátrix nagymértékben javítja a kompozitokkal kialakított kötés minőségét. A kémiai szempontból megfigyelhető hasonlóság jelentős mértékben egyszerűsíti a más kompozitokkal történő stabil kötések létrehozását.
A VITA ENAMIC egy olyan hibrid anyag, amely alkalmas a kerámiák rögzítésére használt szilánbázisú adhezív rendszerekkel való alkalmazásra, de ezzel egyidejűleg képes más kompozitokkal is kémiai kötések kialakítására. Ezek a tulajdonságai kifejezett mértékben alkalmassá teszik hosszú távon stabil kötések kialakítására. Szakirodalmi publikációk alapján az ENAMIC hidrofolysavas előkezelését és szilanizálását követően lényegesen jobb kötőerőt lehetett elérni. Ezek az előkészítő lépések egy durva felszín kialakítását eredményezték, ami megkönnyítette a kompozitok stabil rögzítését (D. Awad et al., Journal of Prosthetic Dentistry 2017). Az 12, 11, 22 fogakat a héjak készítése során alkalmazott szokásos protokoll szerint preparáltuk. Ezt követően a preparált felszíneket Omnicam segítségével rögzítettük, és a fogpótlásokat a továbbiakban digitális munkafolyamat alkalmazásával terveztük meg (6. és 7. ábra).
Az átadásra kerülő fogpótlások digitális munkafolyamattal készültek. A fogakat Omnicam (Dentply Sirona) intraorális szkenner segítségével szkenneltük, majd digitális tervezést követően MCXL (Dentsply Sirona) készülékkel kifaragtuk. A fogpróbát követően elvégeztük a pótlások egyedi színezését és karakterizálását. Ezt követően a héjak átadása abszolút izolálás alkalmazása mellett történt.
Szakirodalmi cikkek igazolják, hogy a héjak átadása során kofferdám alkalmazásával 5 éves időtávlatban sokkal magasabb (több mint 95%-os) sikerességet lehet elérni. Ehhez képest ha az átadás során nem alkalmazunk kofferdámot, akkor jóval alacsonyabb sikerességre (80% körüli) számíthatunk. (F. C. Moreira et al., Journal of Adhesive Dentistry 2016). Ezen kívül a héjak beragasztása előtt az implantátumfelépítményt intraorálisan hidrofolysavval elő kell kezelni és ezt követően szilanizálni kell. Ezzel a felszíni szennyeződések mértékét nagymértékben tudjuk csökkenteni.
A fentiek ismeretével a héjak átadása abszolút izolálásban, kofferdám alkalmazása mellett történt (8. ábra). Először az implantátumfelépítmény került rögzítésre, majd a kofferdámot Brinker B4-es ínykapcsok segítségével az 12 és 22 fogakon rögzítettük. Ezt a fogak aluminium-oxid porral történő homokfújása és felérdesítése követte. A saját természetes fogakat (12, 11, 22) 35%-os ortho-foszforsavval (Ultradent), az implantátumfelépítményt (21) pedig 9,5%-os hidrofolysavval (Ultradent) készítettük elő. Ezután az implantátumfelépítményt Monobond (Ivoclar) segítségével szilanizáltuk. A héjakat A2 Tetric EvoFlow (Ivoclar) alkalmazásával adhezíven rögzítettük. A kofferdám eltávolítását követően a felső frontfogak palatinális felszínére (13-23) retainert rögzítettünk.
Az átadást követően 4 héttel végzett kontrollvizsgálat során stabil klinikai helyzetet találtunk. A szájhigiénét is jónak ítéltük. A lágyrészek is gyulladásmentes állapotban voltak. Az implantátumfelszabadítással járó sebészi trauma nyomai maradéktalanul eltűntek. A fogazat összességében harmonikus megjelenéssel rendelkezett. Az átadott pótlások megfelelően illeszkedtek a meglévő fogak esztétikai megjelenéséhez (9. ábra). A cikkben bemutatásra kerülő kezelési módszer az eddigi klinikai tapasztalataim alapján, megfelelő szakirodalmi források által alátámasztva, került meghatározásra.
Az implantátum héjjal való ellátása kissé unorthodox módszernek számít, ugyanis általában a pótlás stabilitására való tekintettel az implantátumokat koronákkal szokták ellátni. Véleményem szerint azonban a héjjal ellátott implantátumok esetében is megfelelő hosszú távú sikerességre számíthatunk. A kezelés hosszú távú sikeressége érdekében, ami a fogszabályzó kezeléssel kialakított állapot fenntartását is magába foglalja, fontos szempont volt, hogy a fogak pozícióját palatinálisan rögzített retainer segítségével folyamatosan biztosítsuk.
Szakirodalmi cikkek igazolják, hogy a hibrid kerámiák és a kompozitok között lehetséges hosszú távon stabil kötések kialakítása. Az általam megvalósítani kívánt kezelési terv sikeres teljesítéséhez egy olyan anyagra volt szükségem, amely képes mind a kerámiákkal, mind a kompozitokkal stabil kötések kialakítására.
Ezt a hibrid kerámiából álló ENAMIC volt képes biztosítani. Az orthodonciai eredmények még biztosabb megőrzése érdekében azt javasoltam a páciens számára, hogy a retaineren kívül viseljen éjszakánként kivehető retenciós sínt (Vivera Retainer, Invisalign). A páciens ezt a javaslatomat elfogadta. Az átadást követő első évben több kontrollvizsgálat is történt. Az elért eredmények mindvégig stabilak maradtak, ami az előbbi javaslat megfelelőségét bizonyíthatja.
Dr. Shayan Assadi (Németország) írása, forrás: Cosmetic Dentistry 2024/4
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
