Klinikai előrelépések a transzmukozális kontúrozásban a szóló implantációs területeken

A jelenlegi bizonyítékok szerint, az implantátum megfelelő transzmukozális kontúrozása jelentősen befolyásolhatja a lágyszövetek szuprakresztális alakulását és a kresztális csont válaszát mind a kezelés korai, mind a késői szakaszában. A transzmukozális kontúrozás során használt anatómiai gyógyulási csavar, vagy ideiglenes fogpótlás kialakítása és összetétele döntő fontosságú a biológiai és protetikai feltételek kialakításában, amelyek minimalizálják a korai csontremodellinget, javítják az esztétikai eredményeket és csökkentik a későbbi periimplantáris gyulladás előfordulását. Ez a cikk a jelenleg rendelkezésre álló tudományos adatok értékelésén túl, klinikai útmutatásokat nyújt az anatómiai gyógyulási csavarok, illetve ideiglenes fogpótlások tervezésével és elkészítésével kapcsolatban, szólóimplantátumok területén.

Transzmukozális szövetkontúrozás befolyásolhatja az esztétikai eredményt

A jelenlegi, bizonyítékokon alapuló tapasztalatok szerint az implantátum körüli, anatómiai gyógyulási csavarral vagy ideiglenes fogpótlással történő transzmukozális szövetkontúrozás befolyásolhatja az esztétikai eredményt, a nyálkahártya védőgátjának (periimplantáris lezárás) kialakulását a szuprastruktúra szintjén, a plakk-kontroll hatékonyságát és hatással lehet az esetleges jövőbeli periimplantitis kialakulására [1-4]. Az anatómiai gyógyulási csavart és az ideiglenes fogpótlást általában közösen, anatómiai gyógyulási felépítményeknek (AHs, „anatomical healers”) nevezik, és protetikai szempontból olyan egységként jellemezhetők, amelyek két részből épülnek fel, a kritikus és a szubkritikus kontúrból [5].

Ez a leírás azonban csak a protetikai elvekre vonatkozik, és nem veszi figyelembe a transzmukozális zóna biológiai válaszát a lágy szövet és az AH subgingivalis része közötti kölcsönhatás során. A fogászati implantátumok környezetének humán szövettani vizsgálatai azt mutatják, hogy függőlegesen mérve, a kötőszöveti (CT, „connective tissue”) zóna körülbelül 1–1,5 mm-rel növekszik szupra­kresztálisan, a junkcionális epithelium (JE) zóna 1,5–2,5 mm között, a sulcus epithelium (SE) zóna a sulcusnak megfelelően pedig 0,5 és 1,5 mm között [6]. A CT és a JE zóna együttesen alkotja a periimplantáris zárást. [1,6,7].

Befolyásolók a méretek

A vertikális zóna méreteit közvetlenül befolyásolják a horizontális méretek, amelyek meghatározzák a terület lágy szövetének fenotípusát, és amelyeket szintén érdemes figyelembe venni. [8] Így egy biológiailag megerősített AH-nak lehetővé kell tennie, hogy kedvező periimplantáris zárás alakuljon ki a felszínen, és olyan transzmukozális kontúr jöjjön létre, amely biztosítja a higiénikus és esztétikailag megfelelő fogpótlás behelyezését [3-5,9].

Jelen publikáció célja, hogy naprakész útmutatást adjon az AH tervezésének és készítésének folyamatáról a szólóimplantátumok területén, figyelembe véve az AH különböző részeinek méreteit, profilformáját, szögeit, összetételét és felületkezelését a kresztális csonthoz és a szuprakresztális lágyrészekhez viszonyítva.

Anyagok és módszerek

A fenti adatok alapján az említett AH két vizsgált részből áll, a szubzenith és a szuprazenith részből, amelyek elkülönülnek a végső fogpótlás vízszintes zenith síkjától (1. ábra). A szubzenith rész három vizsgált zónát foglal magában: mély zóna (DZ, „deep zone”), amelynek célja a CT-vel és a kresztális csonttal való kedvező kölcsönhatás; átmeneti zóna (TZ, „transitional zone”), amelynek célja a JE-vel való kedvező kölcsönhatás; és cervikális zóna (CZ), amelynek célja (önmagában vagy a TZ-vel együtt) a marginális lágyrészek és a plakk-kontroll hatékonyságának ideális adaptációja (1. ábra).

Az említett AH-t egy ideiglenes vagy köztes felépítményből, mint magból és egy egyénre szabható, ideiglenes anyagból mint anatómiai testből állítják elő. Az olyan anyagok, mint a műgyanták (akrilát, bis-akrilát, kompozit), valamint a polietil és polimetil-metakrilát (PEMA, illetve PMMA) lehetővé teszik az epitélium rögzülését a felületükön, amennyiben mechanikus polírozáson és alapos tisztításon estek át. Nem szabad ezeket semmilyen lakkal, sem pedig klórhexidin-oldattal kezelni, mert gátolhatják az epitélium kötődését [10-12].

Az AH kialakítása és a készítés protokollja

1. lépés: A diagnosztikai minta vagy a klinikai vizsgálat alapján kell meghatározni az AH zenith pontjának függőleges és vízszintes síkját, és úgy kell megtervezni az AH szuprazenith részét, hogy az nagymértékben utánozza a leendő, implantátumon elhorgonyzott fogpótlást.
2. lépés: Az implantátumplatform háromdimenziós helyzetének megtervezése a következő lépés. Ennek mesiodistális irányban (minden oldalról) centralizálva kell lennie. Buccolinguálisan centrális (a posterior régióban) vagy linguális (az anterior régióban és azonnali implantáció esetén) helyzetben kell lennie a fogpótlás tengelyéhez képest. Apiko-koronálisan 3-4 mm-rel mélyebben kell lennie, mint a leendő fogpótlás zenith pontja (bone level implantátum esetében) [1,6,7].
3. lépés: Egy ideiglenes (lehetőleg titán) vagy köztes felépítmény kiválasztása a harmadik lépés, amelynek konkáv vagy egyenes válla keskeny emergenciaszöget (≤ 15 fok) és olyan magasságot foglal magában, amely lehetővé teszi, hogy a vállszegély 1,5 mm-rel szuprakresztálisan helyezkedjen el. Ez a váll biztosítja az AH mély zónáját. [13-19]
4. lépés: A CZ kialakításához meg kell határozni és össze kell kötni a CZ koronális és apikális határait, amelyek a zenith pontban és 1 mm-rel apikálisabban helyezkednek el. Ezután össze kell kötni a DZ koronális határát a CZ apikális határával a TZ kialakításához.
5. lépés: A CZ-t és/vagy a TZ-t módosítani szükséges a következő részben ismertetett tervezési útmutatóknak megfelelően, különböző klinikai körülmények esetén. Redukálni kell a módosításokat az AH függőleges zenith síkjain belül, a túlkontúrozások elkerülése végett.
6. lépés: A CZ és TZ polírozása a következő lépés a magasan polírozott felületek és a zónák közötti lekerekített, éles szélek nélküli átmenetek biztosításának céljából.
7. lépés: A klinikai használat előtt az AH-t argonplazmás készülékben vagy ultrahangos fürdőben, alkoholos oldattal fertőtleníteni kell, majd alapos steril sóoldatos öblítés végzendő [12].

A tervezési és elkészítési folyamatokat a 2. ábra mutatja.

Részletes tervezési instrukciók különböző klinikai körülmények esetén

Szubzenith AH rész: Gyógyult területek

Mély zóna (DZ)

Az AH mély zóna részét az ideiglenes vagy a köztes felépítmény titán vállrésze, vagy a lágyrészszintű (STL, „soft tissulevel”) implantátum polírozott nyaka biztosítja. A DZ kialakításának célja, hogy biokompatibilis felületet és maximális laterális teret biztosítson a kötőszövet és a kresztális csont kedvező adaptációjához, valamint biztonságos távolságot a kresztális csont és a váll szélén jelenlévő mikrorés között [13-19]. Így három lehetőség van (3. ábra) a váll magasságát illetően:

1. lehetőség: A kresztálisan elhelyezkedő bone level implantátumok esetében a vállmagasságnak 1,5 mm-nek kell lennie. [16]
2. lehetőség: A szubkresztálisan behelyezett bone level implantátumok esetében a vállmagasság szükség szerint növekszik, hogy a széle 1,5 mm-rel szuprakresztálisan helyezkedjen el. Például, amennyiben az implantátum 0,5 mm-rel szubkresztálisan helyezkedik el, a vállmagasságnak 2 mm-nek kell lennie [15,16].
3. lehetőség: STL implantátumok esetén a DZ-t csak az implantátum polírozott nyaka (PC, „polished collar”) biztosítja, ha a PC magassága ≥ 1,5 mm. Ha a PC magassága <1,5 mm, a váll magasságát ennek megfelelően kell megválasztani, a pereme 1,5 mm-rel szuprakresztálisan helyezkedjeel. Például, amennyiben a PC 1 mm, akkor 0,5 mm-es vállmagasságot kell választani.

Ahhoz, hogy a CT-zóna számára maximális teret biztosítsunk laterálisan, a DZ emergenciaprofiljának egyenesnek vagy konkávnak kell lennie, ideális esetben ≤ 15 fokos emergenciaszöggel (EA, „emergence angle”) [17,18] (4. ábra). A legalább 45 fokos EA-vel rendelkező konvex profil kerülendő, mivel ez a remodelling révén korai kresztális csontvesztést idéz elő. [17] Fontos megérteni, hogy az implantátum tengelye és a fogpótlás tengelye, illetve a gerinc által bezárt szög közvetlen hatással van az EA-ra, és ezt a tényezőt figyelembe kell venni az implantátum tervezése során is.

Átmeneti zóna (TZ)

A DZ emergenciaszögével ellentétben a TZ emergenciaszöge különböző esetekben nagymértékben eltérő lehet az implantátum platformjának helyzetétől függően. Az EA-nak azonban mindig nulla és 90 fok között kell maradnia, amely nyerges érintkezés kialakítása nélkül biztosítja a higiénikus kontúrozást. A TZ buccolingualis irányú emergenciaprofilja a szövet feno­típusa alapján kerül meghatározásra, illetve attól függően, hogy szükség van-e buccális szöveteltolásra (5. ábra) [20-22].

A profillal kapcsolatban tehát három lehetőség van:

1. 1. lehetőség: A konvex profil olyan vastag lágyrész fenotípusú esetekben választandó, amely esetekben a lágyrészek buccális eltolása szükséges a gerinc elégtelen horizontális dimenziójának helyreállításához.
2. 2. lehetőség: Az egyenes profil olyan vastag lágyrész fenotípusú esetekben alkalmazandó, ahol nincs szükség a lágyrészek buccális áthelyezésére.
3. 3. lehetőség: A homorú profilt vékony szöveti fenotípusú esetekben és olyan esetekben alkalmazzuk, amelyek esetében egyidejűleg kemény- és/vagy lágyszöveti regenerációs beavatkozást végzünk [8, 21-24.].

A TZ proximális emergenciaprofilját elsősorban az AH test és a proximális csont- és gyökérfelszínek között rendelkezésre álló proximális tér alapján határozzuk meg; másodsorban a papilla koronális augmentációjának szükségessége alapján (6–7. ábra). A 1,5–2 mm-es nyitott proximális teret (kritikus proximális tér) mindig tiszteletben kell tartani az interdentális papillák megfelelő alátámasztásának és a szájhigiénés hozzáférhetőség biztosítása érdekében [19, 25, 26].

A profillal kapcsolatban két lehetőség van:

1. lehetőség: Tekintettel a kritikus proximális térre, egyenes (vagy szükség esetén homorú) proximális profilt kell alkalmazni minden olyan esetben, amikor nincs szükség a koronális papillák augmentálására (6. ábra).
2. lehetőség: Konvex proximális profilt kell alkalmazni, ha a koronális papilla augmentációjára van szükség (6. ábra). Ez a konvex kialakítás azonban csak akkor alkalmazható, ha (1) a konvex proximális profil tekintettel van a kritikus proximális térre, és (2) a fogpótlás emergenciaszöge (PEA „prosthesis emergence angle”) az Academy of Prosthodontics 2017 (Glossary of Prosthodontic Terms Committee of the Academy of Prosthodontics) szerint < 30 fok (7. ábra) [19,21]. Ha e két feltétel egyike sem teljesül, akkor egyenes vagy konkáv proximális profilt kell alkalmazni (7. ábra).

A különböző zónákban lévő gyógyult területek különböző klinikai helyzeteinek tervezési elvei az 1. táblázatban láthatók.

Cervikális zóna (CZ)

A CZ buccolingualis emergenciaprofil a lágyrész fenotípusa alapján kerül meghatározásra, így két lehetőség van:

1. lehetőség: Vastag fenotípus esetén a CZ profilnak konvexnek kell lennie, keskeny emergenciaszöggel (≤ 15 fok), hogy megfelelően alátámassza a marginális szövetet (5. ábra) [5,21,27].
2. lehetőség: Vékony fenotípusú, koronális szöveti adaptációt igénylő és/vagy egyidejűleg kemény vagy lágy szöveti regenerációs eljárásokban részesülő esetekben a CZ profilnak mélyen homorúnak kell lennie [21, 22, 24] (5. ábra). Proximálisan a CZ emergenciaprofil ugyanazokat az elveket követi, mint a TZ [21, 26] (6–7. ábra).

Szubzenith AH rész: Azonnali implantációs területek

Ezekben az esetekben a DZ ugyanazokat az irányelveket követi, mint a gyógyult területekre beültetett implantátumok. A TZ és a CZ mélyen homorú, hogy a regeneratív anyagok számára helyet biztosítson ahhoz, hogy kitöltsék és támogassák a lágy és kemény szöveti zónákat a kezdeti gyógyulás során (8. a ábra) [21, 28]. Interproximálisan mind a CZ, mind a TZ egyenes vagy homorúprofilt tart fenn, tekintettel a kritikus proximális térre (8. b ábra) [21, 26]. A 9–10. ábra a fenti irányok klinikai alkalmazását mutatja be két klinikai esetben. A friss extrakciós helyeken, különböző zónákban lévő AH-k tervezési elvei a 2. táblázatban láthatók.

Megbeszélés

Az AH különböző zónái rövid és hosszú távon jelentős biológiai és esztétikai hatásokkal bírhatnak. Derks és munkatársai [15], illetve Chen és munkatársai [16] kimutatták, hogy a fel­építmény szélétől a kresztális csontig terjedő mikrorés távolsága szignifikáns hatással lehet a kresztális csontra. Ezenfelül Souza és munkatársai [17], valamint Vela és Rodríguez [18] leírták, hogy az EA és a felépítmény vállának alakja hatással lehet a kresztális csontra és a szuprakresztális lágy szövetre. A fenti információkkal összhangban jelen publikáció az első, amely standardizált paramétereket ad a DZ összetételére, méreteire és alakjára vonatkozóan a kresztális csonthoz viszonyítva [13-19]. A CZ buccolingualis emergenciaprofilja (EP) tekintetében az alak kiválasztásának folyamatát leegyszerűsítettük két, keskeny emergenciaszöggel rendelkezőkialakítási lehetőségre: konvex profil a vastag fenotípushoz és konkáv profil a vékony fenotípusú esetekben és az azonnali implantációs területeken [21-24, 27].

A TZ buccolingualis emergenciaprofiljának tekintetében három lehetőség javasolt a lágyrész fenotípus és a horizontális lágyrészvolumen-növelés szükségessége alapján [5, 21, 24, 29]. Habár a javasolt irányok hatékonyan alkalmazhatók megfelelő 3D implantátumplatform-pozíció és megfelelő szuprakresztális lágy szöveti magasság esetén, [30] nem ideális esetekben a klinikusnak arra kell törekednie, hogy a végleges EP alakja ne vezessen túlkontúrozott (a függőleges zenith síkoknál tovább növekedő) kialakításokhoz ezekben a zónákban. Ezek ugyanis lágyrészrecessziót okozhatnak, vagy nyerges érintkezéshez, illetve nem megfelelően tisztítható kialakításokhoz vezethetnek, amelyek periimplantáris gyulladást okozhatnak. Serino és Ström3, valamint Monje és munkatársai4 megállapították, hogy a periimplantitisben érintett implantátumok 74%-a, illetve 77,2%-a olyan rossz protéziskialakítással állt összefüggésben, amely nem tette lehetővé a megfelelő plakk-kontrollt.

Könnyen elkerülhető nyerges érintkezés

A nyerges érintkezés könnyen elkerülhető, ha az implantátumplatform elég mélyen helyezkedik el, lehetővé téve e két zóna esetében a ≤ 90 fokos emergenciaszög létrehozását. Proximálisan mind a TZ, mind a CZ emergenciaprofilja lényegében egyenes, néha konkáv; a végleges választás a rendelkezésre álló proximális tér alapján dől el [26]. A koronális papilla augmentációt igénylő esetekben azonban a konvex proximális emergenciaprofil is alkalmazható, amennyiben a kritikus proximális tér továbbra is tartható, és a PEA < 30 fok. Katafuchi és munkatársai [25], illetve Yi és munkatársai [19] kimutatták, hogy a 30 foknál nagyobb PEA-val rendelkező protézisekkel helyreállított bone level implantátumoknál nagyobb a kockázata a proximális csontvesztés és a periimplantitis kialakulásának, amennyiben konvex proximális profillal rendelkeznek. A > 30 fokos PEA azonban már nem jelentett kockázati tényezőt, ha a proximális profil egyenes vagy konkáv volt [19].

Szükséges megérteni, hogy a javasolt irányok a kezdeti transzmukozális kontúrozásra vonatkoznak. A lágyrészek állapotát újra kell értékelni és ennek megfelelően figyelembe kell venni a végleges fogpótlás megfelelő zónáinak kialakításakor. Jelen cikk egyik fő limitációja, hogy nem klinikai vizsgálat, hanem inkább a jelenleg rendelkezésre álló tudományos adatokat és a szerzők személyes tapasztalatait tükröző irányvonalak. A javasolt klinikai irányok validálásához klinikai vizsgálatokra van szükség.

Következtetések

Jelen publikáció olyan klinikai útmutatásokat ad, amelyeket az implantátumtervezés, valamint az anatómiai gyógyulási csavar (vagy ideiglenes fogpótlás) tervezése, készítése és átadása során lehet alkalmazni, és amelyek célja, hogy kedvező transzmukozális szöveti kontúrt érjünk el a szólóimplantációs esetekben.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak dr. F. Vigouroux-nak a grafikák elkészítésében nyújtott értékes segítségéért. A bemutatott klinikai esetek végleges fogpótlásait N. Vlachopoulos, MDT készítette. A szerzők nyilatkozata szerint érdekellentét nem állt fent.

Forrás: The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2023/3, a cikket írta: Dr. Stavros Pelekanos (Görögország), dr. Ioannis Vergoullis (USA)