„Az okklúzió és a morfológia minden fog ellátását befolyásolja” – állítja dr. Harold M. Shavell. Egy szólófog vagy restaurátum is nagymértékben képes a szájüregi funkciókat, valamint a páciens kényelmét befolyásolni, ha az nem illeszkedik harmonikusan a páciens habituális okklúziójába. Sajnálatos, hogy a „modern” fogászati szemlélet adott helyzetekben a megengedhetőnél többet „elfogad”, és azt azzal támasztja alá, hogy így tud „konzervatív” lenni, és így lehet a „túlzott kezeléseket” elkerülni. Az „egyszerre egy fogat” és a „ha még működik, minek nyúljunk hozzá” szemlélet nem biztos, hogy hosszú távon valóban a páciens érdekeit szolgálja.
Vajon hány fog került/kerülne dr. Shavell megfogalmazása szerint a „hamis konzervativizmus” oltárán feláldozásra? Ezekkel a kérdésekkel saját praxisunkban mindennap találkozhatunk. Egy dolgot azonban nem szabad elfelejteni: az izomzat végül mindig győz! Ha az általunk végzett ellátás eredményét nem sikerül a páciens rágómozgásaiba megfelelően integrálni, akkor a kezelésünk sikertelensége az ellátás módjától és a választott anyagtól függetlenül garantált.
Anamnézis és kezelési terv
A páciens a jobb felső nagymetsző (11) fogának incizális élén meziálisan elhelyezkedő tömés lepattanása miatt jelentkezett (1. ábra). Ezt a VI. osztályú tömést az elmúlt évben már háromszor építették újra. Mi lehet a sikertelenség hátterében? Vajon rossz technikát alkalmaztak, vagy rossz minőségű anyagokat használtak? Sokkal valószínűbb, hogy a páciens okklúziója áll a sikertelenségek hátterében. A kérdéses fog palatinális felszínén kifejezett mértékű attríció jelei voltak észlelhetőek. A zománc a dentinig lekopott. Ennek hátterében a páciens által végzett protrúziós és laterális mozgások álltak. Ez okozta a páciens által észlelt esztétikai hibát. Ha „konzervatív” szemlélet szerint végeztük volna az ellátást, akkor talán újra felépítettük volna kompozittal a hiányzó részeket, és abban reménykedhettünk volna, hogy ezúttal tovább kitart. Azonban – a páciens hosszú távú érdekeit szem előtt tartva – valószínűleg nem ez a megoldás lett volna a legelőnyösebb.
Gondoljuk csak végig, milyen előnye származik a páciensnek abból, ha a rendszeresen letörő tömése miatt ismételten forgó eszközökkel „traumatizáljuk” a fogát, és újra és újra felépítjük a lepattanó kompozittömését. Nézzük meg az antagonista fogazatot! Az alsó középső metszők (41, 31) incizális élén is fokozott kopásra utaló jelek voltak észlelhetőek (2. ábra). Incizális irányból megfigyelve jól látható vált, hogy az alsó frontfogak élei kopottak. Ezzel a jelenséggel gyakran szembesülhetünk, és mégis csak ritkán kerül kezelésre (3. ábra). A 41-es fog bukkális irányba dőlt, és ezáltal protrúzió során korai érintkezés alakult ki az incizális éle és a 11-es fog palatinális felszíne között. Ez kifejezett mértékű stresszt okozott az 11-es fog palatinális felszínén és incizális élén mindaddig, amig a többi frontfog is bekapcsolódott a frontfogvezetésbe. Ez a megfigyelés jól illusztrálja, hogy ennek a helyzetnek a megoldásához többre van szükség, mint a lepattant kompozittömés kiegészítésére.
A páciens számára felajánlottuk a fogszabályzó kezelés lehetőségét, de nem kívánt élni ezzel az opcióval. További lehetőség volt a 41-es fog bukkális helyzetének korrekciója úgy, hogy ne alakuljon ki korai érintkezés protrúzió során az 11-es fog palatinális felszínével, majd az 11-es fog ellátása kerámiakorona segítségével. A kerámiakorona készítésének célja az évek alatt kialakult keményszöveti hiány pótlása, valamint a meglévő foganyag megerősítése volt. A páciens elfogadta a 41-es fog direkt kompozit felépítéssel történő korrekcióját. Az 11-es fog esetében esztétikai okok miatt döntöttünk kerámiakorona készítése mellett. A 21-es fog esztétikai megjelenését ezzel a módszerrel lehetett a lehető legjobban megközelíteni. A 41-es fog esetében azért döntöttünk kompozit alkalmazása mellett, mivel így anyagilag is kedvezőbb módon, továbbá minimálinvazívabb megközelítéssel tudtuk a fogat megfelelő módon kialakítani. Azonban a páciens figyelmét felhívtuk arra, hogy a későbbiekben ez a fog is kerámiakoronával történő ellátást igényelhet.
Direkt kompozit héj készítése
A fogszín meghatározását a beavatkozások megkezdése előtt végeztük. A fogszínt fénykép segítségével rögzítettük és a fogtechnikára továbbítottuk. Ehhez egy olyan digitális kamerát használtunk, ami képes a fogszíneket a szájüregben található egyéb színektől elkülöníteni (EyeSpecial C-II, SHOFU; 4. ábra). Ezután megkezdtük a 41-es fog bukkális felszínének a redukcióját, hogy „linguálisabb” pozícióba kerüljön. A preparálás végén vállas preparációs határt alakítottunk ki a fognyaktól 2 mm-re supragingivális irányba. Ez az átmenetes váll azt a célt szolgálta, hogy a kompozit felvitelét követően ne vonalszerű határ legyen a tömőanyag és a foganyag között. Így lehetőségünk volt egy esztétikus átmenet kialakítására. Mivel szupragingivális zárás mellett döntöttünk, ezért a fog emergenciaprofilja sem változott.
A kompozit felhelyezése előtt a preparált felszíneket ortho-foszforsavval készítettük elő (Ultra-Etch, Ultradent Products), majd 15 másodperc után lemostuk és leszárítottuk. Az adhezív rögzítéshez felvittük a bondot (Peak Universal Bond, Ultradent Products), puszterrel elvékonyítottuk, majd 20 másodpercen keresztül polimerizációs lámpával megvilágítottuk (VALO Grand, Ultradent Products). Az incizális harmad kiépítéséhez kompozit tömőanyagot használtunk (Mosaic universal composite, Ultradent Products), (6. ábra), majd egy celluloidmatrica felhasználásával (Uveneer template, Ultradent Products) kiépítettük a fennmaradó bukkális részeket. A fog kis mérete miatt ezt a feladatot nagyon nehéz lett volna szabadkézzel megfelelően elvégezni, ezért a celluloidmatricát kompozittal feltöltöttük, majd megfelelő pozícióban a fogra helyeztük és megvilágítottuk (7. ábra). A matricát ezt követően eltávolítottuk, majd az incizális él beállítását követően finíroztuk és políroztuk (8. és 9. ábrák).
Az 11-es fogat full-kerámia korona számára készítettük elő. Ebben az esetben nagyon fontos volt a palatinális felszín megfelelő előkészítése. Az ép palatinális felszínhez képest 1-1,5 mm-es mélységben kellett preparálni, úgy hogy a palatinális felszín természetes lefutását kövesse. Erre azért volt szükség, hogy a korona anatómikus megjelenése mellett a teljes terjedelmében biztosítani tudjuk az anyagtani szempontból szükséges falvastagságot. Emlékezzünk, hogy az okklúziót és a funkcionális mozgásokat ebben az esetben is figyelembe kell vennünk! A preparálás befejezését követően precíziós lenyomatot vettünk (10. és 11. a–b ábrák).
A kétfonalas lenyomatvételi technika egy rendkívül megbízható módszer a teljes vagy részleges borítókoronák készítéséhez szükséges precíziós lenyomatok elkészítéséhez. Ezzel a technikával subgingivális, valamint para-, vagy supragingivális preparációs határok pontos rögzítése egyaránt lehetséges. Amennyiben szükséges, behelyezés előtt mindkét fonalat beáztathatjuk vérzéscsillapító anyagba (ViscoStat Clear, Ultradent Products). Ebben az esetben a fonalak applikálását megelőzően a felesleget egy 5 × 5 cm-es gézlap segítségével felitatjuk. Első lépésben egy #00 fonalat (Ultrapak, Ultradent Products) helyezünk a preparációs határnak megfelelően a gingivális szulkusz aljára.
Érdemes linguális irányból kezdeni, majd mezio approximális irányból körüljárni a fogat, érintve a bukkális oldalt, majd diszto approximális irányból visszatérni a kiindulási ponthoz. A túlérő részeket ollóval levágjuk. A fonál végei érintsék egymást, de ne feküdjenek egymásra. Amennyiben szükséges, ebben a helyzetben lehetőségünk van a preparációs határok korrekciójának elvégzésére. Ehhez finom finírozó gyémántokat javasolt alkalmazni. Ha a határokon már nem kívánunk módosítani, akkor a preparált felszíneket egy fertőtlenítő oldatba (pl.: Consepsis, Ultradent Products) mártott vattagombóc segítségével áttöröljük. Ezzel biztosítjuk, hogy a preparált felszín tiszta és mentes a dentin- és zománctörmeléktől. Ezután az előbbiekben ismertetett módszert követve egy #1 fonalat (pl.: Ultrapak) helyezünk a szulkuszba.
A fonalak behelyezését és a megfelelő lenyomatvételi kanál kiválasztását követően az #1-ás fonalat részlegesen eltávolítjuk. Ezt általában a bukkális felszínnek megfelelően végezzük egy szonda segítségével. Ebben az állapotban ellenőrizzük a szulkusztágítás megfelelőségét, valamint a lenyomatvételt esetlegesen befolyásoló szulkuszfolyadék és vér jelenlétét. Emlékezzünk, hogy a precíziós lenyomatvétel során nem csupán a preparációs határt, hanem az alatta 0,5 mm-rel elhelyezkedő fogfelszíneket is le akarjuk mintázni. Ha azt észleljük, hogy az íny ráhajlik a lemintázni kívánt területre miután a felső fonalat eltávolítottuk, akkor egy kis darab nagyobb átmérőjű #2-ás fonalat helyezünk erre a területre. Ezt 1 percig ott tartjuk, majd eltávolítjuk és ellenőrizzük, hogy ezáltal megfelelő tágítást tudtunk-e biztosítani. A szulkusztágítás célja, hogy egy „árkot” hozzunk létre a preparált fog körül, ahová a híg fázisú lenyomatanyag „be tud folyni”.
A felső fonál behelyezését követően ha azt észleljük, hogy az íny túl közel van a preparált foghoz, akkor diódalézer segítségével egy kismértékű gingivaplasztikát végezhetünk. Ezt addig a pontig végezzük, amíg a felső fonál körkörösen láthatóvá válik a fog körül. Erre általában az approximális területeknek megfelelően van szükség. Ezekben a helyzetekben ne ámítsuk magunkat azzal, hogy a gyúrható fázis vélelmezhetően arrébb nyomja majd a rálógó ínyszövetet, és ezáltal elegendő helyet csinál a híg fázis számára. A cikkben bemutatásra kerülő eset ellátása során az #1-es fonál behelyezését követően bukkálisan az íny rálógott a felső fonálra. Ez zavarhatta volna a híg fázis terülését, ezért diódalézer (Gemini, Ultradent Products) segítségével az ínytöbbletet eltávolítottuk. A folyamat során kifejezett figyelmet fordítottunk arra, hogy a behelyezett fonalak ne károsodjanak (12. és 13. ábrák).
Az eltávolítás előtt a felső fonál teljes terjedelmében látható volt okkluzális irányból, ennek alapján biztosak lehettünk abban, hogy a híg fázis mindenhol le tud jutni a szükséges mélységbe. A felső fonál eltávolítását követően meggyőződünk arról, hogy a preparációs határ és az alatta 0,5 mm-rel elhelyezkedő fogfelszín mindenhol jól látható. Ha megfelelő precíziós mintát akarunk venni, akkor nem csak a preparációs határt, hanem a fogak okkluzális felszíneit és az incizális éleket is be kell borítanunk híg fázisú lenyomatanyaggal. Csak így garantálhatjuk, hogy a precíziós mintát pontosan be lehessen artikulálni. A híg fázis felvitelét követően a gyúrható fázissal töltött lenyomatkanalat a lemintázni kívánt fogívre helyezzük, és a gyártói utasításoknak megfelelő ideig ott tartjuk.
Az ideiglenes fogpótlás alapján tudjuk megtenni a végleges pótlásra vonatkozó esztétikai megfigyeléseinket, továbbá kiértékelni a funkcionális elmozdulásokat (14. ábra). Az ideiglenes korona alapján határozzuk meg a végleges korona dimenzióit, karakterisztikáját. Az eltávolítást követően megtisztítjuk a fogat a ragasztócement maradványaitól. Ezt követi a végleges pótlás próbája, az okkluzális és approximális érintkezések beállítása és a felszínek polírozása. Ezután a csonkot Consepsis segítségével fertőtlenítettük. Mivel a fogtechnikai laboratórium a korona belvilágát előzetesen megsavazta, ezért a cementezés előtt csupán a gyártói utasításoknak megfelelő szilanizálását kellett elvégezni. A pótlás végleges rögzítésére kettős kötésű kompozitcementet használtunk (PermaFlo DC Translucent, Ultradent Products) (15–17. ábrák).
Fontos minden esetben szem előtt tartani, hogy már akár egy szólófog ellátása is nagymértékben befolyásolhatja a páciens okklúzióját! Ám ennek a fordítottja is igaz! Ha akár egy szóló fogpótlás készítésekor nem vesszük figyelembe a páciens okklúzióját, akkor az nagymértékben befolyásolhatja a készülő fogpótlás megjelenését és szájállóságát. Azt javaslom, hogy minden esetben a restauratív ellátás megkezdése előtt ellenőrizzük ezeket a faktorokat.
Dr. Robert A. Lowe (Amerikai Egyesült Államok) írása, forrás: Cosmetic Dentistry 2024/1
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
A Dental Hírek 30 éves jubíleuma alkalmából szerkesztőségünk nevében felkértük tanácsadóinkat, munkánk támogatóit, szakmai cikkeink íróit, hogy röviden idézzék fel lapunkhoz fűződő emlékeiket. Kérésünket nagy örömünkre sokan elfogadták, és ünnepi számunk “Visszaemlékezések” rovatában közöltük az elküldött válaszaikat. Ezekből a “múltidézésekből” válogatunk most híradásaink különböző csatornáin.
